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【Abstract】 The incidence rate of gastric schwannoma（GS） is low and because of the lack of typical clinical manifestations and specific imaging features， the diagnosis often depends on postoperative pathology and immunohistochemical results， so there is a certain misdiagnosis rate before operation. This paper reports the diagnosis and treatment of a case of gastric schwannoma， reviews the related literatures and summarizes the main points of diagnosis and treatment of the disease in order to improve the understanding of the disease and reduce the misdiagnosis rate.
【Keywords】gastric schwannoma（GS）; gastric stromal tumor; CT; endoscopy; Immunohistochemistry
摘要：胃神经鞘瘤发病率低，缺乏典型的临床表现及特异性的影像学特征，确诊往往依赖于术后病理及免疫组化结果，因此术前有一定的误诊率。本文报道一例胃神经鞘瘤的诊治过程并复习相关文献，对该病的诊治要点进行归纳总结，以提高广大医护工作者对该病的认识，降低误诊率。
关键词：胃神经鞘瘤;胃间质瘤;CT;内镜;免疫组化
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）11-02
胃神经鞘瘤（gastric schwannoma，GS）是一种罕见的胃神经源性肿瘤，约占胃良性肿瘤的4%和所有胃部肿瘤的0.2%[1]。其起源于胃肠道肌间Auerbach神经丛的神经鞘Schwann细胞，由Daimaru等[2]于1988年首次明确描述并诊断。由于其发病率低，缺乏典型的临床表现及特异性的影像学特征，常易误诊。本文报告胃神经鞘瘤一例，并对相关文献复习如下。
1病例资料
患者：李某某，女性，70岁，主因“间断上腹部不适1年余”于2020年01月14日入院，病史及查體无特殊。入院电子胃镜提示：胃底体结合部后壁近大弯侧可见大小约3.0×3.0cm隆起型病变，顶端凹陷伴糜烂;镜下诊断：胃底胃肠间质瘤（图1）。超声胃镜提示：胃底体交界大弯侧可见一巨大隆起，表面光滑，EUS可见病灶处呈低回声改变，形态欠规则，内部回声欠均匀，截面大小为49.1×42.2cm，起源于固有肌层，向腔内外突出;镜下诊断：胃底隆起性病变（考虑间质瘤）。CT平扫+增强提示：胃底体交界部胃壁可见一团块状软组织影，大小约5.2×4.8×3.9cm，边界清晰，增强扫描明显强化;肝胃间隙见增大淋巴结影，较大者短径约0.8cm。印象：考虑间质瘤（图2、3）。肿瘤标志物：CEA、CA19-9、CA724、CA242均正常。
结合病人临床表现及辅助检查结果，术前诊断：胃底胃肠间质瘤。术中腹腔镜探查腹腔见：肿块位于胃底体结合部后壁近小弯侧，向腔内外生长，未侵透浆膜层，质硬，肝胃间隙淋巴结肿大，遂决定行腹腔镜下胃部分切除术。术后病理示：胃底体结合部后壁隆起型肿物，大小4cm×4cm×2.5cm;免疫组化：Vimentin（+）、Ki-67（+，局部约3%）、SOX-10（+）、S-100（+）、CD34（-）、Dog-1（-）、CD117（-）、h-Caldesmon（-）、Desmin（-）;诊断：神经鞘瘤（图4）。
2讨论
GS多见于40岁以上的女性，常见于胃体部，约占50%，其次是胃窦（32%）和胃底（18%）[3-4]。肿瘤直径多在4cm左右，边界清楚，以圆形、类圆形为主，腔外生长多见，亦可向腔内或腔内外混合生长。GS一般生长缓慢，绝大多数为良性，仅有少数恶性病例报道[5]。患者一般无典型症状，43.3%的患者在内镜检查中因无关情况而偶然发现[6-8]。有症状的患者通常表现为腹痛或不适，随后是上消化道出血，较少出现可触及的腹部肿块（3.05%）、食欲不振（3.05%）、消化不良（1.82%）、体重减轻（1.21%）、恶心或呕吐（0.6%）[6-8]。本例病人为胃神经鞘瘤向腔内外混合生长造成间断上腹部不适而就诊。
GS的CT多表现为圆形或椭圆形均匀或混合低密度影，边界清晰，增强扫描时表现为均匀强化，动脉期可不强化或轻度增强，静脉期中度强化，少数较大肿块可以发生坏死、囊变、钙化，可有周围反应性淋巴结肿大。而胃间质瘤具有恶性倾向，大者边界欠清，质地不均匀，坏死囊变多见，强化较明显[9-11]。
