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【摘要】 目的 探讨出血性脑梗死的病因、临床特征及诊治 方法 我院近年共收治出血性脑梗死患者55例，取得了令人满意的临床疗效，对他们的临床资料进行回顾性分析 结果 出血性脑梗死主要病因为心房纤颤、脑组织大面积梗死、脑栓塞、高血糖、溶栓降纤抗凝治疗等；脑CT及MRI检查是诊断本病的重要依据，本组患者约85.5%为非血肿型，14.8%为血肿型。结论 对心房纤颤、脑栓塞、大面积脑梗死、高血糖、溶栓抗凝治疗患者应高度警惕发生脑梗死出血转换的可能性；出血性脑梗死中，非血肿型占大多数。
【关键词】 出血性脑梗死；临床表现；诊断 治疗
出血性脑梗死（HI）作为一种特殊类型的脑梗死，其发病原因多为梗死区内动脉缺血致血管壁病理性改变甚至坏死，此时若血栓溶解或者侧支循环建立使病变血管内血流恢复，则血液易自血管壁损坏处漏出，即发生出血性脑梗死。本病大多临床表现为脑梗死症状经积极治疗后未见缓解甚至加重，治疗起来较为困难，且本病发病急、致死率高，是一种高危险疾病。故作为临床工作者提高对本病的认识极为重要。我院近年共收治55例本病患者，现收集他们的临床资料并进行回顾性分析，探讨分析出血性闹脑梗死的病因、临床特征及诊治，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者55例，男患35例，女患20例；年龄43-84岁，平均年龄62.1岁；伴发疾病：高血压15例，房颤24例，风湿性心内膜炎12例，心绞痛21例，糖尿病9例；临床表现：意识清楚者24例（43.6%），伴有意识障碍者31例（56.4%）；偏瘫者48例（87.3%,），其中36例患者伴有失语症状，39例患者有中枢性面瘫；主诉有眩晕感3例，头痛3例。45例患者入院后病情进行性加重，并伴有意识水平下降；其他10例患者入院后病情未出现明显变化，复查脑CT时发现有出血性改变。
1.2 影像学检查 所有患者入院时常规进行头CT检查，未发现出血灶。大多患者为额颞顶枕梗死及额颞叶梗死。45例患者入院后病情进行性加重，进而复查头CT或MRI发现出血性改变，其余10例患者常规复查头CT或MRI发现出血性改变。依据出血灶的形态及分布部位，55例患者中47例患者（85.5%）为血肿型，即病灶为单一血肿，其余8例患者（14.5%）为非血肿型，即病灶表现为分散的小瘀点或者瘀点融合成为瘀斑。
1.3 治疗方法 出血性脑梗死一旦确诊，立即停用抗凝降纤溶栓及抗血小板治疗，视患者具体情况酌情使用脱水剂、脑保护药物、营养神经剂，控制血压血糖，并给予抗炎对症及液体支持疗法。治疗过程中密切监测患者病情变化，并复查脑CT或MRI。
2 结果
2.1 疗效评估 参照全国第四届脑血管病学术会议制定的标准[1]对患者治疗前后神经功能缺损状况进行评估。临床疗效分为以下四种：①基本痊愈，治疗后神经功能缺损评分减少90%以上②显效，治疗后评分减少45%-89%③有效，治疗后评分减少20%-44%④无效，治疗后评分减少在20%以下。
2.2 治疗效果 本组55例患者中，11例患者基本痊愈，23例患者显效，16例患者有效，5例患者无效（其中2例患者死亡）。
3 讨论
出血性脑梗死是指在缺血性脑卒中的基础上发生的继发性出血，临床中诊断较为困难，诊断率仅为5%-10%，病理诊断率也仅能达到20%[2]。本组患者中81.8%为入院病情加重检查发现，其余18.2%患者为常规复查脑CT或MRI发现。通过临床资料分析显示大面积脑梗死、心房纤颤、抗凝降纤溶栓治疗、高血糖为导致HI发生的主要因素，与文献报道一致。
本组患者表明合并房颤病史者发生脑梗死多为大面积梗死，这可能是因为栓子自心房脱落后容易堵塞大脑中动脉主干血管，这样的脑梗死常合并血管壁严重损害，可能与脑组织水肿严重有关。而当脑水肿缓解后，阻塞血管再通及侧支循环建立，此时因血管壁严重损害且新建立的侧支循环血管壁发育多不成熟，血流一旦恢复冲击上述不健全的血管壁就会发生渗血。此外，脑组织广泛严重水肿会压迫周围毛细血管及大脑皮质静脉，组织缺血乏氧，血液淤积，也是导致日后出血性脑梗死的重要原因[3]。由于脑水肿一般在2周内消退，故该段时间是HI发生的高峰期。另外，入院后的抗凝溶栓降纤等治疗手段促使栓子溶解碎裂，闭塞血管再通，血运恢复后血液易自发生病理性改变的血管壁渗出，从而发生HI。影像学中，血液外渗导致的出血多为非血肿型，CT检查主要表现为原有低密度缺血性闹梗死灶内出现点状、斑片状及条索状单一或混杂出现的高密度影。而MRI主要表现为旧有梗死灶内散发斑片状混杂信号，出血时间长短不一，MRI表现多各不相同：急性期表现为稍短T1、稍短T2信号；亚急性期则变现为短T1、长T2信号；T2像病灶范围多大于T1，且边缘显示也比T1清晰。本组患者非血肿型占绝大部分。若坏死血管发生破裂导致HI，一般出血量大，影像学中多表现为血肿型，此类患者多有明显的颅高压症状，且死亡率较高。
综上所述，HI发病率高，已成为威胁人类身心健康及生活质量的主要疾病之一，其高危因素有房颤、大面积脑梗死、抗凝降纤溶栓治疗、脑栓塞、高血糖等。患者缺血性梗死后继发缓慢渗血多不会引发临床症状加重，从而掩盖病情，不易及时诊断及时治疗。故对于伴有上述高危因素的脑梗死患者，治疗时选择抗凝溶栓降纤治疗应慎之又慎，而且最好进行常规复查脑CT或MRI，并密切关注患者病情改变，随时视情况调整治疗方案。
参考文献
[1]中华神经科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）[J].中华神经科杂志，1996,29（6）：381-383.
