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摘要：目的 分析低分子肝素预防处理对髋关节置换术（THR）中骨水泥填充后凝血指标改变的影响。方法 将40例THR患者作为本次研究对象，均来源于我院2020年5月—2021年6月期间，按随机数字表法将其归纳为实验组、对照组，各20例，实验组术后6h予以低分子肝素钙治疗，对照组未实施低分子肝素钙，其余治疗相同，分析2组骨水泥填充后凝血指标改变。结果 治疗后TT组间比较无统计学意义（P>0.05），而实验组PT、APTT、D-D指标明显低于对照组，且FIB明显高于对照组，（P<0.05）。结论 骨水泥填充后实施低分子肝素钙预防处理，能够有效降低凝血指标波动，规避血管内凝血发生风险，对早期深静脉血栓形成有着积极预防效果。
关键词： 低分子肝素钙;髋关节置换术;骨水泥填充;凝血指标
【中图分类号】R816.8 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）05-013-01
髋关节置换术（THR）技术早在20世纪40年代已在临床得到应用，经过70年间不当完善及发展，现在已成为一种十分成熟的关节外科技术[1]。相关研究发现，股骨颈骨折属于临床较为严重的骨折类型，其可直接危及患者生命安全，而THR应用于该疾病治疗中可获得显著价值，已被临床归纳为对患者生活质量干扰较低的手术方案[2]。骨水泥属于固定股骨假体柄较为重要的粘合材料，于THR中扮演着重要角色。而深静脉血栓（DVT）作为THR的术后严重并发症之一，其可诱发不同程度的肺栓塞（PE），具有极大危害。若未予以对症干预，THR术后DVT发生率可达到40%—60%，致命性PE发生率约0.5%—2.0%[3]。而早期预防是规避DVT发生的关键步骤，现阶段临床以药物、机械为常用预防措施，其中药物预防包括丹参、低分子肝素、奥扎格雷等，均可有效降低DVT发生率。但临床研究发现，虽低分子肝素能够规避VDT发生风险，但常规应用低分子肝素0.4—0.6ml，尚未依据凝血功能变化而调整用量，使DVT仍伴有6.67%发生率。鉴于此，本文选取THR患者术后预防性实施低分子肝素，探究预防DVT的最佳使用方案，详细如下：
1资料与方法
1.1一般资料
将40例THR患者作为本次研究对象，均来源于我院2020年5月—2021年6月期间，按随机数字表法将其归纳为实验组、对照组，各20例，男女比例分别为10：10、11：9;年龄分别为61—96岁，62—95岁，均值分别为（79.51±2.62）岁、（79.7±2.33）岁，实验组合并糖尿病6例、高血压10例，慢性支气管炎肺功能不全2例、脑梗死后遗症2例;对照组合并糖尿病5例、高血压9例，慢性支气管炎肺功能不全3例、脑梗死后遗症3例。两组基础信息无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
纳入标准：（1）所选均为同一组手术医师完成病例;（2）手术时间2—3h内，体位为侧卧位或仰卧位，静脉全麻或椎管内麻醉;（3）常规THR操作术式完成，术后常规指导患者肌肉收缩练习;（4）超声检查为中级技术职称以上的临床超声医师;（5）术后均常规实施足底静脉泵;（6）所有病例均有术后1个月内随访记录。排除标准：（1）术后已证实伴有DVT者;（2）合并无法纠正的内分泌、心血管、血液等内科疾病者;（3）临床相关化验检查、复诊等病历资料不完整者;（4）既往伴有关节置换术;（5）长期实施低分子肝素等抗凝药物者。
1.2方法
