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【摘 要】 徐向青教授根据耳鸣的发病特点，结合自己多年临床实践，提出耳鸣辨证须分虚实，与肝、胆、脾、肾诸脏腑关系密切，并强调临床治疗疾病须辨证准确，方可疗效显著。通过总结徐向青教授治疗耳鸣临床经验，以冀为中医治疗耳鸣提供新的思路。
【关键词】 耳鸣；辨证论治；徐向青教授
【中图分类号】R249 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）11-0044-02
耳鸣是指在周围环境中无相应声刺激或电刺激存在的情况下，患者自觉耳内或颅内有声音的一种主观感觉；常伴或不伴有听力下降、睡眠障碍、心烦、恼怒、注意力无法集中、焦虑、抑郁等负性情绪。美国听力学会对耳呜的定义为“非外部声音产生的听觉感知，常被形容为嘶嘶声，嗡嗡声或尖叫铃声”[1]。
中医关于耳的认识，李东垣在《脾胃论·五脏之气交变论》中提出：“耳者，上通天气，肾之窍也，乃肾之体，而为肺之用，盖肾长生于子，子乃肾之舍，而肺居其中，而能听音也。”“脾胃一虚，耳目九窍皆为之病。”《灵枢·邪气藏府病形篇》提出：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其别气走于耳，而为听。”说明耳功能的正常发挥需要经脉的通利和五藏六腑精气的充养，其中与肝胆脾肾诸藏腑关系尤为密切。现将徐向青教授治疗耳鸣的经验介绍如下，以为中医治疗耳鸣提供临床借鉴。
1 辨证论治
1.1 外感风热 《素问·脉解篇》云：“太阳所谓耳鸣者，阳气万物盛上而跃，故耳鸣也。所谓浮为聋者，皆在气也。”干祖望[3]独推崇刘河间“耳聋治肺”一法，认为诸多耳聋皆因肺气失宣所致。三拗汤治耳聋，有“提壶揭盖”之效，可宣通耳窍，多用于治疗新病突发性耳鸣、耳聋[4]。徐老认为，外感可引发耳鸣，声响多较大。头为诸阳之会，最怕火热之邪，因此，热证在外感耳鸣中占有较大比重。徐老喜用芎芷石膏汤加减治之。石膏辛甘大寒，其辛凉之性可外散风热；川芎、白芷、蔓荆子可引药上达头面，又可外散风邪；菊花善于清利头目。徐向青教授在此基础上加用蝉蜕、薄荷、连翘、牛蒡子加强疏散风热之力。
1.2 肝胆气郁 《素问·热论篇》示：“伤寒三日，少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。”《素问·六元正纪大论》曰：“少阳所至，为喉痹耳鸣，木郁之发，为耳鸣眩转，目不识人。”薛立斋曰：“怒便而或鸣者，属肝胆经气实，用小柴胡汤加川芎、栀子、当归，虚用八珍加山栀。”徐向青教授认为胆经循行过耳中，出走耳前，耳鸣的发生与胆经循行密切相关，肝胆互为表里，这都说明耳鸣的发生与肝胆关系密切。此类病人多头昏脑胀，情绪急躁，失眠多梦，脉弦，多以小柴胡汤加川芎、茯苓、白术、蝉衣、薄荷、当归等治之，效果显著。方中柴胡、黄芩相配畅达肝胆气机；蝉衣、薄荷清利头目；当归、川芎畅达肝胆气血的运行；《内经》有云：邪之所凑，其气必虚，因此加人参、白术、茯苓、炙甘草增强人体正气。如此，则肝胆气机可畅，耳鸣自止。
1.3 中气不足 《灵枢·口问篇》“耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所遏者，故耳鸣。上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”《素问·通评虚实论》曰：“头痛耳鳴，九窍不利，肠胃之所生也。”李东垣主张甘温益气，对内伤脾胃所致的耳鸣耳聋以调中益气汤；脾胃虚弱兼外感者，用温卫补血汤[2]。徐向青教授提出耳目功能的正常发挥需要清阳之气的濡养，濡养不得，则患耳鸣。门诊中凡遇疲乏懒言，语声低微，耳鸣如蚊，静时尤甚，大便稀，白带多，月经量少或多，舌淡苔薄白或腻，脉沉细弱者，用补中益气汤加减治之。补中益气汤出自李东垣《脾胃论》，人参、黄芪、白术、甘草可以补中益气，恢复脾胃运化，促进气血化生；气为血之帅，血为气之母，加用当归促进清阳之气化生；柴胡、升麻可以升提清阳之气于头面上焦，使耳目得以濡养，耳鸣自止。徐向青教授认为气虚清阳不升而易于陷阴化火，所以在此基础上加用黄柏泻阴火，用此法临证多有治验。
