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摘 要 产科纠纷是常发的医疗纠纷，产科医生的注意义务也较之其他专科要求更高。本文结合一起产科医疗纠纷分析损害后果的发生与产科医生未尽注意义务之间的因果关系，提出产科医生一般注意义务的具体内容和在羊水栓塞并发症中的特殊注意义务内容，旨在加强产科医生防范医疗风险的法律意识。
关键词 产科 注意义务 羊水栓塞 医疗风险
基金项目：昆明医科大学2012 年校级教研教改课题《医疗损害案例教学中临床医学、法医学与医事法学融合式教学法探索》阶段性成果，项目号2012JY42。
作者简介：陈颖，昆明医科大学法医学院法学系讲师，研究方向：卫生法学；胡妮诗贤，昆明医科大学2015届法学专业（医事法学方向）毕业生。
中图分类号：D920.5 文献标识码：A 文章编号：1009-0592（2015）06-068-02
一、 案情简述
患者王某于2014年3月18日6时55分以“停经8 月，发现胎儿畸形一周”入住XX医院产科。经检查后初步诊断：1.孕1产0孕34W头位，胎儿畸形，要求引产；2.羊水过多。当日，在患者本人签署了产科知情同意书后开始引产。从2014年3月19日20：30行第一次羊膜穿刺术，至2014年3月25日2：40产妇引产分娩一女死婴，共达7天的治疗，期间共实施羊膜穿刺术两次，并且在乳酸依沙吖啶引产效果不佳的情况下一直多次予患者乳酸依沙吖啶和米索前列醇片来
诱发宫缩。术后经一系列促宫缩治疗、积极补液抗休克、输血治疗及会阴裂伤修补术。3月25日6：00产妇出现呼吸困难，休克程度加重，诊断为“羊水栓塞”，立即抢救，但患者王某终因多器官功能衰竭死亡。
二、医疗过错鉴定评析
本案经医疗过错鉴定认为：1.医院存在“对王某的病情认识不足，羊膜腔穿刺引产术的时机及处理方法不当；乳酸依沙吖啶引产效果不佳，院方未分析引产不佳原因予患者反复使用“米索前列醇”、“米非司酮”诱发宫缩的过错，与患者发生“产后大出血”存在一定的因果关系。2.不能排除医院存在产程观察记录不仔细，产程中使用缩宫素催产无书面告知。无使用缩宫素专表观察记录的过错与患者发生分娩并发症“羊水栓塞”存在一定的因果关系。3.医院经抽取静脉血实验室检查后明确诊断患者“羊水栓塞”，但未按“羊水栓塞”的处理原则进行规范有力治疗，该过错与患者“羊水栓塞”后病情的控制及预后（死亡）存在一定的因果关系。4.患者死亡后未行尸体解剖检验，法医学死亡原因未能最终明确。结合有关“产后大出血”、“羊水栓塞”病情发生及预后的医学特点，认为医院的诊疗行为与患者的死亡之间有一定的因果关系，其参与度（原因力）建议为40%。
三、 产科医生的注意义务
（一）产科医生的一般注意义务
在产科医疗活动中，医生的注意义务是非常繁重的，主要包括以下内容：（1）知情同意权和告知义务的履行。在签署“知情同意书”时，医生注意的内容应该涵盖四个层次：其一是对于检查项目的安全性、局限性和风险性的详细告知；其二是在检查前让孕产妇及其家属对本级别医院各项检查项目的内容和本次检查的目的、局限性以及对胎儿畸形诊断的客观影响因素进行详尽的了解；其三是让患者对检查项目和医院做出选择；其四是在患者确定在本医院进行检查治疗后再进行检查项目。这样可以避免因各种检查告知或者产科孕检存在解释不全面而导致告知存在遗漏疏忽的过错，使患者失去选择权。（2）技术操作的注意义务。医方严格按照有关规定实施诊疗行为，对于疾病并发症及时的预防治疗，有预见性地按规范检查技术操作仪器设备，避免手术进行中时出现设备故障，避免输血输液的不良反应和药物的不良反应。