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[摘要] 目的 探讨分析异位妊娠的经阴腹联合超声图像特征及诊断技巧，进行总结，提高异位妊娠的超声诊断率，减少误诊漏诊发生。 方法 对154例以异位妊娠住院病例图像进行回顾性分析，并对照手术病理结果进行分析。 结果 手术证实95例（61.70%）；保守治疗50例（32.50%）；因肺结核转院1例（0.64%）；漏诊2例（1.30%）；误诊4例（2.59%）；未证实2例（1.27%）。95例中混合包块型81例（85.06%）；宫外孕囊型12例（12.63%）；单纯盆腔积液2例（2.31%）。结论 混合性包块型在异位妊娠图像中占较大比例，经阴道腹部联合超声方便、快捷、互补，对异位妊娠的诊断及鉴别诊断具有重要的直观诊断价值。
[关键词] 异位妊娠；阴腹联合超声；图像特征；诊断率
[中图分类号] R445.1???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）14-95-02
回顾性分析笔者所在医院2005年12月～2011年5月154例异位妊娠住院患者的超声图像特征及临床资料，现报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
154例均为异位妊娠住院治疗患者。均有超声波检查结果。年龄18～43岁，平均（30.2±5.8）岁。有停经史130例（84.4%），停经时间30～78 d，平均（46.4±0.2）d。无停经史仅有淋漓出血和腹痛24例（15.6%）；宫内节育器下移3例；宫内节育器位置正常7例；曾经发生过异位妊娠 2例。主要临床表现为阴道出血90例，小腹坠痛隐痛108例，无明显症状仅发现附件包块或孕囊17例。
1.2?仪器与方法
应用PHILIPS-3500、SIEMENS-X300、PHILIPS-IU22彩色多普勒超声仪，腹部探头频率3.5 MHz，适度充盈膀胱后常规腹部超声检查；阴道探头频率5～7 MHz。排尿后取膀胱截石位，常规阴道超声检查。超声检查分3步：先用阴道超声显示清晰的二维图像观察子宫大小、内膜及宫腔情况，观察双卵巢回声并重点观察附件区包块、积液等异常回声情况；再结合腹部超声进行更广范围扫查，包括髂窝、肝肾隐窝及脾肾夹角等；最后进行阴道超声重新确认检查。彩色多普勒观察附件区异常团块内有无血流及血流分布情况等。
2?结果
2.1?手术情况
154例中，手术证实95例（61.7%）；保守治疗50例（32.5%），4例保守治疗失败行手术治疗，46例治愈出院。漏诊2例（1.3%）为药流及人流后未见绒毛后复诊发现异位妊娠。误诊4例（2.59%），3例为卵巢黄体破裂误诊为异位妊娠，其中包括1例术后随访发现宫内孕囊。1例为保守治疗后证实为宫内早孕。因肺结核转院1例（0.64%），随诊丢失。因临床表现及超声提示不明确出院随诊丢失未证实2例（1.27%）。
2.2?手术病理
输卵管妊娠93例；壶腹部妊娠 83例；峡部妊娠 3例，其中2例为狭部妊娠破裂；狭部壶腹部交界处2例；伞端妊娠2例；间质部妊娠3例；卵巢妊娠1例；阔韧带妊娠1例。
2.3?异位妊娠图像表现及分型
