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【摘要】 目的:探讨腹腔镜脾脏切除术(LS)在治疗脾功能亢进，外伤性脾破裂，脾良性肿瘤中的应用、手术方法及临床效果。方法:应用超声刀及切割闭合器行脾切除7例，其中脾亢2例，外伤脾破裂4例，脾肿瘤1例，均在全麻下实施腹腔镜手术。结果:7例患者全部采用LS方法完成手术,无中转开腹病例,无严重并发症出现,平均手术时间180min,平均住院时间9d。结论:只要掌握好脾脏切除术的手术指征和腹腔镜下的操作技巧,LS治疗脾肿大，外伤性脾破裂，脾良性肿瘤是可行的。
【关键词】 脾切除术；腹腔镜术；超声刀
随着微创技术的发展，腹腔镜在外科的应用范围越来越广泛，自1991年法国Delaitre首先报道了LS，很快LS就被证明是切实可行的，并具有创伤小、对机体影响小、康复快、住院时间短和并发症少等优点[1]。我国与1994年进行了腹腔镜脾切除手术探索[2]。腹腔镜脾脏切除术均优于开腹脾脏切除术，是一种安全可行的脾脏切除的新方法。 我院于2011年7月起应用超声刀开展腹腔镜脾脏切除术7例，效果良好，现报道如下。
1 临床资料
本组7例，其中男性6例，女性1例 ；年龄22—52岁，平均年龄39岁；其中脾亢2例，外伤脾破裂4例，脾良性肿瘤1例；7例均在气管插管全麻下施行手术，手术顺利，平均手术间180min。本组病例均无腹部手术史。
2 手术方法
本组7例 均在气管插管全麻下使用超声切割止血刀实施LS。术前置胃管胃肠减压，全麻后患者取头高脚低、右侧倾斜双下肢分开位，术者站在患者双下肢之间，助手站在患者两。采用四孔法，先在脐上缘用10mm的Trocar穿刺腹腔，建立人工气腹，插入30°腹腔镜，作为观察孔；在左腋前线肋弓下约3cm处穿入5mm的Trocar,作为超声刀进出的主操作孔；在剑突下2cm处穿入5mm的Trocar,主要用于牵拉胃和结肠，协助显露术野；以上两孔之间穿入10mm的Trocar，用于协助分离、切断血管操作。由脾下极开始，先用无创伤钳或肠钳将脾区结肠向下牵开，显露出脾结肠韧带、充分确认后，用超声刀切断，将脾结肠韧带切开分离;再将脾下极挑起，电钩剥离脾肾韧带，显露脾胃韧带，用钳子夹住脾胃韧带，脾上极与胃大弯之间用电超声刀切开，较粗血管用可吸收夹夹住、切断。脾胃韧带中下部分离后脾门部血管即可显露，于胰尾上缘找到搏动的脾动脉主干，剥离出脾动静脉，脾动静脉分别用可吸收夹双重钳夹，于远端可吸收夹外侧，用Endo-GIA完全切除脾脏。用标本袋收纳脾脏，环形扩大脐孔到2.5cm，经扩张器内拉袋口至腹外，展开袋口，用剪刀从袋内将脾脏剪碎取出。检查腹腔，确认左膈下、后腹膜等处已确切止血。于脾窝处放置引流管一根，至取左腋前线切口处引出，一般术后第二日拔除引流管。
3 结果
本组7例均在腹腔镜下应用超声刀完成手术。平均手术时间180min，平均住院时间9d，脾窝引流管在48h内拔除。无严重并发症发生。根据我们经验认为：
3.1 LS的适应症主要包括: 1. 需行脾切除治疗的血液病病人。如遗传性球形红细胞增多症、原发性血小板减少性紫癜( ITP) 、遗传性椭圆形红细胞增多症、霍奇金病,β地中海贫血等[3] 。2. 脾脏良性占位病变。如脾错构瘤、脾多发性囊肿等。3. 脾外伤。腹部外伤病人,腹腔镜探查脾粉碎性破裂,无法保脾者,可行急诊LS。4. 人类免疫缺陷病毒(H IV)感染者。研究发现对于H IV感染者,施行LS既可提高病人的免疫力,又能避免H IV交叉感染。
3.2 LS的绝对禁忌症包括: 1. 心、肺、肾等重要生命器官功能不全难以耐受全身麻醉者; 2. 过去有上腹部手术史伴有严重粘连者; 3. 严重的脾外伤以及不可逆的凝血障碍性疾病。随着LS技术的进步,以前被认为是LS绝对禁忌证的一些病例已经成为LS的相对禁忌证或适应证。主要包括: 1. 门脉高压症脾大、脾亢。2. 中、晚期妊娠; 3. 脾脏恶性肿瘤; 4. 高度肥胖者; 5. 脾动脉钙化; 6. 脾包虫病等。