1.4 肝肾亏虚 《灵枢·脉度篇》云：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音也。”《灵枢·决气篇》“脱精者耳聋，液脱者耳数鸣。”张景岳认为“老人之耳，多见聪不内居，而耳闻于外，此正肾元不固，阳气渐涣之征耳。”徐向青教授提出，肾开窍于耳，肝肾同源，因而耳鸣的发生与肝肾关系密切。《内经》指出“人年四十而阴气自半”，因此，此类病症的发生多见于中老年人，此为虚性耳鸣最常见类型。肝肾亏虚症见：腰膝酸软，记忆力下降，头晕，潮热盗汗，遗精等症状。徐向青教授对于此类耳鸣喜用左归丸加减。方中熟地黄、山药、山茱萸取六味地黄丸三补之意，重在补脾肝肾，使真阴得充；菟丝子、枸杞、牛膝补肝肾，增强三补的疗效；鹿角胶、龟板胶乃血肉有情之品，对于真阴的填充更是如虎添翼。如有虚热明显，徐向青教授多在此基础上加用知母、黄柏，以清下焦虚热。徐向青教授着重强调，肝肾之真阴欲求来复，颇为不易，常需要调理相当长的时间，这须提前告知病人。
1.5 痰浊上扰 《素问·生气通天论》云：“阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通。”徐向青教授指出，今时之人，多食肥甘厚味，缺乏运动，致使脾虚，痰湿内生。痰湿随气之升降无处不到，阻于头面耳窍，“天明则日光不明，邪害空窍，阳气者闭塞，地气者冒明，是阴重强而阳重衰也”，发为耳鸣。舌脉对痰湿的辨识尤为重要，徐向青教授强调，此类病人多体胖肥大，懒言少语，头脑昏沉，舌淡或红，苔腻，脉滑、弦滑或沉细。痰湿可内生也可外受，理气健脾，祛湿化痰为基本大法。痰湿一旦与热邪相合，更是如油和面，祛除更是不易。徐向青教授喜用十味温胆汤调治此类病患，半夏、陈皮为二陈汤之主药，重在理气祛痰；茯苓可杜生痰之源；枳实、竹茹、菖蒲、制南星理气化痰祛湿，加强君药祛湿化痰之力，并有开窍之功。若为热痰，则加黄连、黄芩、栀子、薏苡仁，祛湿热并导湿热从小便而出。
2 病案举例
孙某，女，44岁，主诉“耳鸣3月余”，于2015年10月12日首诊。自述3月前因工作压力大，情绪急躁等原因出现耳鸣，左耳为甚，如蝉鸣，入夜及精神集中时尤甚，头脑昏沉不清亮，周身疲乏无力，腰背酸痛，脐下痛，纳可，入睡困难，多梦，早醒，大便偏稀，小便调，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。既往曾有耳鸣发作史，否认药物过敏史。中医诊断：耳鸣（脾肾亏虚，肝阳上扰证），西医诊断：神经性耳鸣。治以疏肝理气，健脾升阳为原则。方药：柴胡12g，黄芩9g，半夏9g，党参20g，白术30g，茯苓20g，川芎15g，蝉衣6g，薄荷6g，羌活9g，细辛3g，当归9g，陈皮9g，木香6g，泽泻15g，炙甘草6g。7剂，水煎400ml，分早晚两次饭后温服，日一剂。并嘱患者注意调畅情绪，忌辛辣饮食。2015年10月19日二诊，患者耳鸣有所减轻，头昏较前好转，仍腰背酸痛，入睡困难，多梦，大便调，舌淡红，苔薄黄，脉弦细，中药于上方去羌活、蝉衣，加女贞子12g，旱莲草12g，杜仲15g。7剂，水煎400ml，分早晚两次饭后温服，日一剂。2015年10月26日三诊，耳鸣明显减轻，唯有精力集中及夜深人静时才可听到，头昏及腰背酸痛减轻，入眠较前好转，大便调，舌淡红，苔薄白，脉弦。中药上方去薄荷、川芎、木香，加牛膝15g，7剂，水煎400ml，分早晚两次饭后温服，日一剂。2015年11月2日四诊，耳鸣基本消失，腰酸头昏基本好转，睡眠自觉可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦，中药7付，嘱隔日一付。随诊耳鸣未复发。
