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子宫切除是常见的手术，近年来腹腔镜下手术在妇科发展迅速。而腹腔镜辅助下阴式全子宫切除（简称LAVH）具有损伤小、恢复快、住院时间短、术后无切口疼痛、并发症少、无腹壁瘢痕等优点，使许多患者免去了开腹手术1。
适应证：子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、子宫内膜不典型增生、子宫脱垂需要切除子宫等。
LAVH病例选择标准：妇科检查子宫大小12～18孕周，子宫体宽度<16孕周，子宫活动且无盆腔粘连，无附件疾患及恶性生殖道肿瘤。
方法：采用全身麻醉，膀胱截石位，常规打3个孔，脐孔下缘安放10mm套管针，下腹部左、右麦氏点放置5mm套管针。
术前准备
术前访视：由于该手术切除了一个女性特有的器官，患者担心术后会内分泌失调、影响夫妻生活，因此都会有不同程度的情绪紧张，焦虑恐惧等心理。术前1天巡回护士应向患者及家属详细讲解相关知识，介绍手术室的环境、手术过程、术中体位的配合，手术的可靠性，以及此术式与经腹全子宫切除手术相比的优点，简单介绍麻醉方式，耐心解释患者提出的疑虑，建立良好的护患关系。使患者解除心理障碍，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。此外还应了解患者的各项化验检 查结果，如：血常规，肝肾功能，凝血四项，全胸片，B超等。
一般器械准备：常规腹腔镜手术器械和阴式子宫切除器械。
仪器准备：腹腔镜高清晰度摄像监视系统、冷光源系统、CO2气腹系统、单双极电凝器、冲洗吸引装置。
腹腔镜器械准备：30°腹腔镜镜头，10mm Trocar 2个、5mm Trocar 2个、5mm转换器、气腹针、分离钳、双极电凝钳、单极电钩、剪刀、爪钳、吸引器。
术中配合
巡回护士配合：①手术开始前应将腹腔镜仪器推至手术间，置于床尾右侧，正确连接各种仪器电源，检查各系统的功能状态是否完好，腹腔压力设定为11～15mmHg，开启各种仪器使其处于备用状态。患者进入手术室后核对患者姓名、床号、住院号、手术名称等，并了解其心理状态，缓解患者的恐惧紧张情绪，使其积极配合手术。②安置体位：患者取膀胱截石位，为便于观察及保证输液顺利进行，选择患者上肢建立静脉通道。上肢外展时≤90°，用约束带固定在有软垫的托手板上，以免造成臂丛神经损伤。麻醉完成后患者取膀胱截石位，头低臀高（此体位有利于肠管滑向上腹部，使子宫附件视野清晰，便于手术操作）必要时臀下还可放入海绵垫，这样更有利于手术操作。支腿架不宜过高，膝关节弯曲度90°～100°，注意腘窝处放海绵垫，两腿不宜过度分开，一般≤60°，以免腓总神经受压，骶及髂关节周围的韧带和肌肉受损。放置电极板于肌肉丰富平坦的部位，如臀部、大腿等处，且与皮肤充分接触。患者的任何一处皮肤不能直接接触手术床及其他金属物品，以防烫伤甚至危及生命。③手术部位消毒完毕，无菌布单铺放好后，手术准备开始，开启腹腔镜仪器，CO2气腹机先用启动慢充键，等CO2气体缓慢进入一定量，且患者也无特殊反应，再启用快充键，手术中随时观察仪器的运行状况。④术毕，巡回护士依次关掉各电源，整理仪器，安置患者体位，避免快速放置下肢，应先缓慢放下一侧下肢，过一会再放下另一侧下肢，预防截石位体位改变时发生的严重循环系统并发症，及时盖好被子，注意保暖。