（3）隐私保护。医务人员始终注意全面保护患者的隐私。（4）服务态度注意义务。在实践中，这一项注意义务是最容易出现欠缺和不足，例如会诊时医务人员迟到；因为术前诊断不准确和术前准备不充足的原因使手术时间延长甚至致使手术中出现差错；医务人员查房不落实；护士巡诊不落实；换药不及时；医务人员在整个诊疗过程中态度简单生硬；诊疗过程记录不准确。本案中，医方的注意义务欠缺之处在于：首先，存在对患者的病情认识不足，羊膜穿刺引产术的时机和处理方法不当的过失。患者刚入院时即进行了孕检，提示了孕产妇羊水过多、胎儿复杂性心脏病的病情，其羊水过多合并胎儿畸形的诊断加上经行血RT、尿RT、白带RT等检查的结果均提示孕产妇病情明显异常，存在多部位感染的可能，因为根据有关医学表明，羊水过多可能与胎儿畸形及妊娠合并症、并发症有关，羊水过多时子宫张力增高，子宫肌纤维伸张过度会导致产后子宫收缩乏力，使产后出血等并发症的产生率增加。但医院并未对导致患者症状的病因进行明确诊断并加以特别注意，就为其进行羊膜腔穿刺引产术，引产时机不当；患者羊水多，子宫较实际孕周明显增大，宫腔压力大，医院为其施引产术时，并未按羊水过多合并胎儿畸形引产的处理原则进行引产。其次，患者对乳酸依沙吖啶的引产效果不佳，院方未分析引产不佳的原因，继续给患者反复使用“米索前列醇”、“米非司酮”诱发宫缩，加大了发生产后出血的可能性。最后，医务人员经抽取静脉血实验室检查后明确诊断患者为“羊水栓塞”，但未按“羊水栓塞”的处理原则进行规范有力治疗。以上产科医生未尽到的“注意义务”与患者并发症的发生和最终死亡后果存在一定的因果关系。
（二）产科医生在羊水栓塞并发症中的注意义务
羊水栓塞（AFE）是由巴西的Meyer于1926年首先报告羊水进入母体循环而发现的。其主要是指在分娩过程中羊水进入母体血循环后，引起母体对胎儿抗原产生的一系列过敏反应。羊膜腔内压力增高（子宫收缩过强）、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞的基本条件，自发或人为的过强宫缩、急产、胎膜早破、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等均可诱发羊水栓塞的发生，其起病急骤、来势凶险，是产科极其危重的并发症，主要病理改变是肺栓塞、DIC、过敏性休克等。根据羊水栓塞的以上病变特点来看，这项并发症在分娩产程中是难以预料和预防的，其急症救治大大超过产科医师常规的业务范围，其发生发展特别迅速，可能不容醫务人员采取有效抢救措施孕产妇就会死亡。但是从法律角度来看，是不是发生羊水栓塞，就可以免除医疗机构的过失责任呢？笔者认为，只有经过医疗过错鉴定确认为“难以避免”的并发症才能免责，从三个方面来判断：首先明确导致孕产妇死亡的原因是否为羊水栓塞，其次分析羊水栓塞产生的原因，判断哪些是患者本身已经存在的因素，哪些是医源性的或者是医务人员的过失行为造成的，最后则看羊水栓塞的临床诊断是否正确及时，临床处理治疗是否得当。在产科的每一个生产过程中，如果出现了催产素应用不当、子宫收缩过强、手术助产操作不当、胎死宫内等情况时都有可能造成胎膜破裂、宫颈或宫体损伤，从而导致出现开放的静脉或血窦诱发羊水栓塞。所以，医务人员在生产前和整个生产过程中都要时刻注意羊水栓塞诱发的因素，时刻密切观察孕产妇的产程和治疗效果，绝对避免催产素使用不当、助产操作不当的失误发生，一旦怀疑羊水栓塞立刻抢救，抗过敏、纠正呼吸循环功能衰竭和改善低氧血症、抗休克，防治DIC和肾衰竭的发生。