按：本例患者中年女性，人过四十而阴气自半，工作压力大，思虑过度，致使脾肾亏虚，清阳不升；情志压抑致使肝气不舒，郁而化热，循经上扰致使耳鸣发作。方用小柴胡汤加减，柴胡、黄芩畅达肝经气机；半夏解郁结，郁开则火降；党参、白术、茯苓、川芎、羌活、柴胡以健脾升阳除湿；泽泻利水渗湿，泄热，《内经》云泽泻益气力，针对此病者更为合适；细辛温肾寒，肾开窍于耳，肾温则耳鸣自止；木香、陈皮调理一身之气，百病生于气，气顺则痰消，痰消自不碍脾则脾健。补肾为耳鸣治疗常规思路，但此病例既有肝郁化热，又有脾虚寒表现，补肾药物多偏寒滑，且起效较慢，因此，首诊未予补肾，而是重在调理肝脾。脾健则生化有源，上荣头面使耳目得养；疏肝则郁散火降。二诊大便稀好转，脾虚症状改善，则重在调脾理肾，上方加用女贞子、旱莲草、杜仲以补肾。女贞子、旱莲草为二至丸，是古代补肾名方，肾精得充则耳目得养，耳鸣自止；肾主骨生髓，脑为髓海，肾精充则腰酸头昏亦随之缓解。三诊则去掉辛燥之川芎、木香，加用牛膝增强补肝肾之力，并能活血通络。四诊作为善后治疗，随访未复发。
3 结语
徐向青教授从事神经内科工作多年，提出耳鸣辨证须分虚实，虚者主要有中气不足，肝肾亏虚；实者有外感风热，痰浊上扰，肝胆气郁。虚则补之，中气不足多用补中益气汤加减治疗，肝肾亏虚多用左归丸加减治疗；实则泄之，外感风热多用芎芷石膏汤加减治疗，肝胆气郁多用小柴胡汤加减治疗，痰浊上扰多用十味温胆汤加减治疗，但临床病证往往寒热虚实错杂，徐向青教授灵活辨证加减，取得很好疗效。
参考文献
[1]David Jiang.耳鸣及其美国的诊治指导方案[J].中国听力语言康复学杂志，2005，3（1）：58-61.
[2]李华，李云英.古代中医对耳鸣、耳聋的认识[J].吉林中医药，2003，23（12）：1-3.
[3]严道南.干祖望老师对通窍药物的运用[J].南京中医学院学报，1984，（4）：25-27.
[4]干祖望.中医对耳鸣、耳聋的认识及处理[J].中级医刊，l984，（7）：58.
（收稿日期：2016.04.13）
【关键词】 耳鸣；辨证论治；徐向青教授
【中图分类号】R249 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）11-0044-02
耳鸣是指在周围环境中无相应声刺激或电刺激存在的情况下，患者自觉耳内或颅内有声音的一种主观感觉；常伴或不伴有听力下降、睡眠障碍、心烦、恼怒、注意力无法集中、焦虑、抑郁等负性情绪。美国听力学会对耳呜的定义为“非外部声音产生的听觉感知，常被形容为嘶嘶声，嗡嗡声或尖叫铃声”[1]。
中医关于耳的认识，李东垣在《脾胃论·五脏之气交变论》中提出：“耳者，上通天气，肾之窍也，乃肾之体，而为肺之用，盖肾长生于子，子乃肾之舍，而肺居其中，而能听音也。”“脾胃一虚，耳目九窍皆为之病。”《灵枢·邪气藏府病形篇》提出：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其别气走于耳，而为听。”说明耳功能的正常发挥需要经脉的通利和五藏六腑精气的充养，其中与肝胆脾肾诸藏腑关系尤为密切。现将徐向青教授治疗耳鸣的经验介绍如下，以为中医治疗耳鸣提供临床借鉴。
1 辨证论治
1.1 外感风热 《素问·脉解篇》云：“太阳所谓耳鸣者，阳气万物盛上而跃，故耳鸣也。所谓浮为聋者，皆在气也。”干祖望[3]独推崇刘河间“耳聋治肺”一法，认为诸多耳聋皆因肺气失宣所致。三拗汤治耳聋，有“提壶揭盖”之效，可宣通耳窍，多用于治疗新病突发性耳鸣、耳聋[4]。徐老认为，外感可引发耳鸣，声响多较大。头为诸阳之会，最怕火热之邪，因此，热证在外感耳鸣中占有较大比重。徐老喜用芎芷石膏汤加减治之。石膏辛甘大寒，其辛凉之性可外散风热；川芎、白芷、蔓荆子可引药上达头面，又可外散风邪；菊花善于清利头目。徐向青教授在此基础上加用蝉蜕、薄荷、连翘、牛蒡子加强疏散风热之力。