3.3 LS的术前准备：脾脏血运丰富，血供复杂，拟行脾切除术的血液病病人又常合并血小板减少，因因此脾切除过程中一旦发生大出血较难控制，LS时止血较OS困难，因此LS术前除备足血液外，术中要保证术者随时可获得转开腹手术所需的器械：术前3～5天予病人免疫球蛋白400mg/kg/d，以提高血小板计数，减少术中术后出血对难以纠正的血小板减少病人术前用血浆置换法可提高血小板数量；术前2周给病人注射肺炎球菌、脑膜炎球菌疫苗，可减少术后感染发生率，这一术前准备尤其适用于婴儿、患地中海贫血的儿童和患肝病或淋巴瘤的成人；对巨脾的病人，LS术前可应用脾动脉栓塞术，使脾脏体积缩小、以减少术中出血。
4 讨论
LS最大的优点在于手术创伤小，病人恢复快，住院时间较传统开腹脾切除术明显缩短，由于我院刚开展LS手术时间相对长，主要是手术配合不熟练，相信随手术例数的增加我们LS的时间会逐渐缩短。掌握好脾切除的手术指征及腹腔镜下的操作技巧，LS是脾脏手术的最佳方法之一[4]。因此只要运用得当，并在严格掌握手术适应证的基础上，腹腔镜结合超声刀进行脾切除是可行的。随着外科医师LS操作技术的熟练，LS手术时间会越来越短。
参考文献
[1]Delaitre B. Blezel E. Samama G. etal. Laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic parpura[J].Sury Laparosc Endosc Percutan Tech.2002.12(6):412-419
[2]许红兵，萧荫祺，李为民等。电视腹腔镜脾切除一例报告，内镜外科杂志.1994.1(增刊):293
[3]Szold A, Kais H, Keidar A, et al. Chronic idiopathic thrombocytopenic purpura ( ITP ) is a surgical dissease: long2 term results in 100 patients. Surg Endosc,2002, 16: 155 - 158.
[4]谭敏，吴志棉，渡部宜久等。腹腔镜外科杂志.2001.6:211
【关键词】 脾切除术；腹腔镜术；超声刀
随着微创技术的发展，腹腔镜在外科的应用范围越来越广泛，自1991年法国Delaitre首先报道了LS，很快LS就被证明是切实可行的，并具有创伤小、对机体影响小、康复快、住院时间短和并发症少等优点[1]。我国与1994年进行了腹腔镜脾切除手术探索[2]。腹腔镜脾脏切除术均优于开腹脾脏切除术，是一种安全可行的脾脏切除的新方法。 我院于2011年7月起应用超声刀开展腹腔镜脾脏切除术7例，效果良好，现报道如下。
1 临床资料
本组7例，其中男性6例，女性1例 ；年龄22—52岁，平均年龄39岁；其中脾亢2例，外伤脾破裂4例，脾良性肿瘤1例；7例均在气管插管全麻下施行手术，手术顺利，平均手术间180min。本组病例均无腹部手术史。
2 手术方法
本组7例 均在气管插管全麻下使用超声切割止血刀实施LS。术前置胃管胃肠减压，全麻后患者取头高脚低、右侧倾斜双下肢分开位，术者站在患者双下肢之间，助手站在患者两。采用四孔法，先在脐上缘用10mm的Trocar穿刺腹腔，建立人工气腹，插入30°腹腔镜，作为观察孔；在左腋前线肋弓下约3cm处穿入5mm的Trocar,作为超声刀进出的主操作孔；在剑突下2cm处穿入5mm的Trocar,主要用于牵拉胃和结肠，协助显露术野；以上两孔之间穿入10mm的Trocar，用于协助分离、切断血管操作。由脾下极开始，先用无创伤钳或肠钳将脾区结肠向下牵开，显露出脾结肠韧带、充分确认后，用超声刀切断，将脾结肠韧带切开分离;再将脾下极挑起，电钩剥离脾肾韧带，显露脾胃韧带，用钳子夹住脾胃韧带，脾上极与胃大弯之间用电超声刀切开，较粗血管用可吸收夹夹住、切断。脾胃韧带中下部分离后脾门部血管即可显露，于胰尾上缘找到搏动的脾动脉主干，剥离出脾动静脉，脾动静脉分别用可吸收夹双重钳夹，于远端可吸收夹外侧，用Endo-GIA完全切除脾脏。用标本袋收纳脾脏，环形扩大脐孔到2.5cm，经扩张器内拉袋口至腹外，展开袋口，用剪刀从袋内将脾脏剪碎取出。检查腹腔，确认左膈下、后腹膜等处已确切止血。于脾窝处放置引流管一根，至取左腋前线切口处引出，一般术后第二日拔除引流管。
