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摘要：肺叶切除术在很多肺部疾病中都有应用，但是开胸手术会对患者的胸廓的完整性造成破坏，容易导致各种并发症，这就要求强化护理。在文中就近年来精准护理的相关文献进行分析，为建立肺叶切除术患者围手术期精准护理指引提供支持。
关键词：肺叶切除术，精准护理，护理方法
【中图分类号】473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）02-111-02
临床胸外科中较为常用的一种手术方式为肺叶切除术，在治疗炎性假瘤、空洞型肺结核、支气管扩张、肺部肿瘤等疾病上存在较为重要的价值[1]。精准的围手术期护理，对预防术后肺部并发症，促进患者康复具有重要的意义。美国医学界在2011年首次提出了“精准医学”概念，2015年1月20日奥巴马又在美国情咨文中提出并启动了“精准医学计划”。目前，对精准护理的相关文献国内较为少见，随着医院的发展，大量新入职护士进入工作岗位，对其培训是医院面临的难题，为此，建立精准的肺叶切除术患者围手术期护理流程，对新入职护士的培养，提高其护理服务能力显得尤其重要。本文综述胸外科肺叶切除术患者护理现状并进行思考分析，建立肺叶切除术患者围手术期精准护理指引，同时也为新入职护士提供专科疾病护理规范流程。
1.精准医学的提出及对护理的影响
精准医疗将为病人提供更加精准、高效、安全的诊断及治疗[2]，这将给人类带来巨大福祉。随着精准理念向临床医学各个专业领域迅速渗透，也为促进精准医疗理念在护理专业领域推广应用[3]。临床护理学中有关健康教育、病人安全、药物监护、心理支持、老年护理、延续护理、提高病人依从性等，将成为精准护理的最突出问题。
2.精准护理的概念及国内发展现状
精准护理是指在护理管理中应用精准管理模式，强调精准，从护理工作实际出发对护理程序优化，制定统一的标准，充分发挥护理工作中的导向作用，以促进护理质量的提高，提高患者对护理工作的满意度[4]。精准护理在国内可查文献较少见。李丽霞[5]等在泌尿外科机器人手术开展精准化护理的研究中，虽构建了术前访视、术中个性化护理等精准化护理流程，但没有建立精准护理流程各个节点应该完成的项目内容标准的指引，这样的结果可能会导致流程项目内容的完成受到护士自身知识和经验的极大影响。因此，建立肺叶切除术患者围手术期精准护理指引显得尤其重要。
3.精准护理策略
3.1肺叶切除术后并發症的常见原因分析
3.1.1手术因素：术中肺受牵位，对支气管黏膜有刺激的吸入麻醉药，引起支气管分泌物增多，纤毛无能无力减弱，影响患者排痰，易导致分泌物储留支气管，引起肺炎、肺不张等并发症。
3.1.2手术方式：开胸手术创伤大，疼痛明显引起患者不自觉地限制活动引起并发症的发生。与传统的开胸手术比较，全胸腔镜下肺叶切除术具有切口小、创伤小、术后疼痛减轻，但术中均采用非直视下操作，也是需全麻下进行，对术后并发症的预防护理不容忽视。
3.1.3患者因素：长期大量吸烟、高龄、肺功能障碍、术后长期卧床、体力衰弱、惧怕疼痛及对疾病康复知识缺乏等原因，均会使术后并发症发生率增高。
3.14护理因素：随着医院的发展，年轻护士不断加入护理队伍，由于她们专科理论知识缺乏和临床经验不足，必然不能为患者提供系统的规范的临床照顾。而现在临床未能提供规范的疾病护理指引，这也是护理管理者对年轻护士的培养方法的欠缺。
3.1.5医患关系：由于医疗行业的专业性，使得患者和医务人员在健康知识层面上本来就不对等。有研究[6]发现，患者不愿意问及挑战医务人员能力的问题，以免引起反感。
3.1.6社会因素：家庭成员给予真诚而切实的支持，有助于患者采取积极的健康行为。
3.2正确评估
3.2.1 对患者术前肺功能进行正确评估 肺功能检测用于手术评估已有四十余年的历史 ，登楼试验及定时行走试验是最早应用于临床的运动试验[7]。另外，通过肺功能检查仪检测结果评价通气功能，研究显示，MVV与FEV1是评价手术指征的重要指标[8]。