由于GS常位于黏膜下或固有肌层，普通胃镜很难取到标本，超声胃镜下穿刺活检可能对明确诊断有一定帮助[12]，GS超声胃镜下多表现为均匀的低回声圆形或椭圆形肿块，周围伴或不伴低回声光晕，这与肿瘤组织病理表现的周围“淋巴套”相对应[13]，团块内部回声均匀，或仅在局部出现不规则高回声区，但内部一般无血流信号，且不存在坏死液化或钙化灶，而没有坏死液化及钙化被认为是其与胃间质瘤的重要的鉴别点之一[14]。
活检标本或术后标本免疫组化结果是GS的主要诊断手段，其病理学表现有一定的特点：①肿瘤位于胃壁肌层或黏膜下;②切面呈实性，较少出血及囊性变;③肿瘤无包膜，虽然界限尚清，但缺乏锐利的边界;④组织学表现以Antoni A 区为主，但缺少典型的核栅栏状排列及Verocay 小体，部分出现畸形核，瘤周伴淋巴细胞套状浸润;⑤该病的诊断依靠于S-100蛋白和胶质纤维酸性蛋白（GFAP）的表达情况，肿瘤细胞对S-100蛋白呈强阳性表达，多数可阳性表达GFAP，但CD34、CD117、SMA、Dog-1及Desmin均为阴性，而在胃间质瘤中CD34、CD117、Dog-1多为阳性，而S-100和GFAP多为阴性，并且胃间质瘤常有c-kit原癌基因突变，PDG-FRA基因亦常突变，而GS的这两种基因均未发生突变[15]。 GS的治疗首选手术切除，由于GS绝大多数为良性，手术时无需清扫腹腔淋巴结，术后肿瘤不易复发，预后良好[16]。随着内镜技术的发展，内镜下黏膜剥离术、黏膜挖除术及全层切除术等技术为治疗黏膜下的GS提供了一种更加微创、安全的方式。但目前认为位于固有肌层内或大小超过3cm的肿瘤需要外科手术干预，因其穿孔的风险高[17]。腹腔镜或达芬奇机器人辅助手术具有创伤小、恢复快等优点，可作为GS外科治疗的首选方式。但对于肿瘤较大、怀疑恶变及微创切除困难时，主张行传统的开腹手术。
总之，GS的诊断和治疗需要综合临床特征、实验室检查及影像学等综合决定， 临床医师对该病要有足够的认识，特别是对于影像学检查怀疑间质瘤的患者，需注意进行鉴别诊断，避免误诊。另外，因GS属于神经源性肿瘤，期望神经科学领域相关的突破能够为GS的诊断和治疗提供更多的思路。
参考文献：
[1] Kinsey-Trotman S， Balalis G， Gupta A， et al. Gastric schwannoma [J]. J Gastrointest Surg， 2016， 20（9）：1666-1668.
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[3] HU BG. Research status of gastric schwannoma[J]. Journal of Digestive Oncology （Electronic Version） ， 2015， （3）：133-135. [胡寶光. 胃神经鞘瘤的研究现状[J]. 消化肿瘤杂志（电子版）， 2015， （3）：133-135.]
[4] Fukuchi M， Naitoh H， Shoji H， et al. Schwannoma of the stomach with elevated preoperative serum carbohydrate antigen 19-9： report of a case[J]. Surg Today， 2012，42（8）： 788-792.
[5] Takemura M， Yoshida K， Takii M， et al. Gastric malignant schwannoma presenting with upper gastrointestinal bleeding： a case report[J]. J Med Case Rep， 2012，6（1）： 1-4.
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[11] CHEN Y， LIANG P， GAO G， et al. The value of multi-slice spiral CT in the differential diagnosis of small gastric stromal tumor and gastric schwannoma [J]. Journal of practical Radiology， 2014，30（9）：1502-1505. [陈岩，梁盼，高歌，等.多排螺旋 CT 对胃小间质瘤与胃小神经鞘瘤的鉴别诊断价值[J].实用放射学杂志，2014，30（9）：1502-1505.] [12] Okasha HH， Naguib M， Nady ME， et al. Role of endoscopic-ultrasound and endoscopic-ultrasound-guided fineneedle aspiration in endoscopic biopsy negative gastrointestinal lesions[J]. Endosc Ultrasound，2017，6（3）：156-161.