输卵管妊娠破裂和输卵管妊娠伞端流产均可形成附件区混合型团块及盆腹腔积液。此组经手术证实的共81例（85.06%），超声表现边界清晰或不清晰，形态规则或不规则，内可见液性暗区及偏低回声或偏高回声团块，急腹症型可见团块内部液性暗区，并且实性部分回声较松散，边界多欠清晰，团块图像质感较软。陈旧型可见团块一般边界清晰，内部回声实性部分回声增高。团块图像质感较硬。患侧卵巢可显示或显示不清。彩色多普勒显示混合型团块内部及边缘可探及零星血流信号。此组手术证实的孕囊型12例（13.64%），孕囊型表现为一侧附件区可见孕囊回声，内可见卵黄囊回声、胎芽及有或无胎心搏动，周边可探及点状条状血流信号，此型诊断异位妊娠确诊无疑。输卵管间质部妊娠表现为一侧宫角向外突出一包块，并与宫腔内膜不延续，或包块近一侧宫角，内为低回声孕囊样结构，部分可见卵黄囊、胎芽及胎心搏动。探头反复轻触推腹壁，包块与子宫关系密切运动一致。需和浆膜下子宫肌瘤和双子宫鉴别。单纯盆腔积液2例（2.31%），表现为宫内宫外均未探及孕囊及包块回声，血及尿HCG（+），仅探及盆腔积液，均经保守治疗出院。见图1～4。
图1 异位妊娠孕囊周边血流
图2??输卵管间质部妊娠
图3??异位妊娠单纯盆腔积液
图4??异位妊娠附件区混和包块
3?讨论
异位妊娠又称宫外孕，是妇产科急腹症中的常见病症，一般发生于生育年龄，最多见于30～40岁，其次为20～30岁，其发生率占妊娠的0.5%～1.0%，近年来有增加趋势，异位妊娠中95%为输卵管妊娠，其余发生在卵巢、腹腔、阔韧带及子宫颈等，约占5%[1]。本组输卵管妊娠93例占97.9%。
彩超在诊断异位妊娠中无创、快速、直观、可重复性强，TAS在确定盆腔积液范围及位置鉴别诊断上具有优势，TVS检查探头频率较高，且紧贴阴道穹窿和宫颈，使盆腔器官处于声束近区，故盆腔器官的声像图更为清晰[2]。腹部超声联合阴道超声弥补了二者不足，在诊断异位妊娠方面取长补短。准确性更高。本组患者12例孕囊型直接诊断为异位妊娠，81例混合包块型图像缺乏特异性，需结合临床症状、体征及血尿HCG等检查结果等进行综合诊断。超声诊断宫外孕的指征包括妊娠囊、附件区包块、宫内假妊娠囊及盆腔积液等，其中在宫腔外检出有胚芽或胎心搏动的妊娠囊被认为是诊断宫外孕的特征性指征，而附件区包块则是宫外孕的直接表现，有较高的诊断价值。而盆腔积液及假妊娠囊则是宫外孕的间接表现，诊断价值有限[3]。
输卵管妊娠主要应与黄体破裂、卵巢妊娠黄体等鉴别。本组误诊3例黄体破裂。黄体破裂一侧附件区可见低回声区或混合型团块一般可见关系密切的同侧卵巢，并可抽出血液。但黄体破裂HCG检测阴性[4]。因此当附件区探及混合型团块时，一定注意仔细询问病史、停经史结合HCG检查做出合理诊断。宫外孕妊娠囊型与妊娠黄体鉴别，宫外孕妊娠囊型内卵黄囊、胎芽不明显时应注意鉴别。注意囊样回声与卵巢的密切性及活动后的一致性，用探头反复轻推腹壁，根据囊样回声与卵巢是否同步运动即一致性用以辨别其与卵巢的关系。并且两者的二维声像图及血流两方面均可鉴别。孕囊周边呈“双环征”回声较子宫壁高，黄体周边回声较子宫壁偏低并且有的内边缘可见波浪状内缘[5]。妊娠黄体血流多呈环状及半环状血流信号，但也要注意二者所述征象的交叉性，应综合考虑进行鉴别。另外两例漏诊病例均因宫内早孕而行药流及人流后证实为宫外孕。因此鉴别确定真假孕囊非常重要。宫内真假孕囊的鉴别，真孕囊为双环结构壁厚回声高并且在宫腔中的位置一般为偏心存在，内有卵黄囊回声[6]。假孕囊为单环结构壁薄回声较低且一般随宫腔中央分布，更具柔顺性。注意随诊重要性，在早期诊断异位妊娠时，应先排除随诊后宫内未见孕囊才能考虑宫外孕的可能。本组误诊两例后均证实为宫内早孕。随诊时间以3～5 d为宜，一般不要超过7 d。
综上所述，经阴道腹部联合超声方便、快捷、互补，对宫外孕的诊断及鉴别诊断具有重要的直观诊断价值。
[参考文献]
[1] 周永昌，郭万学.超声医学[M].第4版.北京：科学技术文献出版社，2002：1394-1395.
[2] 常才.经阴道超声诊断学[M].北京：科学技术出版社，1999：37-50.
[3] 姜玉新.经腹与经阴道超声对输卵管妊娠诊断价值的比较研究[J].中国医学影像技术，2002，18（4）：360-362.