3.2.2 对术后疼痛程度进行正确评估：疼痛的评估方式可分为三种，包括病人自我报法、行为观察法和生理指标评估法。疼痛是一种主观感受，只有遭受疼痛的个体才可体会到，所以在临床工作中，对于具有自我报告疼痛能力的病人，病人自我报告法是疼痛准确评估的“金标准”。
4.护理干预进展：
4.1.2 呼吸功能训练
呼吸训练能够通过对呼吸肌的训练增加气道纤毛运动，提高气道的清除能力排痰能力；通过提高肺顺应性，进而提高了肺泡的有效通气量骨效预防了肺不张和肺部感染的发生[9]。能够增加肺活量，有利于肺扩张的恢复，可改善通气/血流比值，增加气体交换，有效缓解低氧血症[10]。
4.1.3呼吸道管理 ○1术前禁烟2周以上可改善分泌物的清除能力。吸烟史较长或咳粘稠痰液者予雾化吸入。术前证实有呼吸道感染者，遵医嘱应用抗生素。间断给氧，有效咳嗽及排痰训练，模拟术后按压伤口咳痰练习。○2术后：术后给氧，雾化吸入后鼓励充分咳嗽排痰。
4.1.4 早期活动 南茹[11]等报道显示，将排痰时间提前至麻醉清醒后更利于预防肺部并发症。 注意对全肺切除患者平卧48-72h，避免因过早活动，导致纵隔摆动，出现意外。
4.1.5镇痛的护理 目前胸外科术后常用的自控镇痛泵（PVA）持续定量给药，效果较好。但有时护士未教会患者使用或患者对医疗器械的认识不足不敢自控给药，原本由麻醉师设定好的恒定输入药量不能满足镇痛需求，且对痛阈值低的病人，仍需加用止痛药，但这样的结果往往会导致镇痛效果欠佳或使用的镇痛药品种升级。
4.1.6 家属同步教育 家属同步教育可以解决因语言不畅的护患沟通障碍，同时家属陪伴患者整个康复过程，满足患者亲情的需要，促进患者恢复。 随着精准医学的发展，临床护理面临着巨大的挑战。护士参与着病人康复的每一环节。从病人的身、心评估，到具体的康复行为干预指导、疼痛评估和家属同步教育的精准护理，可为新入职护士提供规范的的专科护理指引，也可为患者提供操作性强的康复指南。
参考文献
[1]赵岚.优质护理干预应用在肺叶切除术围术期对预后的影响效果[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（19）：216
[2]科学媒介中心，常春藤. N III主 任Francis Collins解读精准医疗计划[EB/OL]. [2015 - 08 - 28]. http：//news. bioon. com/article/6667612. html.
[3] 趙玲，贾鹏飞，梁淑欣，等.精准医学对妇科恶性肿瘤治疗的影响及发展现状[J].中华现代护理杂志 2015，21（27）：3346-3348
[4]胡泌梅.精准化管理在儿科护理管理中的应用[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（49）：15-16
[5]李丽霞，王涛，何丽，精准化护理在泌尿外科机器人手术的应用[J].微创泌尿外科杂志，2015，12（6）：377-379
[6]Davis RE，Sevdalis N，Vincent CA.Patient involvement in pa-tient safely：how willing are patients to participate？[J]，BMJ Qual saf，2011，20（1）：108-114.
[7]瞿智祥，邓修平，彭守兴，等.肺癌手术前肺功能的综合评判及其临床意义[J].健康必读（中旬刊），2012，11（5）：187-188
[8]葛辉，姜正华，黄谦，等.晚期肺癌患者肺功能指标与患者生存期的相关性研究[J]，中国肺癌杂志，2013，16（7）：359-363
[9]杨亚南.腔镜下部分肺叶切除术的护理配合[J].全科护理，2014，12（6）：524-525.
[10]徐敏，黄润，张仪芝.胸部体疗训练促进肺叶切除术患者术后康复的作用[J].上海护理，2014，14（5）：5-9.