患者入院后需完善相关临床化验检查，择期实施THR，术后尽可能早期活动，应用小腿足底静脉泵。实验组术后6h开始予以低分子肝素钙0.6ml皮下注射，1d/次，一日三次。对照组未实施低分子肝素钙治疗，于术前12h皮下注射0.2ml生理盐水。每天需监测凝血四项，依据国际标准化指数（INR）调整低分子肝素钙用量，维持INR2.0—2.5。所有患者均于术后第2、7、14d实施双下肢血管彩超，术后1周常规复查彩超多普勒，若临床怀疑则再次复杂彩色多普勒，若多次报告阴性，但临床仍高度怀疑，则实施下肢静脉造影检查确诊。若疑诊DVT患者，需邀请血管外科协会诊，依据物理检查和病史，进一步确定病情。
1.3观察指标
观察2组治疗前、治疗后24h凝血功能指标，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）、血浆D-二聚体（D-D）水平。
1.4统计学处理
采用SPSS21.0统计分析软件，符合正态分布的计量资料以（）表示，两组间比较采用t检验;计数资料以率表示，两组间比较采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗前组间凝血功能各指标差异均不显著，且治疗后TT组间比较无统计学意义（P>0.05），治疗后实验组PT、APTT、D-D指标明显低于对照组，且FIB明显高于对照组，（P<0.05），见表1，
3讨论
现阶段，患者对凝血机制常用指标具有APTT测定、TT测定、FIB测定、D-D以及PT测定。其中APTT主要针对与内源性凝血通路相关凝血因子，如Ⅸ因子、Ⅷ因子。而凝血酶时间主要针对与内源性凝血通路相关凝血因子，且涉及凝血因子，如Ⅶ因子、V因子。
骨水泥通常于术前放置冰箱内冷藏，在手术中临时配置，于硬化期间诸多单体受到聚合，释放单体被局部组织和血管吸收后，诱发组织凝血酶释放，造成血小板和纤维蛋白聚集，进而诱发不同程度的并发症。相关研究发现，在骨水泥型关节置换术中，血小板总数尚未增加，但释放转化因子和B血栓球蛋白逐渐在增加，可造成血小板活性上升，凝血机制受到一定变化[4]。动物和人体试验证实，骨水泥单体不仅对血管内皮细胞存在直接损伤，且静脉注射骨水泥单体，加之骨水泥填入和假体插入骨髓前期间，均可诱发心动脉压上升，导致周围动脉压降低，肺动脉氧分压减少，进而干扰心肺功能，最终形成血栓[5]。作为常用的抗凝血药物低分子肝素，其已在临床得到广泛应用，主要由普通肝素解聚而成，具有显著抗凝、抗血栓作用，且伴有较高的抗凝因子Xa（97IU/mL）活性和较低的抗凝因子Ⅱa或抗凝血酶活性（30IU/ml），该类活性比为3.2，而针对不同适应症，在实施预防剂量时，通常尚未改变APTT，凝血指标均处于正常范围内，且具有显著的抗凝作用，同時具有低出血率等优势。在临床实施期间，具有安全性能佳、方便等优势。本次研究通过注入骨水泥后，分析不同时间段测定凝血机制和D一二聚体水平，探究注入骨水泥后凝血机制的规律、变化特点、预防方案，为临床规避髋关节置换时的并发症，奠定一定理论基础。而研究结果显示，低分子肝素实施干预，能够有效规避凝血指标的波动，降低并发症发生风险，提高临床关节置换成功率。
综上所述，骨水泥填充后实施低分子肝素钙预防处理，能够有效降低凝血指标波动，规避血管内凝血发生风险，对早期深静脉血栓形成有着积极预防效果。
参考文献：
[1]叶志扬，简国坚，王俊，等. 髋关节置换术中应用骨水泥对患者凝血功能变化与术后关节功能的影响[J]. 河北医药，2018，40（19）：2922-2925.
[2]王明晶，蒋振刚，郭新军. 近端涂层非骨水泥股骨柄在Dorr C型股骨骨质中应用的中期疗效[J]. 新乡医学院学报，2017，34（8）：758-761.
[3]刘欢，冯建刚，吴宏增. 髋关节置换术与经皮骨水泥填充术治疗股骨近端转移瘤效果的比较研究[J]. 中国医药导报，2016，10（36）：74-76，79.
[4]甄平，李旭升，田琦，等. 圆锥形生物翻修柄髋关节置换治疗90岁以上高龄患者Dorr C型股骨髓腔的髋部骨折[J]. 中国矫形外科杂志，2016，24（18）：1633-1638.