本案中，医务人员在引产手术前诊断患者羊水过多，宫腔压力大，却并未引起足够的注意，向孕产妇施羊膜穿刺引产术，处理的时机和方法都有不当之处。另外在长达七天的引产手术中，虽然医务人员看到对孕产妇予乳酸依沙吖啶的引产效果不佳，却未分析引产不佳的原因，继续给患者反复使用“米索前列醇”、“米非司酮”诱发宫缩子宫收缩，并且医务人员没有使用缩宫素专表观察记录，使得观察患者宫缩强度无依据不准确，宫缩过强，羊膜腔内压力增高，这大大增加了产后大出血和羊水栓塞的可能性。最重要的一点是在产后孕产妇出现了产后出血、宫缩乏力和失血性休克的症状时已经怀疑有羊水栓塞的可能，却没有积极预防，并在静脉血实验室检查确诊羊水栓塞后依然未按羊水栓塞的处理原则进行规范有效地治疗。在产科临床上，当孕产妇胎膜破裂后或者胎儿娩出后突然出现寒战、气急、呼吸困难、发绀、抽搐、不明原因休克等表现就应当立刻考虑羊水栓塞可能并及时确诊处理，但是在该案中患者已经明显出现急性缺氧呼吸困难，凝血机制障碍，无法解释的严重出血，休克程度不断加重的症状，医务人员应当提前预防羊水栓塞的发生，立即供氧、抗过敏、解除肺动脉高压、补充血容量、予升压药物并纠正心衰，同时严密注意尿量，预防肾衰竭。但是以上预防控制的工作医务人员都没有及时做，甚至至始至终都没有做，而是先行子宫全切除术和宫腔引流术，致使患者最后因全身多器官功能衰竭而死。所以，案件中不能完全因羊水栓塞的难以预料和预防而免除医疗机构的因注意义务缺失产生的责任。
产科的特殊性决定了其是高风险、医疗差错发生率较高的医疗专科。只有医务人员尽到高度的注意义务，严密按照诊疗规范操作，细致观察产程中孕产妇的每一个症状，积极预防及时应对，才能减少因此带来的不良后果。
参考文献：
[1]邓桢珍.浅谈产科护理纠纷的原因及防范措施.齐齐哈尔医学院学报.2010（9）.
[2]李杰、孟宁、刘洪涛，等.产科医疗纠纷原因分析及防范措施.华北国防医药.2009，21（1）.
关键词 产科 注意义务 羊水栓塞 医疗风险
基金项目：昆明医科大学2012 年校级教研教改课题《医疗损害案例教学中临床医学、法医学与医事法学融合式教学法探索》阶段性成果，项目号2012JY42。
作者简介：陈颖，昆明医科大学法医学院法学系讲师，研究方向：卫生法学；胡妮诗贤，昆明医科大学2015届法学专业（医事法学方向）毕业生。
中图分类号：D920.5 文献标识码：A 文章编号：1009-0592（2015）06-068-02
一、 案情简述
患者王某于2014年3月18日6时55分以“停经8 月，发现胎儿畸形一周”入住XX医院产科。经检查后初步诊断：1.孕1产0孕34W头位，胎儿畸形，要求引产；2.羊水过多。当日，在患者本人签署了产科知情同意书后开始引产。从2014年3月19日20：30行第一次羊膜穿刺术，至2014年3月25日2：40产妇引产分娩一女死婴，共达7天的治疗，期间共实施羊膜穿刺术两次，并且在乳酸依沙吖啶引产效果不佳的情况下一直多次予患者乳酸依沙吖啶和米索前列醇片来
诱发宫缩。术后经一系列促宫缩治疗、积极补液抗休克、输血治疗及会阴裂伤修补术。3月25日6：00产妇出现呼吸困难，休克程度加重，诊断为“羊水栓塞”，立即抢救，但患者王某终因多器官功能衰竭死亡。
二、医疗过错鉴定评析