[11]南茹，路力军，池亚丽，新干预方法对肺癌术后并发症影响的研究[J]，河北医药，2009，31（14）：1851-1852
关键词：肺叶切除术，精准护理，护理方法
【中图分类号】473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）02-111-02
临床胸外科中较为常用的一种手术方式为肺叶切除术，在治疗炎性假瘤、空洞型肺结核、支气管扩张、肺部肿瘤等疾病上存在较为重要的价值[1]。精准的围手术期护理，对预防术后肺部并发症，促进患者康复具有重要的意义。美国医学界在2011年首次提出了“精准医学”概念，2015年1月20日奥巴马又在美国情咨文中提出并启动了“精准医学计划”。目前，对精准护理的相关文献国内较为少见，随着医院的发展，大量新入职护士进入工作岗位，对其培训是医院面临的难题，为此，建立精准的肺叶切除术患者围手术期护理流程，对新入职护士的培养，提高其护理服务能力显得尤其重要。本文综述胸外科肺叶切除术患者护理现状并进行思考分析，建立肺叶切除术患者围手术期精准护理指引，同时也为新入职护士提供专科疾病护理规范流程。
1.精准医学的提出及对护理的影响
精准医疗将为病人提供更加精准、高效、安全的诊断及治疗[2]，这将给人类带来巨大福祉。随着精准理念向临床医学各个专业领域迅速渗透，也为促进精准医疗理念在护理专业领域推广应用[3]。临床护理学中有关健康教育、病人安全、药物监护、心理支持、老年护理、延续护理、提高病人依从性等，将成为精准护理的最突出问题。
2.精准护理的概念及国内发展现状
精准护理是指在护理管理中应用精准管理模式，强调精准，从护理工作实际出发对护理程序优化，制定统一的标准，充分发挥护理工作中的导向作用，以促进护理质量的提高，提高患者对护理工作的满意度[4]。精准护理在国内可查文献较少见。李丽霞[5]等在泌尿外科机器人手术开展精准化护理的研究中，虽构建了术前访视、术中个性化护理等精准化护理流程，但没有建立精准护理流程各个节点应该完成的项目内容标准的指引，这样的结果可能会导致流程项目内容的完成受到护士自身知识和经验的极大影响。因此，建立肺叶切除术患者围手术期精准护理指引显得尤其重要。
3.精准护理策略
3.1肺叶切除术后并發症的常见原因分析
3.1.1手术因素：术中肺受牵位，对支气管黏膜有刺激的吸入麻醉药，引起支气管分泌物增多，纤毛无能无力减弱，影响患者排痰，易导致分泌物储留支气管，引起肺炎、肺不张等并发症。
3.1.2手术方式：开胸手术创伤大，疼痛明显引起患者不自觉地限制活动引起并发症的发生。与传统的开胸手术比较，全胸腔镜下肺叶切除术具有切口小、创伤小、术后疼痛减轻，但术中均采用非直视下操作，也是需全麻下进行，对术后并发症的预防护理不容忽视。
3.1.3患者因素：长期大量吸烟、高龄、肺功能障碍、术后长期卧床、体力衰弱、惧怕疼痛及对疾病康复知识缺乏等原因，均会使术后并发症发生率增高。
3.14护理因素：随着医院的发展，年轻护士不断加入护理队伍，由于她们专科理论知识缺乏和临床经验不足，必然不能为患者提供系统的规范的临床照顾。而现在临床未能提供规范的疾病护理指引，这也是护理管理者对年轻护士的培养方法的欠缺。
3.1.5医患关系：由于医疗行业的专业性，使得患者和医务人员在健康知识层面上本来就不对等。有研究[6]发现，患者不愿意问及挑战医务人员能力的问题，以免引起反感。
3.1.6社会因素：家庭成员给予真诚而切实的支持，有助于患者采取积极的健康行为。
3.2正确评估
3.2.1 对患者术前肺功能进行正确评估 肺功能检测用于手术评估已有四十余年的历史 ，登楼试验及定时行走试验是最早应用于临床的运动试验[7]。另外，通过肺功能检查仪检测结果评价通气功能，研究显示，MVV与FEV1是评价手术指征的重要指标[8]。