[5]高礼层，陆军帅，朱玮，等. 利伐沙班与低分子肝素对髋关节置换患者凝血功能的影响[J]. 检验医学与临床，2021，18（3）：340-342，347.
[6]刘国强，高胜男，郭素景，等. 吲哚布芬和低分子肝素预防髋关节置换术后深静脉血栓的成本-效果分析[J]. 中国药师，2020，23（7）：1379-1382.
关键词： 低分子肝素钙;髋关节置换术;骨水泥填充;凝血指标
【中图分类号】R816.8 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）05-013-01
髋关节置换术（THR）技术早在20世纪40年代已在临床得到应用，经过70年间不当完善及发展，现在已成为一种十分成熟的关节外科技术[1]。相关研究发现，股骨颈骨折属于临床较为严重的骨折类型，其可直接危及患者生命安全，而THR应用于该疾病治疗中可获得显著价值，已被临床归纳为对患者生活质量干扰较低的手术方案[2]。骨水泥属于固定股骨假体柄较为重要的粘合材料，于THR中扮演着重要角色。而深静脉血栓（DVT）作为THR的术后严重并发症之一，其可诱发不同程度的肺栓塞（PE），具有极大危害。若未予以对症干预，THR术后DVT发生率可达到40%—60%，致命性PE发生率约0.5%—2.0%[3]。而早期预防是规避DVT发生的关键步骤，现阶段临床以药物、机械为常用预防措施，其中药物预防包括丹参、低分子肝素、奥扎格雷等，均可有效降低DVT发生率。但临床研究发现，虽低分子肝素能够规避VDT发生风险，但常规应用低分子肝素0.4—0.6ml，尚未依据凝血功能变化而调整用量，使DVT仍伴有6.67%发生率。鉴于此，本文选取THR患者术后预防性实施低分子肝素，探究预防DVT的最佳使用方案，详细如下：
1资料与方法
1.1一般资料
将40例THR患者作为本次研究对象，均来源于我院2020年5月—2021年6月期间，按随机数字表法将其归纳为实验组、对照组，各20例，男女比例分别为10：10、11：9;年龄分别为61—96岁，62—95岁，均值分别为（79.51±2.62）岁、（79.7±2.33）岁，实验组合并糖尿病6例、高血压10例，慢性支气管炎肺功能不全2例、脑梗死后遗症2例;对照组合并糖尿病5例、高血压9例，慢性支气管炎肺功能不全3例、脑梗死后遗症3例。两组基础信息无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
纳入标准：（1）所选均为同一组手术医师完成病例;（2）手术时间2—3h内，体位为侧卧位或仰卧位，静脉全麻或椎管内麻醉;（3）常规THR操作术式完成，术后常规指导患者肌肉收缩练习;（4）超声检查为中级技术职称以上的临床超声医师;（5）术后均常规实施足底静脉泵;（6）所有病例均有术后1个月内随访记录。排除标准：（1）术后已证实伴有DVT者;（2）合并无法纠正的内分泌、心血管、血液等内科疾病者;（3）临床相关化验检查、复诊等病历资料不完整者;（4）既往伴有关节置换术;（5）长期实施低分子肝素等抗凝药物者。
1.2方法
患者入院后需完善相关临床化验检查，择期实施THR，术后尽可能早期活动，应用小腿足底静脉泵。实验组术后6h开始予以低分子肝素钙0.6ml皮下注射，1d/次，一日三次。对照组未实施低分子肝素钙治疗，于术前12h皮下注射0.2ml生理盐水。每天需监测凝血四项，依据国际标准化指数（INR）调整低分子肝素钙用量，维持INR2.0—2.5。所有患者均于术后第2、7、14d实施双下肢血管彩超，术后1周常规复查彩超多普勒，若临床怀疑则再次复杂彩色多普勒，若多次报告阴性，但临床仍高度怀疑，则实施下肢静脉造影检查确诊。若疑诊DVT患者，需邀请血管外科协会诊，依据物理检查和病史，进一步确定病情。
1.3观察指标