本案经医疗过错鉴定认为：1.医院存在“对王某的病情认识不足，羊膜腔穿刺引产术的时机及处理方法不当；乳酸依沙吖啶引产效果不佳，院方未分析引产不佳原因予患者反复使用“米索前列醇”、“米非司酮”诱发宫缩的过错，与患者发生“产后大出血”存在一定的因果关系。2.不能排除医院存在产程观察记录不仔细，产程中使用缩宫素催产无书面告知。无使用缩宫素专表观察记录的过错与患者发生分娩并发症“羊水栓塞”存在一定的因果关系。3.医院经抽取静脉血实验室检查后明确诊断患者“羊水栓塞”，但未按“羊水栓塞”的处理原则进行规范有力治疗，该过错与患者“羊水栓塞”后病情的控制及预后（死亡）存在一定的因果关系。4.患者死亡后未行尸体解剖检验，法医学死亡原因未能最终明确。结合有关“产后大出血”、“羊水栓塞”病情发生及预后的医学特点，认为医院的诊疗行为与患者的死亡之间有一定的因果关系，其参与度（原因力）建议为40%。
三、 产科医生的注意义务
（一）产科医生的一般注意义务
在产科医疗活动中，医生的注意义务是非常繁重的，主要包括以下内容：（1）知情同意权和告知义务的履行。在签署“知情同意书”时，医生注意的内容应该涵盖四个层次：其一是对于检查项目的安全性、局限性和风险性的详细告知；其二是在检查前让孕产妇及其家属对本级别医院各项检查项目的内容和本次检查的目的、局限性以及对胎儿畸形诊断的客观影响因素进行详尽的了解；其三是让患者对检查项目和医院做出选择；其四是在患者确定在本医院进行检查治疗后再进行检查项目。这样可以避免因各种检查告知或者产科孕检存在解释不全面而导致告知存在遗漏疏忽的过错，使患者失去选择权。（2）技术操作的注意义务。医方严格按照有关规定实施诊疗行为，对于疾病并发症及时的预防治疗，有预见性地按规范检查技术操作仪器设备，避免手术进行中时出现设备故障，避免输血输液的不良反应和药物的不良反应。（3）隐私保护。医务人员始终注意全面保护患者的隐私。（4）服务态度注意义务。在实践中，这一项注意义务是最容易出现欠缺和不足，例如会诊时医务人员迟到；因为术前诊断不准确和术前准备不充足的原因使手术时间延长甚至致使手术中出现差错；医务人员查房不落实；护士巡诊不落实；换药不及时；医务人员在整个诊疗过程中态度简单生硬；诊疗过程记录不准确。本案中，医方的注意义务欠缺之处在于：首先，存在对患者的病情认识不足，羊膜穿刺引产术的时机和处理方法不当的过失。患者刚入院时即进行了孕检，提示了孕产妇羊水过多、胎儿复杂性心脏病的病情，其羊水过多合并胎儿畸形的诊断加上经行血RT、尿RT、白带RT等检查的结果均提示孕产妇病情明显异常，存在多部位感染的可能，因为根据有关医学表明，羊水过多可能与胎儿畸形及妊娠合并症、并发症有关，羊水过多时子宫张力增高，子宫肌纤维伸张过度会导致产后子宫收缩乏力，使产后出血等并发症的产生率增加。但医院并未对导致患者症状的病因进行明确诊断并加以特别注意，就为其进行羊膜腔穿刺引产术，引产时机不当；患者羊水多，子宫较实际孕周明显增大，宫腔压力大，医院为其施引产术时，并未按羊水过多合并胎儿畸形引产的处理原则进行引产。其次，患者对乳酸依沙吖啶的引产效果不佳，院方未分析引产不佳的原因，继续给患者反复使用“米索前列醇”、“米非司酮”诱发宫缩，加大了发生产后出血的可能性。最后，医务人员经抽取静脉血实验室检查后明确诊断患者为“羊水栓塞”，但未按“羊水栓塞”的处理原则进行规范有力治疗。以上产科医生未尽到的“注意义务”与患者并发症的发生和最终死亡后果存在一定的因果关系。
（二）产科医生在羊水栓塞并发症中的注意义务