1.2 肝胆气郁 《素问·热论篇》示：“伤寒三日，少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。”《素问·六元正纪大论》曰：“少阳所至，为喉痹耳鸣，木郁之发，为耳鸣眩转，目不识人。”薛立斋曰：“怒便而或鸣者，属肝胆经气实，用小柴胡汤加川芎、栀子、当归，虚用八珍加山栀。”徐向青教授认为胆经循行过耳中，出走耳前，耳鸣的发生与胆经循行密切相关，肝胆互为表里，这都说明耳鸣的发生与肝胆关系密切。此类病人多头昏脑胀，情绪急躁，失眠多梦，脉弦，多以小柴胡汤加川芎、茯苓、白术、蝉衣、薄荷、当归等治之，效果显著。方中柴胡、黄芩相配畅达肝胆气机；蝉衣、薄荷清利头目；当归、川芎畅达肝胆气血的运行；《内经》有云：邪之所凑，其气必虚，因此加人参、白术、茯苓、炙甘草增强人体正气。如此，则肝胆气机可畅，耳鸣自止。
1.3 中气不足 《灵枢·口问篇》“耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所遏者，故耳鸣。上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”《素问·通评虚实论》曰：“头痛耳鳴，九窍不利，肠胃之所生也。”李东垣主张甘温益气，对内伤脾胃所致的耳鸣耳聋以调中益气汤；脾胃虚弱兼外感者，用温卫补血汤[2]。徐向青教授提出耳目功能的正常发挥需要清阳之气的濡养，濡养不得，则患耳鸣。门诊中凡遇疲乏懒言，语声低微，耳鸣如蚊，静时尤甚，大便稀，白带多，月经量少或多，舌淡苔薄白或腻，脉沉细弱者，用补中益气汤加减治之。补中益气汤出自李东垣《脾胃论》，人参、黄芪、白术、甘草可以补中益气，恢复脾胃运化，促进气血化生；气为血之帅，血为气之母，加用当归促进清阳之气化生；柴胡、升麻可以升提清阳之气于头面上焦，使耳目得以濡养，耳鸣自止。徐向青教授认为气虚清阳不升而易于陷阴化火，所以在此基础上加用黄柏泻阴火，用此法临证多有治验。
1.4 肝肾亏虚 《灵枢·脉度篇》云：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音也。”《灵枢·决气篇》“脱精者耳聋，液脱者耳数鸣。”张景岳认为“老人之耳，多见聪不内居，而耳闻于外，此正肾元不固，阳气渐涣之征耳。”徐向青教授提出，肾开窍于耳，肝肾同源，因而耳鸣的发生与肝肾关系密切。《内经》指出“人年四十而阴气自半”，因此，此类病症的发生多见于中老年人，此为虚性耳鸣最常见类型。肝肾亏虚症见：腰膝酸软，记忆力下降，头晕，潮热盗汗，遗精等症状。徐向青教授对于此类耳鸣喜用左归丸加减。方中熟地黄、山药、山茱萸取六味地黄丸三补之意，重在补脾肝肾，使真阴得充；菟丝子、枸杞、牛膝补肝肾，增强三补的疗效；鹿角胶、龟板胶乃血肉有情之品，对于真阴的填充更是如虎添翼。如有虚热明显，徐向青教授多在此基础上加用知母、黄柏，以清下焦虚热。徐向青教授着重强调，肝肾之真阴欲求来复，颇为不易，常需要调理相当长的时间，这须提前告知病人。
1.5 痰浊上扰 《素问·生气通天论》云：“阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通。”徐向青教授指出，今时之人，多食肥甘厚味，缺乏运动，致使脾虚，痰湿内生。痰湿随气之升降无处不到，阻于头面耳窍，“天明则日光不明，邪害空窍，阳气者闭塞，地气者冒明，是阴重强而阳重衰也”，发为耳鸣。舌脉对痰湿的辨识尤为重要，徐向青教授强调，此类病人多体胖肥大，懒言少语，头脑昏沉，舌淡或红，苔腻，脉滑、弦滑或沉细。痰湿可内生也可外受，理气健脾，祛湿化痰为基本大法。痰湿一旦与热邪相合，更是如油和面，祛除更是不易。徐向青教授喜用十味温胆汤调治此类病患，半夏、陈皮为二陈汤之主药，重在理气祛痰；茯苓可杜生痰之源；枳实、竹茹、菖蒲、制南星理气化痰祛湿，加强君药祛湿化痰之力，并有开窍之功。若为热痰，则加黄连、黄芩、栀子、薏苡仁，祛湿热并导湿热从小便而出。
