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摘 要：暂予监外执行，是指对依照法律规定不适宜在监狱或者其他执行机关执行刑罚的罪犯，暂时采用不予关押的方式执行原判刑罚的变通方法。在现实执行过程中存在的问题也最多，特别是病残罪犯的保外就医，许多不能通过减刑、假释出来的罪犯，想方设法走保外就医这一渠道变相越狱，从而滋生出司法腐败现象。保外就医制度是当前司法理论界和实践界所共同关注的问题之一，其中，保外就医又以病残鉴定最为关键，它是决定提请的保外就医能否被批准的直接和实质性依据。故此，本文将从保外就医的罪犯病残鉴定中存在的问题着手，讨论有关保外就医制度的完善。
关键词：保外就医；司法鉴定；鉴定程序
保外就医是监外执行的一种主要方式，其目的是使罪犯的疾病得到及时治疗，充分体现了我国刑法惩罚与教育相结合的立法宗旨，体现了我国刑罚执行过程中人道主义原则，更是保障人权的具体表现。2013年1月1日新《刑事诉讼法》第二百五十四条规定，在交付执行前，暂予监外执行由交付执行的人民法院决定；对罪犯确有严重疾病，必须保外就医的，由省级人民政府指定的医院诊断并开具证明文件。由于法律的规定都过于简单，使得一些罪犯为逃避法律制裁无病诈病、轻病装重病甚或自伤自残以骗取保外就医。尔后，2013年7月19日浙江省高级人民法院为了规范罪犯暂予监外执行的程序出台了《浙江省罪犯暂予监外执行实施办法》，2014年11月24日转发了最高院、最高检等部门联合印发的《暂予监外执行规定》的通知。随后的两个文件，极大程度的规范了保外就医的程序，防止了县级司法腐败，避免对罪犯判而不罚，维护了法律的公正性和严肃性，但随即引发的问题极大困扰了基层司法工作人员，亟待解决。
一、主要问题分为以下几个方面
1.归口管理存在的问题
现行规定监外执行的鉴定工作由原来的公安机关转为中级人民法院司法鉴定处统一负责管理。且在鉴定的过程中，需要一位具有副主任医生以上职称的法医一起参与鉴定过程。但是地级市的中级法院以及当地市内的基层法院根本没有一位符合该项规定的法医师，导致该规定在2015年实行初期无法落实，中院鉴定处以法律规定没有高院的落实细则及自审单位里无主任以上资格的法医为由拒绝对下级基层法院的上报的病例材料进行委托鉴定。而基层法院亦不可能视新规定于无物，不予执行或者仍旧采取旧规定，由县级法院直接委托出去鉴定。导致一段时间内暂予监外执行案件无法处理。后虽然经过协商，中院同意接受委托，但是通过转回原级法院进行组织鉴定。
2.超期问题
新法规定在案件生效发出执行通知书之后的十日内做出是否暂予监外执行的决定。实践中这项规定在摸索阶段加上各单位材料文书的衔接需要时间，对被告人或罪犯的鉴定也需要一个合理的时间，根本不可能在10天内完成上述鉴定。该项规定只能倒逼法官在案件未审结即开始委托鉴定。但同时产生了一个法理冲突：未生效的判决不具有法律效力，即被告人不一定是罪犯，更不一定最后执行实刑，那何来保外就医的鉴定？另，如果法官在阅卷或开庭时发现被告人可能需要保外就医，即着手准备鉴定的事宜书面委托上级，上级也会以案件未生效为由退回，且组织被告人在配合医疗检查的过程中会给被告人一个心里暗示：法官未审先判而且结果是实刑。如果被告人不同意原级法院对其的实刑判决，其会选择上诉而不是配合原级法院进行鉴定。
3.鉴定费用问题
有些被告人家庭贫困，本身就无法支付医疗费用才去犯罪，还有一种被告人其认定自己身患疾病看守所拒绝收押，即使最后判了实刑，也不会关进去，抱着即使不鉴定法院也不能拿其怎样的心态，拒绝缴纳疾病鉴定费用。法律也无明文规定鉴定费用由谁支付，进而基层法院面临该项经费困难的问题。