洗手护士配合：腹腔镜辅助下阴式子宫切除手术时，腹部和会阴分开进行，操作时器械应分别放置，做好隔离。①洗手护士上台后，整理器械台，检查器械是否完好齐全。协助医生铺无菌布单，在会阴部敷料外黏贴45×45贴膜，防止污染切口。医生放置举宫器，便于子宫移动，并将腔镜的各管道妥善固定在无菌布单上。②放置Trocar，建立人工气腹：协助医生在脐轮下做10mm切口，用2把布巾钳从脐两侧提起，递气腹针穿刺，连接气腹管，腹腔内充入CO2气体，拔出气腹针后，递10mm Trocar，穿刺成功后接气腹管，置入镜头依次观察附件、盆腔等。协助医生在又下腹麦氏点及左下腹相当于麦氏点处各放置5mm Trocar、10mm Trocar。③处理子宫周围韧带：递分离钳，暴露子宫及附件，血管结扎速切断两侧圆韧带，卵巢固有韧带及输卵管间质部，剪开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱，游离子宫至峡部水平，电凝两侧子宫血管。洗手护士要及时用湿纱布清除钳头上的炭化组织及血迹，以免影响电凝功能，确保器械应用的效果。暂停镜下操作，停止充气。④经阴道做子宫切除：洗手护士递角针7号丝线将小阴唇固定在无菌敷料单上，取出举宫器，消毒阴道穹隆、宫颈，阴道拉钩暴露宫颈，宫颈钳钳夹宫颈上下唇，黏膜下注射生理盐水100ml+肾上腺素0.3ml，分离阴道黏膜，用血管结扎速切断两侧宫颈韧带及主韧带。子宫各韧带及周围组织离断后自阴道取出子宫。清理阴道残端，查无出血后递2—0微乔可吸收线自阴道侧壁连续缝合阴道前后壁及前后腹膜，放置乳胶引流管，并接引流袋，以碘仿纱条填塞阴道。洗手护士递碘伏纱球消毒尿道口及外阴，给患者留置尿管，拆除外阴固定丝线。⑤再次腹腔充气，术者更换手术衣、手套，内镜下观察各创面、断端有无出血。清理后生理盐水冲洗盆腹腔，放余气，穿刺孔用4号丝线缝合，缝合后贴创可贴。
讨 论
LAVH手术将腹腔镜与阴式手术的优势集于一体，既避免了开腹手术腹部留瘢痕、术后恢复慢，又避免了阴式手术不便探查盆腹腔，分离粘连、处理附件等缺点4。但开展此手术不但需要有熟练的腔镜操作技术，而且要有阴式手术的基本技术，还要手术室护士熟练的配合技术。巡回护士和洗手护士要具备一定的解剖知识和熟练的配合技术，要熟悉手术的基本步骤，熟悉器械的性能及使用方法。用物准备到位，及时提供手术器械，避免因器械准备不足而延误手术时间。
子宫切除是常见的手术，近年来腹腔镜下手术在妇科发展迅速。而腹腔镜辅助下阴式全子宫切除（简称LAVH）具有损伤小、恢复快、住院时间短、术后无切口疼痛、并发症少、无腹壁瘢痕等优点，使许多患者免去了开腹手术1。
适应证：子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、子宫内膜不典型增生、子宫脱垂需要切除子宫等。
LAVH病例选择标准：妇科检查子宫大小12～18孕周，子宫体宽度<16孕周，子宫活动且无盆腔粘连，无附件疾患及恶性生殖道肿瘤。
方法：采用全身麻醉，膀胱截石位，常规打3个孔，脐孔下缘安放10mm套管针，下腹部左、右麦氏点放置5mm套管针。
术前准备
术前访视：由于该手术切除了一个女性特有的器官，患者担心术后会内分泌失调、影响夫妻生活，因此都会有不同程度的情绪紧张，焦虑恐惧等心理。术前1天巡回护士应向患者及家属详细讲解相关知识，介绍手术室的环境、手术过程、术中体位的配合，手术的可靠性，以及此术式与经腹全子宫切除手术相比的优点，简单介绍麻醉方式，耐心解释患者提出的疑虑，建立良好的护患关系。使患者解除心理障碍，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。此外还应了解患者的各项化验检 查结果，如：血常规，肝肾功能，凝血四项，全胸片，B超等。
一般器械准备：常规腹腔镜手术器械和阴式子宫切除器械。
仪器准备：腹腔镜高清晰度摄像监视系统、冷光源系统、CO2气腹系统、单双极电凝器、冲洗吸引装置。
腹腔镜器械准备：30°腹腔镜镜头，10mm Trocar 2个、5mm Trocar 2个、5mm转换器、气腹针、分离钳、双极电凝钳、单极电钩、剪刀、爪钳、吸引器。
术中配合