[4] 罗伍山，黄怡丰，熊荣珠，等.超声监测在异位妊娠保守治疗中的临床应用[J].中外医学研究，2012，10（5）：115.
[5] 郑昱.经腹及阴道超声诊断异位妊娠20例临床分析[J].中外医学研究，2012，10（4）：59.
[6] 朱开军.经腹部联合经阴道超声诊断异位妊娠的分析[J].中国医学创新，2012，9（4）：90.
（收稿日期：2012-04-16）
[关键词] 异位妊娠；阴腹联合超声；图像特征；诊断率
[中图分类号] R445.1???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）14-95-02
回顾性分析笔者所在医院2005年12月～2011年5月154例异位妊娠住院患者的超声图像特征及临床资料，现报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
154例均为异位妊娠住院治疗患者。均有超声波检查结果。年龄18～43岁，平均（30.2±5.8）岁。有停经史130例（84.4%），停经时间30～78 d，平均（46.4±0.2）d。无停经史仅有淋漓出血和腹痛24例（15.6%）；宫内节育器下移3例；宫内节育器位置正常7例；曾经发生过异位妊娠 2例。主要临床表现为阴道出血90例，小腹坠痛隐痛108例，无明显症状仅发现附件包块或孕囊17例。
1.2?仪器与方法
应用PHILIPS-3500、SIEMENS-X300、PHILIPS-IU22彩色多普勒超声仪，腹部探头频率3.5 MHz，适度充盈膀胱后常规腹部超声检查；阴道探头频率5～7 MHz。排尿后取膀胱截石位，常规阴道超声检查。超声检查分3步：先用阴道超声显示清晰的二维图像观察子宫大小、内膜及宫腔情况，观察双卵巢回声并重点观察附件区包块、积液等异常回声情况；再结合腹部超声进行更广范围扫查，包括髂窝、肝肾隐窝及脾肾夹角等；最后进行阴道超声重新确认检查。彩色多普勒观察附件区异常团块内有无血流及血流分布情况等。
2?结果
2.1?手术情况
154例中，手术证实95例（61.7%）；保守治疗50例（32.5%），4例保守治疗失败行手术治疗，46例治愈出院。漏诊2例（1.3%）为药流及人流后未见绒毛后复诊发现异位妊娠。误诊4例（2.59%），3例为卵巢黄体破裂误诊为异位妊娠，其中包括1例术后随访发现宫内孕囊。1例为保守治疗后证实为宫内早孕。因肺结核转院1例（0.64%），随诊丢失。因临床表现及超声提示不明确出院随诊丢失未证实2例（1.27%）。
2.2?手术病理
输卵管妊娠93例；壶腹部妊娠 83例；峡部妊娠 3例，其中2例为狭部妊娠破裂；狭部壶腹部交界处2例；伞端妊娠2例；间质部妊娠3例；卵巢妊娠1例；阔韧带妊娠1例。
2.3?异位妊娠图像表现及分型
输卵管妊娠破裂和输卵管妊娠伞端流产均可形成附件区混合型团块及盆腹腔积液。此组经手术证实的共81例（85.06%），超声表现边界清晰或不清晰，形态规则或不规则，内可见液性暗区及偏低回声或偏高回声团块，急腹症型可见团块内部液性暗区，并且实性部分回声较松散，边界多欠清晰，团块图像质感较软。陈旧型可见团块一般边界清晰，内部回声实性部分回声增高。团块图像质感较硬。患侧卵巢可显示或显示不清。彩色多普勒显示混合型团块内部及边缘可探及零星血流信号。此组手术证实的孕囊型12例（13.64%），孕囊型表现为一侧附件区可见孕囊回声，内可见卵黄囊回声、胎芽及有或无胎心搏动，周边可探及点状条状血流信号，此型诊断异位妊娠确诊无疑。输卵管间质部妊娠表现为一侧宫角向外突出一包块，并与宫腔内膜不延续，或包块近一侧宫角，内为低回声孕囊样结构，部分可见卵黄囊、胎芽及胎心搏动。探头反复轻触推腹壁，包块与子宫关系密切运动一致。需和浆膜下子宫肌瘤和双子宫鉴别。单纯盆腔积液2例（2.31%），表现为宫内宫外均未探及孕囊及包块回声，血及尿HCG（+），仅探及盆腔积液，均经保守治疗出院。见图1～4。