2 病案举例
孙某，女，44岁，主诉“耳鸣3月余”，于2015年10月12日首诊。自述3月前因工作压力大，情绪急躁等原因出现耳鸣，左耳为甚，如蝉鸣，入夜及精神集中时尤甚，头脑昏沉不清亮，周身疲乏无力，腰背酸痛，脐下痛，纳可，入睡困难，多梦，早醒，大便偏稀，小便调，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。既往曾有耳鸣发作史，否认药物过敏史。中医诊断：耳鸣（脾肾亏虚，肝阳上扰证），西医诊断：神经性耳鸣。治以疏肝理气，健脾升阳为原则。方药：柴胡12g，黄芩9g，半夏9g，党参20g，白术30g，茯苓20g，川芎15g，蝉衣6g，薄荷6g，羌活9g，细辛3g，当归9g，陈皮9g，木香6g，泽泻15g，炙甘草6g。7剂，水煎400ml，分早晚两次饭后温服，日一剂。并嘱患者注意调畅情绪，忌辛辣饮食。2015年10月19日二诊，患者耳鸣有所减轻，头昏较前好转，仍腰背酸痛，入睡困难，多梦，大便调，舌淡红，苔薄黄，脉弦细，中药于上方去羌活、蝉衣，加女贞子12g，旱莲草12g，杜仲15g。7剂，水煎400ml，分早晚两次饭后温服，日一剂。2015年10月26日三诊，耳鸣明显减轻，唯有精力集中及夜深人静时才可听到，头昏及腰背酸痛减轻，入眠较前好转，大便调，舌淡红，苔薄白，脉弦。中药上方去薄荷、川芎、木香，加牛膝15g，7剂，水煎400ml，分早晚两次饭后温服，日一剂。2015年11月2日四诊，耳鸣基本消失，腰酸头昏基本好转，睡眠自觉可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦，中药7付，嘱隔日一付。随诊耳鸣未复发。
按：本例患者中年女性，人过四十而阴气自半，工作压力大，思虑过度，致使脾肾亏虚，清阳不升；情志压抑致使肝气不舒，郁而化热，循经上扰致使耳鸣发作。方用小柴胡汤加减，柴胡、黄芩畅达肝经气机；半夏解郁结，郁开则火降；党参、白术、茯苓、川芎、羌活、柴胡以健脾升阳除湿；泽泻利水渗湿，泄热，《内经》云泽泻益气力，针对此病者更为合适；细辛温肾寒，肾开窍于耳，肾温则耳鸣自止；木香、陈皮调理一身之气，百病生于气，气顺则痰消，痰消自不碍脾则脾健。补肾为耳鸣治疗常规思路，但此病例既有肝郁化热，又有脾虚寒表现，补肾药物多偏寒滑，且起效较慢，因此，首诊未予补肾，而是重在调理肝脾。脾健则生化有源，上荣头面使耳目得养；疏肝则郁散火降。二诊大便稀好转，脾虚症状改善，则重在调脾理肾，上方加用女贞子、旱莲草、杜仲以补肾。女贞子、旱莲草为二至丸，是古代补肾名方，肾精得充则耳目得养，耳鸣自止；肾主骨生髓，脑为髓海，肾精充则腰酸头昏亦随之缓解。三诊则去掉辛燥之川芎、木香，加用牛膝增强补肝肾之力，并能活血通络。四诊作为善后治疗，随访未复发。
3 结语
徐向青教授从事神经内科工作多年，提出耳鸣辨证须分虚实，虚者主要有中气不足，肝肾亏虚；实者有外感风热，痰浊上扰，肝胆气郁。虚则补之，中气不足多用补中益气汤加减治疗，肝肾亏虚多用左归丸加减治疗；实则泄之，外感风热多用芎芷石膏汤加减治疗，肝胆气郁多用小柴胡汤加减治疗，痰浊上扰多用十味温胆汤加减治疗，但临床病证往往寒热虚实错杂，徐向青教授灵活辨证加减，取得很好疗效。
参考文献
[1]David Jiang.耳鸣及其美国的诊治指导方案[J].中国听力语言康复学杂志，2005，3（1）：58-61.
[2]李华，李云英.古代中医对耳鸣、耳聋的认识[J].吉林中医药，2003，23（12）：1-3.
[3]严道南.干祖望老师对通窍药物的运用[J].南京中医学院学报，1984，（4）：25-27.
[4]干祖望.中医对耳鸣、耳聋的认识及处理[J].中级医刊，l984，（7）：58.
（收稿日期：2016.04.13）