4.鉴定机构文书混乱
比如基层法院向上级中级法院委托鉴定上，法院与医院的沟通鉴定问题上都存在分工不明确。本县有一个案例，给了医院材料两个多星期，还在研究文件如果操作，甚至其表示还未刻好相应的公章，有些还没研究透文件规定，不知道如何出具疾病鉴定书的格式等等。卫生医疗部门出具的鉴定文书不统一，有些法律依据还在套用老规定的格式，以上种种问题导致鉴定依据不合法，鉴定时间一拖再拖。
二、监外执行中保外就医鉴定制度对策
针对上述的种种问题，为切实加强罪犯病情鉴定工作，法院、检察院、公安、司法、卫生、财政等机关应当联合制定相应的管理办法或规定，为完善病情鉴定工作提供制度保障。 笔者思考是否可以从规则上进行重构，并提出以下对策：
1.放款期限，明确规范委托程序
进一步明确何时开始办理委托鉴定的相关手续，并在法律规定上放款保外就医的鉴定及作出监外执行决定的期限，或者规定法院在收到疾病鉴定书十日内做出暂予监外执行决定即可。
2.降低标准，接轨实践操作
降低主任以上法医师资格标准，法律的规定不能好高骛远追求一味的监督而忽视实践操作性，无法实施的法律就等于一纸空文或者说是恶法。只有减低标准，才有实践的可能性。中院的法医才有可能才敢出具审核意见，这样多一道关口，不是对暂予监外执行决定多一道保险。
3.完善罪犯医学鉴定经费保障
建立和完善经费保障制度。医学鉴定应依据以往病情和相关材料，作实质性的重新检查，不应存在“诊而不查”的情况，对于需要化验、做CT等医学诊断过程中的费用由保外就医罪犯承担则显不合理。所以，应列入政府财政预算，由财政部门专项划拨，担负罪犯医学鉴定的诊断费用。
4.加强与鉴定机构的沟通
统一医疗鉴定机构，实行保外就医罪犯病情鉴定工作集中鉴定。对保外就医人员的病情鉴定的指定医院应予以减少，集中指定医院开展专门鉴定，实行保外就医罪犯病情鉴定专门化。可按所作出批准或决定的人民法院、监狱管理机关、公安机关进行系统划分，予以分别指定医院。另外一个地区内，可以统一制定几家合作医院进行抽签摇号，实现鉴定机构和鉴定程序的专门统一。
关键词：保外就医；司法鉴定；鉴定程序
保外就医是监外执行的一种主要方式，其目的是使罪犯的疾病得到及时治疗，充分体现了我国刑法惩罚与教育相结合的立法宗旨，体现了我国刑罚执行过程中人道主义原则，更是保障人权的具体表现。2013年1月1日新《刑事诉讼法》第二百五十四条规定，在交付执行前，暂予监外执行由交付执行的人民法院决定；对罪犯确有严重疾病，必须保外就医的，由省级人民政府指定的医院诊断并开具证明文件。由于法律的规定都过于简单，使得一些罪犯为逃避法律制裁无病诈病、轻病装重病甚或自伤自残以骗取保外就医。尔后，2013年7月19日浙江省高级人民法院为了规范罪犯暂予监外执行的程序出台了《浙江省罪犯暂予监外执行实施办法》，2014年11月24日转发了最高院、最高检等部门联合印发的《暂予监外执行规定》的通知。随后的两个文件，极大程度的规范了保外就医的程序，防止了县级司法腐败，避免对罪犯判而不罚，维护了法律的公正性和严肃性，但随即引发的问题极大困扰了基层司法工作人员，亟待解决。
一、主要问题分为以下几个方面
1.归口管理存在的问题