巡回护士配合：①手术开始前应将腹腔镜仪器推至手术间，置于床尾右侧，正确连接各种仪器电源，检查各系统的功能状态是否完好，腹腔压力设定为11～15mmHg，开启各种仪器使其处于备用状态。患者进入手术室后核对患者姓名、床号、住院号、手术名称等，并了解其心理状态，缓解患者的恐惧紧张情绪，使其积极配合手术。②安置体位：患者取膀胱截石位，为便于观察及保证输液顺利进行，选择患者上肢建立静脉通道。上肢外展时≤90°，用约束带固定在有软垫的托手板上，以免造成臂丛神经损伤。麻醉完成后患者取膀胱截石位，头低臀高（此体位有利于肠管滑向上腹部，使子宫附件视野清晰，便于手术操作）必要时臀下还可放入海绵垫，这样更有利于手术操作。支腿架不宜过高，膝关节弯曲度90°～100°，注意腘窝处放海绵垫，两腿不宜过度分开，一般≤60°，以免腓总神经受压，骶及髂关节周围的韧带和肌肉受损。放置电极板于肌肉丰富平坦的部位，如臀部、大腿等处，且与皮肤充分接触。患者的任何一处皮肤不能直接接触手术床及其他金属物品，以防烫伤甚至危及生命。③手术部位消毒完毕，无菌布单铺放好后，手术准备开始，开启腹腔镜仪器，CO2气腹机先用启动慢充键，等CO2气体缓慢进入一定量，且患者也无特殊反应，再启用快充键，手术中随时观察仪器的运行状况。④术毕，巡回护士依次关掉各电源，整理仪器，安置患者体位，避免快速放置下肢，应先缓慢放下一侧下肢，过一会再放下另一侧下肢，预防截石位体位改变时发生的严重循环系统并发症，及时盖好被子，注意保暖。
洗手护士配合：腹腔镜辅助下阴式子宫切除手术时，腹部和会阴分开进行，操作时器械应分别放置，做好隔离。①洗手护士上台后，整理器械台，检查器械是否完好齐全。协助医生铺无菌布单，在会阴部敷料外黏贴45×45贴膜，防止污染切口。医生放置举宫器，便于子宫移动，并将腔镜的各管道妥善固定在无菌布单上。②放置Trocar，建立人工气腹：协助医生在脐轮下做10mm切口，用2把布巾钳从脐两侧提起，递气腹针穿刺，连接气腹管，腹腔内充入CO2气体，拔出气腹针后，递10mm Trocar，穿刺成功后接气腹管，置入镜头依次观察附件、盆腔等。协助医生在又下腹麦氏点及左下腹相当于麦氏点处各放置5mm Trocar、10mm Trocar。③处理子宫周围韧带：递分离钳，暴露子宫及附件，血管结扎速切断两侧圆韧带，卵巢固有韧带及输卵管间质部，剪开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱，游离子宫至峡部水平，电凝两侧子宫血管。洗手护士要及时用湿纱布清除钳头上的炭化组织及血迹，以免影响电凝功能，确保器械应用的效果。暂停镜下操作，停止充气。④经阴道做子宫切除：洗手护士递角针7号丝线将小阴唇固定在无菌敷料单上，取出举宫器，消毒阴道穹隆、宫颈，阴道拉钩暴露宫颈，宫颈钳钳夹宫颈上下唇，黏膜下注射生理盐水100ml+肾上腺素0.3ml，分离阴道黏膜，用血管结扎速切断两侧宫颈韧带及主韧带。子宫各韧带及周围组织离断后自阴道取出子宫。清理阴道残端，查无出血后递2—0微乔可吸收线自阴道侧壁连续缝合阴道前后壁及前后腹膜，放置乳胶引流管，并接引流袋，以碘仿纱条填塞阴道。洗手护士递碘伏纱球消毒尿道口及外阴，给患者留置尿管，拆除外阴固定丝线。⑤再次腹腔充气，术者更换手术衣、手套，内镜下观察各创面、断端有无出血。清理后生理盐水冲洗盆腹腔，放余气，穿刺孔用4号丝线缝合，缝合后贴创可贴。
讨 论
LAVH手术将腹腔镜与阴式手术的优势集于一体，既避免了开腹手术腹部留瘢痕、术后恢复慢，又避免了阴式手术不便探查盆腹腔，分离粘连、处理附件等缺点4。但开展此手术不但需要有熟练的腔镜操作技术，而且要有阴式手术的基本技术，还要手术室护士熟练的配合技术。巡回护士和洗手护士要具备一定的解剖知识和熟练的配合技术，要熟悉手术的基本步骤，熟悉器械的性能及使用方法。用物准备到位，及时提供手术器械，避免因器械准备不足而延误手术时间。