[13] Zhong DD， Wang CH， Xu JH， et al. Endoscopic ultrasound features of gastric schwannomas with radiological correlation： a case series report[J]. World J Gastroenterol，2012，18（48）：7397-7401.
[14] Park HC， Son DJ， Oh HH. Endoscopic ultrasonographic characteristics of gastric schwannoma distinguished from gastrointestinal stromal tumor[J]. Korean J Gastroenterol， 2015，65（1）：211-26.
[15] Tatangelo F， Cantile M， Collina F， et al. Gastric schwannoma misdiagnosed as GIST： a case report with immunohistochemical and molecular study[J].Oncol Lett， 2016，11（4）：2497-2501.
[16] HONG X， WU W， WANG M， et al. How long should we fellow up tomonitor the recurrence？ A case report and comprehensive review of literature of 137 cases[J]. Int Surg，2015，100（4）：744-747.
[17] LI B， LIANG T， WEI L， et al. Endoscopic interventional treatment for gastric schwannoma： a single center experience[J]. Int J Clin Exp Pathol，2014，7（10）：6616-6625.
作者簡介：方雄超（ 1991 - ） ，男，陕西渭南市人，肿瘤外科主治医师，主要从事胃肠道肿瘤的临床及基础研究工作。
通讯作者：李新选 （ 1965 - ） ，男，陕西渭南市人，主任医师，主要从事消化系统以及胸部肿瘤的临床及基础研究工作。
【Keywords】gastric schwannoma（GS）; gastric stromal tumor; CT; endoscopy; Immunohistochemistry
摘要：胃神经鞘瘤发病率低，缺乏典型的临床表现及特异性的影像学特征，确诊往往依赖于术后病理及免疫组化结果，因此术前有一定的误诊率。本文报道一例胃神经鞘瘤的诊治过程并复习相关文献，对该病的诊治要点进行归纳总结，以提高广大医护工作者对该病的认识，降低误诊率。
关键词：胃神经鞘瘤;胃间质瘤;CT;内镜;免疫组化
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）11-02
胃神经鞘瘤（gastric schwannoma，GS）是一种罕见的胃神经源性肿瘤，约占胃良性肿瘤的4%和所有胃部肿瘤的0.2%[1]。其起源于胃肠道肌间Auerbach神经丛的神经鞘Schwann细胞，由Daimaru等[2]于1988年首次明确描述并诊断。由于其发病率低，缺乏典型的临床表现及特异性的影像学特征，常易误诊。本文报告胃神经鞘瘤一例，并对相关文献复习如下。
1病例资料
患者：李某某，女性，70岁，主因“间断上腹部不适1年余”于2020年01月14日入院，病史及查體无特殊。入院电子胃镜提示：胃底体结合部后壁近大弯侧可见大小约3.0×3.0cm隆起型病变，顶端凹陷伴糜烂;镜下诊断：胃底胃肠间质瘤（图1）。超声胃镜提示：胃底体交界大弯侧可见一巨大隆起，表面光滑，EUS可见病灶处呈低回声改变，形态欠规则，内部回声欠均匀，截面大小为49.1×42.2cm，起源于固有肌层，向腔内外突出;镜下诊断：胃底隆起性病变（考虑间质瘤）。CT平扫+增强提示：胃底体交界部胃壁可见一团块状软组织影，大小约5.2×4.8×3.9cm，边界清晰，增强扫描明显强化;肝胃间隙见增大淋巴结影，较大者短径约0.8cm。印象：考虑间质瘤（图2、3）。肿瘤标志物：CEA、CA19-9、CA724、CA242均正常。