现行规定监外执行的鉴定工作由原来的公安机关转为中级人民法院司法鉴定处统一负责管理。且在鉴定的过程中，需要一位具有副主任医生以上职称的法医一起参与鉴定过程。但是地级市的中级法院以及当地市内的基层法院根本没有一位符合该项规定的法医师，导致该规定在2015年实行初期无法落实，中院鉴定处以法律规定没有高院的落实细则及自审单位里无主任以上资格的法医为由拒绝对下级基层法院的上报的病例材料进行委托鉴定。而基层法院亦不可能视新规定于无物，不予执行或者仍旧采取旧规定，由县级法院直接委托出去鉴定。导致一段时间内暂予监外执行案件无法处理。后虽然经过协商，中院同意接受委托，但是通过转回原级法院进行组织鉴定。
2.超期问题
新法规定在案件生效发出执行通知书之后的十日内做出是否暂予监外执行的决定。实践中这项规定在摸索阶段加上各单位材料文书的衔接需要时间，对被告人或罪犯的鉴定也需要一个合理的时间，根本不可能在10天内完成上述鉴定。该项规定只能倒逼法官在案件未审结即开始委托鉴定。但同时产生了一个法理冲突：未生效的判决不具有法律效力，即被告人不一定是罪犯，更不一定最后执行实刑，那何来保外就医的鉴定？另，如果法官在阅卷或开庭时发现被告人可能需要保外就医，即着手准备鉴定的事宜书面委托上级，上级也会以案件未生效为由退回，且组织被告人在配合医疗检查的过程中会给被告人一个心里暗示：法官未审先判而且结果是实刑。如果被告人不同意原级法院对其的实刑判决，其会选择上诉而不是配合原级法院进行鉴定。
3.鉴定费用问题
有些被告人家庭贫困，本身就无法支付医疗费用才去犯罪，还有一种被告人其认定自己身患疾病看守所拒绝收押，即使最后判了实刑，也不会关进去，抱着即使不鉴定法院也不能拿其怎样的心态，拒绝缴纳疾病鉴定费用。法律也无明文规定鉴定费用由谁支付，进而基层法院面临该项经费困难的问题。
4.鉴定机构文书混乱
比如基层法院向上级中级法院委托鉴定上，法院与医院的沟通鉴定问题上都存在分工不明确。本县有一个案例，给了医院材料两个多星期，还在研究文件如果操作，甚至其表示还未刻好相应的公章，有些还没研究透文件规定，不知道如何出具疾病鉴定书的格式等等。卫生医疗部门出具的鉴定文书不统一，有些法律依据还在套用老规定的格式，以上种种问题导致鉴定依据不合法，鉴定时间一拖再拖。
二、监外执行中保外就医鉴定制度对策
针对上述的种种问题，为切实加强罪犯病情鉴定工作，法院、检察院、公安、司法、卫生、财政等机关应当联合制定相应的管理办法或规定，为完善病情鉴定工作提供制度保障。 笔者思考是否可以从规则上进行重构，并提出以下对策：
1.放款期限，明确规范委托程序
进一步明确何时开始办理委托鉴定的相关手续，并在法律规定上放款保外就医的鉴定及作出监外执行决定的期限，或者规定法院在收到疾病鉴定书十日内做出暂予监外执行决定即可。
2.降低标准，接轨实践操作
降低主任以上法医师资格标准，法律的规定不能好高骛远追求一味的监督而忽视实践操作性，无法实施的法律就等于一纸空文或者说是恶法。只有减低标准，才有实践的可能性。中院的法医才有可能才敢出具审核意见，这样多一道关口，不是对暂予监外执行决定多一道保险。
3.完善罪犯医学鉴定经费保障
建立和完善经费保障制度。医学鉴定应依据以往病情和相关材料，作实质性的重新检查，不应存在“诊而不查”的情况，对于需要化验、做CT等医学诊断过程中的费用由保外就医罪犯承担则显不合理。所以，应列入政府财政预算，由财政部门专项划拨，担负罪犯医学鉴定的诊断费用。
4.加强与鉴定机构的沟通
统一医疗鉴定机构，实行保外就医罪犯病情鉴定工作集中鉴定。对保外就医人员的病情鉴定的指定医院应予以减少，集中指定医院开展专门鉴定，实行保外就医罪犯病情鉴定专门化。可按所作出批准或决定的人民法院、监狱管理机关、公安机关进行系统划分，予以分别指定医院。另外一个地区内，可以统一制定几家合作医院进行抽签摇号，实现鉴定机构和鉴定程序的专门统一。