3 结果
本组7例均在腹腔镜下应用超声刀完成手术。平均手术时间180min，平均住院时间9d，脾窝引流管在48h内拔除。无严重并发症发生。根据我们经验认为：
3.1 LS的适应症主要包括: 1. 需行脾切除治疗的血液病病人。如遗传性球形红细胞增多症、原发性血小板减少性紫癜( ITP) 、遗传性椭圆形红细胞增多症、霍奇金病,β地中海贫血等[3] 。2. 脾脏良性占位病变。如脾错构瘤、脾多发性囊肿等。3. 脾外伤。腹部外伤病人,腹腔镜探查脾粉碎性破裂,无法保脾者,可行急诊LS。4. 人类免疫缺陷病毒(H IV)感染者。研究发现对于H IV感染者,施行LS既可提高病人的免疫力,又能避免H IV交叉感染。
3.2 LS的绝对禁忌症包括: 1. 心、肺、肾等重要生命器官功能不全难以耐受全身麻醉者; 2. 过去有上腹部手术史伴有严重粘连者; 3. 严重的脾外伤以及不可逆的凝血障碍性疾病。随着LS技术的进步,以前被认为是LS绝对禁忌证的一些病例已经成为LS的相对禁忌证或适应证。主要包括: 1. 门脉高压症脾大、脾亢。2. 中、晚期妊娠; 3. 脾脏恶性肿瘤; 4. 高度肥胖者; 5. 脾动脉钙化; 6. 脾包虫病等。
3.3 LS的术前准备：脾脏血运丰富，血供复杂，拟行脾切除术的血液病病人又常合并血小板减少，因因此脾切除过程中一旦发生大出血较难控制，LS时止血较OS困难，因此LS术前除备足血液外，术中要保证术者随时可获得转开腹手术所需的器械：术前3～5天予病人免疫球蛋白400mg/kg/d，以提高血小板计数，减少术中术后出血对难以纠正的血小板减少病人术前用血浆置换法可提高血小板数量；术前2周给病人注射肺炎球菌、脑膜炎球菌疫苗，可减少术后感染发生率，这一术前准备尤其适用于婴儿、患地中海贫血的儿童和患肝病或淋巴瘤的成人；对巨脾的病人，LS术前可应用脾动脉栓塞术，使脾脏体积缩小、以减少术中出血。
4 讨论
LS最大的优点在于手术创伤小，病人恢复快，住院时间较传统开腹脾切除术明显缩短，由于我院刚开展LS手术时间相对长，主要是手术配合不熟练，相信随手术例数的增加我们LS的时间会逐渐缩短。掌握好脾切除的手术指征及腹腔镜下的操作技巧，LS是脾脏手术的最佳方法之一[4]。因此只要运用得当，并在严格掌握手术适应证的基础上，腹腔镜结合超声刀进行脾切除是可行的。随着外科医师LS操作技术的熟练，LS手术时间会越来越短。
参考文献
[1]Delaitre B. Blezel E. Samama G. etal. Laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic parpura[J].Sury Laparosc Endosc Percutan Tech.2002.12(6):412-419
[2]许红兵，萧荫祺，李为民等。电视腹腔镜脾切除一例报告，内镜外科杂志.1994.1(增刊):293
[3]Szold A, Kais H, Keidar A, et al. Chronic idiopathic thrombocytopenic purpura ( ITP ) is a surgical dissease: long2 term results in 100 patients. Surg Endosc,2002, 16: 155 - 158.
[4]谭敏，吴志棉，渡部宜久等。腹腔镜外科杂志.2001.6:211