图1 异位妊娠孕囊周边血流
图2??输卵管间质部妊娠
图3??异位妊娠单纯盆腔积液
图4??异位妊娠附件区混和包块
3?讨论
异位妊娠又称宫外孕，是妇产科急腹症中的常见病症，一般发生于生育年龄，最多见于30～40岁，其次为20～30岁，其发生率占妊娠的0.5%～1.0%，近年来有增加趋势，异位妊娠中95%为输卵管妊娠，其余发生在卵巢、腹腔、阔韧带及子宫颈等，约占5%[1]。本组输卵管妊娠93例占97.9%。
彩超在诊断异位妊娠中无创、快速、直观、可重复性强，TAS在确定盆腔积液范围及位置鉴别诊断上具有优势，TVS检查探头频率较高，且紧贴阴道穹窿和宫颈，使盆腔器官处于声束近区，故盆腔器官的声像图更为清晰[2]。腹部超声联合阴道超声弥补了二者不足，在诊断异位妊娠方面取长补短。准确性更高。本组患者12例孕囊型直接诊断为异位妊娠，81例混合包块型图像缺乏特异性，需结合临床症状、体征及血尿HCG等检查结果等进行综合诊断。超声诊断宫外孕的指征包括妊娠囊、附件区包块、宫内假妊娠囊及盆腔积液等，其中在宫腔外检出有胚芽或胎心搏动的妊娠囊被认为是诊断宫外孕的特征性指征，而附件区包块则是宫外孕的直接表现，有较高的诊断价值。而盆腔积液及假妊娠囊则是宫外孕的间接表现，诊断价值有限[3]。
输卵管妊娠主要应与黄体破裂、卵巢妊娠黄体等鉴别。本组误诊3例黄体破裂。黄体破裂一侧附件区可见低回声区或混合型团块一般可见关系密切的同侧卵巢，并可抽出血液。但黄体破裂HCG检测阴性[4]。因此当附件区探及混合型团块时，一定注意仔细询问病史、停经史结合HCG检查做出合理诊断。宫外孕妊娠囊型与妊娠黄体鉴别，宫外孕妊娠囊型内卵黄囊、胎芽不明显时应注意鉴别。注意囊样回声与卵巢的密切性及活动后的一致性，用探头反复轻推腹壁，根据囊样回声与卵巢是否同步运动即一致性用以辨别其与卵巢的关系。并且两者的二维声像图及血流两方面均可鉴别。孕囊周边呈“双环征”回声较子宫壁高，黄体周边回声较子宫壁偏低并且有的内边缘可见波浪状内缘[5]。妊娠黄体血流多呈环状及半环状血流信号，但也要注意二者所述征象的交叉性，应综合考虑进行鉴别。另外两例漏诊病例均因宫内早孕而行药流及人流后证实为宫外孕。因此鉴别确定真假孕囊非常重要。宫内真假孕囊的鉴别，真孕囊为双环结构壁厚回声高并且在宫腔中的位置一般为偏心存在，内有卵黄囊回声[6]。假孕囊为单环结构壁薄回声较低且一般随宫腔中央分布，更具柔顺性。注意随诊重要性，在早期诊断异位妊娠时，应先排除随诊后宫内未见孕囊才能考虑宫外孕的可能。本组误诊两例后均证实为宫内早孕。随诊时间以3～5 d为宜，一般不要超过7 d。
综上所述，经阴道腹部联合超声方便、快捷、互补，对宫外孕的诊断及鉴别诊断具有重要的直观诊断价值。
[参考文献]
[1] 周永昌，郭万学.超声医学[M].第4版.北京：科学技术文献出版社，2002：1394-1395.
[2] 常才.经阴道超声诊断学[M].北京：科学技术出版社，1999：37-50.
[3] 姜玉新.经腹与经阴道超声对输卵管妊娠诊断价值的比较研究[J].中国医学影像技术，2002，18（4）：360-362.
[4] 罗伍山，黄怡丰，熊荣珠，等.超声监测在异位妊娠保守治疗中的临床应用[J].中外医学研究，2012，10（5）：115.
[5] 郑昱.经腹及阴道超声诊断异位妊娠20例临床分析[J].中外医学研究，2012，10（4）：59.
[6] 朱开军.经腹部联合经阴道超声诊断异位妊娠的分析[J].中国医学创新，2012，9（4）：90.
（收稿日期：2012-04-16）