结合病人临床表现及辅助检查结果，术前诊断：胃底胃肠间质瘤。术中腹腔镜探查腹腔见：肿块位于胃底体结合部后壁近小弯侧，向腔内外生长，未侵透浆膜层，质硬，肝胃间隙淋巴结肿大，遂决定行腹腔镜下胃部分切除术。术后病理示：胃底体结合部后壁隆起型肿物，大小4cm×4cm×2.5cm;免疫组化：Vimentin（+）、Ki-67（+，局部约3%）、SOX-10（+）、S-100（+）、CD34（-）、Dog-1（-）、CD117（-）、h-Caldesmon（-）、Desmin（-）;诊断：神经鞘瘤（图4）。
2讨论
GS多见于40岁以上的女性，常见于胃体部，约占50%，其次是胃窦（32%）和胃底（18%）[3-4]。肿瘤直径多在4cm左右，边界清楚，以圆形、类圆形为主，腔外生长多见，亦可向腔内或腔内外混合生长。GS一般生长缓慢，绝大多数为良性，仅有少数恶性病例报道[5]。患者一般无典型症状，43.3%的患者在内镜检查中因无关情况而偶然发现[6-8]。有症状的患者通常表现为腹痛或不适，随后是上消化道出血，较少出现可触及的腹部肿块（3.05%）、食欲不振（3.05%）、消化不良（1.82%）、体重减轻（1.21%）、恶心或呕吐（0.6%）[6-8]。本例病人为胃神经鞘瘤向腔内外混合生长造成间断上腹部不适而就诊。
GS的CT多表现为圆形或椭圆形均匀或混合低密度影，边界清晰，增强扫描时表现为均匀强化，动脉期可不强化或轻度增强，静脉期中度强化，少数较大肿块可以发生坏死、囊变、钙化，可有周围反应性淋巴结肿大。而胃间质瘤具有恶性倾向，大者边界欠清，质地不均匀，坏死囊变多见，强化较明显[9-11]。
由于GS常位于黏膜下或固有肌层，普通胃镜很难取到标本，超声胃镜下穿刺活检可能对明确诊断有一定帮助[12]，GS超声胃镜下多表现为均匀的低回声圆形或椭圆形肿块，周围伴或不伴低回声光晕，这与肿瘤组织病理表现的周围“淋巴套”相对应[13]，团块内部回声均匀，或仅在局部出现不规则高回声区，但内部一般无血流信号，且不存在坏死液化或钙化灶，而没有坏死液化及钙化被认为是其与胃间质瘤的重要的鉴别点之一[14]。
活检标本或术后标本免疫组化结果是GS的主要诊断手段，其病理学表现有一定的特点：①肿瘤位于胃壁肌层或黏膜下;②切面呈实性，较少出血及囊性变;③肿瘤无包膜，虽然界限尚清，但缺乏锐利的边界;④组织学表现以Antoni A 区为主，但缺少典型的核栅栏状排列及Verocay 小体，部分出现畸形核，瘤周伴淋巴细胞套状浸润;⑤该病的诊断依靠于S-100蛋白和胶质纤维酸性蛋白（GFAP）的表达情况，肿瘤细胞对S-100蛋白呈强阳性表达，多数可阳性表达GFAP，但CD34、CD117、SMA、Dog-1及Desmin均为阴性，而在胃间质瘤中CD34、CD117、Dog-1多为阳性，而S-100和GFAP多为阴性，并且胃间质瘤常有c-kit原癌基因突变，PDG-FRA基因亦常突变，而GS的这两种基因均未发生突变[15]。 GS的治疗首选手术切除，由于GS绝大多数为良性，手术时无需清扫腹腔淋巴结，术后肿瘤不易复发，预后良好[16]。随着内镜技术的发展，内镜下黏膜剥离术、黏膜挖除术及全层切除术等技术为治疗黏膜下的GS提供了一种更加微创、安全的方式。但目前认为位于固有肌层内或大小超过3cm的肿瘤需要外科手术干预，因其穿孔的风险高[17]。腹腔镜或达芬奇机器人辅助手术具有创伤小、恢复快等优点，可作为GS外科治疗的首选方式。但对于肿瘤较大、怀疑恶变及微创切除困难时，主张行传统的开腹手术。
总之，GS的诊断和治疗需要综合临床特征、实验室检查及影像学等综合决定， 临床医师对该病要有足够的认识，特别是对于影像学检查怀疑间质瘤的患者，需注意进行鉴别诊断，避免误诊。另外，因GS属于神经源性肿瘤，期望神经科学领域相关的突破能够为GS的诊断和治疗提供更多的思路。
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