羊水栓塞（AFE）是由巴西的Meyer于1926年首先报告羊水进入母体循环而发现的。其主要是指在分娩过程中羊水进入母体血循环后，引起母体对胎儿抗原产生的一系列过敏反应。羊膜腔内压力增高（子宫收缩过强）、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞的基本条件，自发或人为的过强宫缩、急产、胎膜早破、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等均可诱发羊水栓塞的发生，其起病急骤、来势凶险，是产科极其危重的并发症，主要病理改变是肺栓塞、DIC、过敏性休克等。根据羊水栓塞的以上病变特点来看，这项并发症在分娩产程中是难以预料和预防的，其急症救治大大超过产科医师常规的业务范围，其发生发展特别迅速，可能不容醫务人员采取有效抢救措施孕产妇就会死亡。但是从法律角度来看，是不是发生羊水栓塞，就可以免除医疗机构的过失责任呢？笔者认为，只有经过医疗过错鉴定确认为“难以避免”的并发症才能免责，从三个方面来判断：首先明确导致孕产妇死亡的原因是否为羊水栓塞，其次分析羊水栓塞产生的原因，判断哪些是患者本身已经存在的因素，哪些是医源性的或者是医务人员的过失行为造成的，最后则看羊水栓塞的临床诊断是否正确及时，临床处理治疗是否得当。在产科的每一个生产过程中，如果出现了催产素应用不当、子宫收缩过强、手术助产操作不当、胎死宫内等情况时都有可能造成胎膜破裂、宫颈或宫体损伤，从而导致出现开放的静脉或血窦诱发羊水栓塞。所以，医务人员在生产前和整个生产过程中都要时刻注意羊水栓塞诱发的因素，时刻密切观察孕产妇的产程和治疗效果，绝对避免催产素使用不当、助产操作不当的失误发生，一旦怀疑羊水栓塞立刻抢救，抗过敏、纠正呼吸循环功能衰竭和改善低氧血症、抗休克，防治DIC和肾衰竭的发生。
本案中，医务人员在引产手术前诊断患者羊水过多，宫腔压力大，却并未引起足够的注意，向孕产妇施羊膜穿刺引产术，处理的时机和方法都有不当之处。另外在长达七天的引产手术中，虽然医务人员看到对孕产妇予乳酸依沙吖啶的引产效果不佳，却未分析引产不佳的原因，继续给患者反复使用“米索前列醇”、“米非司酮”诱发宫缩子宫收缩，并且医务人员没有使用缩宫素专表观察记录，使得观察患者宫缩强度无依据不准确，宫缩过强，羊膜腔内压力增高，这大大增加了产后大出血和羊水栓塞的可能性。最重要的一点是在产后孕产妇出现了产后出血、宫缩乏力和失血性休克的症状时已经怀疑有羊水栓塞的可能，却没有积极预防，并在静脉血实验室检查确诊羊水栓塞后依然未按羊水栓塞的处理原则进行规范有效地治疗。在产科临床上，当孕产妇胎膜破裂后或者胎儿娩出后突然出现寒战、气急、呼吸困难、发绀、抽搐、不明原因休克等表现就应当立刻考虑羊水栓塞可能并及时确诊处理，但是在该案中患者已经明显出现急性缺氧呼吸困难，凝血机制障碍，无法解释的严重出血，休克程度不断加重的症状，医务人员应当提前预防羊水栓塞的发生，立即供氧、抗过敏、解除肺动脉高压、补充血容量、予升压药物并纠正心衰，同时严密注意尿量，预防肾衰竭。但是以上预防控制的工作医务人员都没有及时做，甚至至始至终都没有做，而是先行子宫全切除术和宫腔引流术，致使患者最后因全身多器官功能衰竭而死。所以，案件中不能完全因羊水栓塞的难以预料和预防而免除医疗机构的因注意义务缺失产生的责任。
产科的特殊性决定了其是高风险、医疗差错发生率较高的医疗专科。只有医务人员尽到高度的注意义务，严密按照诊疗规范操作，细致观察产程中孕产妇的每一个症状，积极预防及时应对，才能减少因此带来的不良后果。
参考文献：
[1]邓桢珍.浅谈产科护理纠纷的原因及防范措施.齐齐哈尔医学院学报.2010（9）.
[2]李杰、孟宁、刘洪涛，等.产科医疗纠纷原因分析及防范措施.华北国防医药.2009，21（1）.