观察2组治疗前、治疗后24h凝血功能指标，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）、血浆D-二聚体（D-D）水平。
1.4统计学处理
采用SPSS21.0统计分析软件，符合正态分布的计量资料以（）表示，两组间比较采用t检验;计数资料以率表示，两组间比较采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗前组间凝血功能各指标差异均不显著，且治疗后TT组间比较无统计学意义（P>0.05），治疗后实验组PT、APTT、D-D指标明显低于对照组，且FIB明显高于对照组，（P<0.05），见表1，
3讨论
现阶段，患者对凝血机制常用指标具有APTT测定、TT测定、FIB测定、D-D以及PT测定。其中APTT主要针对与内源性凝血通路相关凝血因子，如Ⅸ因子、Ⅷ因子。而凝血酶时间主要针对与内源性凝血通路相关凝血因子，且涉及凝血因子，如Ⅶ因子、V因子。
骨水泥通常于术前放置冰箱内冷藏，在手术中临时配置，于硬化期间诸多单体受到聚合，释放单体被局部组织和血管吸收后，诱发组织凝血酶释放，造成血小板和纤维蛋白聚集，进而诱发不同程度的并发症。相关研究发现，在骨水泥型关节置换术中，血小板总数尚未增加，但释放转化因子和B血栓球蛋白逐渐在增加，可造成血小板活性上升，凝血机制受到一定变化[4]。动物和人体试验证实，骨水泥单体不仅对血管内皮细胞存在直接损伤，且静脉注射骨水泥单体，加之骨水泥填入和假体插入骨髓前期间，均可诱发心动脉压上升，导致周围动脉压降低，肺动脉氧分压减少，进而干扰心肺功能，最终形成血栓[5]。作为常用的抗凝血药物低分子肝素，其已在临床得到广泛应用，主要由普通肝素解聚而成，具有显著抗凝、抗血栓作用，且伴有较高的抗凝因子Xa（97IU/mL）活性和较低的抗凝因子Ⅱa或抗凝血酶活性（30IU/ml），该类活性比为3.2，而针对不同适应症，在实施预防剂量时，通常尚未改变APTT，凝血指标均处于正常范围内，且具有显著的抗凝作用，同時具有低出血率等优势。在临床实施期间，具有安全性能佳、方便等优势。本次研究通过注入骨水泥后，分析不同时间段测定凝血机制和D一二聚体水平，探究注入骨水泥后凝血机制的规律、变化特点、预防方案，为临床规避髋关节置换时的并发症，奠定一定理论基础。而研究结果显示，低分子肝素实施干预，能够有效规避凝血指标的波动，降低并发症发生风险，提高临床关节置换成功率。
综上所述，骨水泥填充后实施低分子肝素钙预防处理，能够有效降低凝血指标波动，规避血管内凝血发生风险，对早期深静脉血栓形成有着积极预防效果。
参考文献：
[1]叶志扬，简国坚，王俊，等. 髋关节置换术中应用骨水泥对患者凝血功能变化与术后关节功能的影响[J]. 河北医药，2018，40（19）：2922-2925.
[2]王明晶，蒋振刚，郭新军. 近端涂层非骨水泥股骨柄在Dorr C型股骨骨质中应用的中期疗效[J]. 新乡医学院学报，2017，34（8）：758-761.
[3]刘欢，冯建刚，吴宏增. 髋关节置换术与经皮骨水泥填充术治疗股骨近端转移瘤效果的比较研究[J]. 中国医药导报，2016，10（36）：74-76，79.
[4]甄平，李旭升，田琦，等. 圆锥形生物翻修柄髋关节置换治疗90岁以上高龄患者Dorr C型股骨髓腔的髋部骨折[J]. 中国矫形外科杂志，2016，24（18）：1633-1638.
[5]高礼层，陆军帅，朱玮，等. 利伐沙班与低分子肝素对髋关节置换患者凝血功能的影响[J]. 检验医学与临床，2021，18（3）：340-342，347.
[6]刘国强，高胜男，郭素景，等. 吲哚布芬和低分子肝素预防髋关节置换术后深静脉血栓的成本-效果分析[J]. 中国药师，2020，23（7）：1379-1382.