3.2.2 对术后疼痛程度进行正确评估：疼痛的评估方式可分为三种，包括病人自我报法、行为观察法和生理指标评估法。疼痛是一种主观感受，只有遭受疼痛的个体才可体会到，所以在临床工作中，对于具有自我报告疼痛能力的病人，病人自我报告法是疼痛准确评估的“金标准”。
4.护理干预进展：
4.1.2 呼吸功能训练
呼吸训练能够通过对呼吸肌的训练增加气道纤毛运动，提高气道的清除能力排痰能力；通过提高肺顺应性，进而提高了肺泡的有效通气量骨效预防了肺不张和肺部感染的发生[9]。能够增加肺活量，有利于肺扩张的恢复，可改善通气/血流比值，增加气体交换，有效缓解低氧血症[10]。
4.1.3呼吸道管理 ○1术前禁烟2周以上可改善分泌物的清除能力。吸烟史较长或咳粘稠痰液者予雾化吸入。术前证实有呼吸道感染者，遵医嘱应用抗生素。间断给氧，有效咳嗽及排痰训练，模拟术后按压伤口咳痰练习。○2术后：术后给氧，雾化吸入后鼓励充分咳嗽排痰。
4.1.4 早期活动 南茹[11]等报道显示，将排痰时间提前至麻醉清醒后更利于预防肺部并发症。 注意对全肺切除患者平卧48-72h，避免因过早活动，导致纵隔摆动，出现意外。
4.1.5镇痛的护理 目前胸外科术后常用的自控镇痛泵（PVA）持续定量给药，效果较好。但有时护士未教会患者使用或患者对医疗器械的认识不足不敢自控给药，原本由麻醉师设定好的恒定输入药量不能满足镇痛需求，且对痛阈值低的病人，仍需加用止痛药，但这样的结果往往会导致镇痛效果欠佳或使用的镇痛药品种升级。
4.1.6 家属同步教育 家属同步教育可以解决因语言不畅的护患沟通障碍，同时家属陪伴患者整个康复过程，满足患者亲情的需要，促进患者恢复。 随着精准医学的发展，临床护理面临着巨大的挑战。护士参与着病人康复的每一环节。从病人的身、心评估，到具体的康复行为干预指导、疼痛评估和家属同步教育的精准护理，可为新入职护士提供规范的的专科护理指引，也可为患者提供操作性强的康复指南。
参考文献
[1]赵岚.优质护理干预应用在肺叶切除术围术期对预后的影响效果[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（19）：216
[2]科学媒介中心，常春藤. N III主 任Francis Collins解读精准医疗计划[EB/OL]. [2015 - 08 - 28]. http：//news. bioon. com/article/6667612. html.
[3] 趙玲，贾鹏飞，梁淑欣，等.精准医学对妇科恶性肿瘤治疗的影响及发展现状[J].中华现代护理杂志 2015，21（27）：3346-3348
[4]胡泌梅.精准化管理在儿科护理管理中的应用[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（49）：15-16
[5]李丽霞，王涛，何丽，精准化护理在泌尿外科机器人手术的应用[J].微创泌尿外科杂志，2015，12（6）：377-379
[6]Davis RE，Sevdalis N，Vincent CA.Patient involvement in pa-tient safely：how willing are patients to participate？[J]，BMJ Qual saf，2011，20（1）：108-114.
[7]瞿智祥，邓修平，彭守兴，等.肺癌手术前肺功能的综合评判及其临床意义[J].健康必读（中旬刊），2012，11（5）：187-188
[8]葛辉，姜正华，黄谦，等.晚期肺癌患者肺功能指标与患者生存期的相关性研究[J]，中国肺癌杂志，2013，16（7）：359-363
[9]杨亚南.腔镜下部分肺叶切除术的护理配合[J].全科护理，2014，12（6）：524-525.
[10]徐敏，黄润，张仪芝.胸部体疗训练促进肺叶切除术患者术后康复的作用[J].上海护理，2014，14（5）：5-9.
[11]南茹，路力军，池亚丽，新干预方法对肺癌术后并发症影响的研究[J]，河北医药，2009，31（14）：1851-1852