[2]俞宁，安中平.出血性梗死120例分析[J].实用心脑血管病杂志，2007,15（10）：738
[3]杨振燕，吴元佐，唐俊军.出血性脑梗死的CT诊断[J].中国医学影像技术，2004,20（增刊）：14-15.
【关键词】 出血性脑梗死；临床表现；诊断 治疗
出血性脑梗死（HI）作为一种特殊类型的脑梗死，其发病原因多为梗死区内动脉缺血致血管壁病理性改变甚至坏死，此时若血栓溶解或者侧支循环建立使病变血管内血流恢复，则血液易自血管壁损坏处漏出，即发生出血性脑梗死。本病大多临床表现为脑梗死症状经积极治疗后未见缓解甚至加重，治疗起来较为困难，且本病发病急、致死率高，是一种高危险疾病。故作为临床工作者提高对本病的认识极为重要。我院近年共收治55例本病患者，现收集他们的临床资料并进行回顾性分析，探讨分析出血性闹脑梗死的病因、临床特征及诊治，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者55例，男患35例，女患20例；年龄43-84岁，平均年龄62.1岁；伴发疾病：高血压15例，房颤24例，风湿性心内膜炎12例，心绞痛21例，糖尿病9例；临床表现：意识清楚者24例（43.6%），伴有意识障碍者31例（56.4%）；偏瘫者48例（87.3%,），其中36例患者伴有失语症状，39例患者有中枢性面瘫；主诉有眩晕感3例，头痛3例。45例患者入院后病情进行性加重，并伴有意识水平下降；其他10例患者入院后病情未出现明显变化，复查脑CT时发现有出血性改变。
1.2 影像学检查 所有患者入院时常规进行头CT检查，未发现出血灶。大多患者为额颞顶枕梗死及额颞叶梗死。45例患者入院后病情进行性加重，进而复查头CT或MRI发现出血性改变，其余10例患者常规复查头CT或MRI发现出血性改变。依据出血灶的形态及分布部位，55例患者中47例患者（85.5%）为血肿型，即病灶为单一血肿，其余8例患者（14.5%）为非血肿型，即病灶表现为分散的小瘀点或者瘀点融合成为瘀斑。
1.3 治疗方法 出血性脑梗死一旦确诊，立即停用抗凝降纤溶栓及抗血小板治疗，视患者具体情况酌情使用脱水剂、脑保护药物、营养神经剂，控制血压血糖，并给予抗炎对症及液体支持疗法。治疗过程中密切监测患者病情变化，并复查脑CT或MRI。
2 结果
2.1 疗效评估 参照全国第四届脑血管病学术会议制定的标准[1]对患者治疗前后神经功能缺损状况进行评估。临床疗效分为以下四种：①基本痊愈，治疗后神经功能缺损评分减少90%以上②显效，治疗后评分减少45%-89%③有效，治疗后评分减少20%-44%④无效，治疗后评分减少在20%以下。
2.2 治疗效果 本组55例患者中，11例患者基本痊愈，23例患者显效，16例患者有效，5例患者无效（其中2例患者死亡）。
3 讨论
出血性脑梗死是指在缺血性脑卒中的基础上发生的继发性出血，临床中诊断较为困难，诊断率仅为5%-10%，病理诊断率也仅能达到20%[2]。本组患者中81.8%为入院病情加重检查发现，其余18.2%患者为常规复查脑CT或MRI发现。通过临床资料分析显示大面积脑梗死、心房纤颤、抗凝降纤溶栓治疗、高血糖为导致HI发生的主要因素，与文献报道一致。
本组患者表明合并房颤病史者发生脑梗死多为大面积梗死，这可能是因为栓子自心房脱落后容易堵塞大脑中动脉主干血管，这样的脑梗死常合并血管壁严重损害，可能与脑组织水肿严重有关。而当脑水肿缓解后，阻塞血管再通及侧支循环建立，此时因血管壁严重损害且新建立的侧支循环血管壁发育多不成熟，血流一旦恢复冲击上述不健全的血管壁就会发生渗血。此外，脑组织广泛严重水肿会压迫周围毛细血管及大脑皮质静脉，组织缺血乏氧，血液淤积，也是导致日后出血性脑梗死的重要原因[3]。由于脑水肿一般在2周内消退，故该段时间是HI发生的高峰期。另外，入院后的抗凝溶栓降纤等治疗手段促使栓子溶解碎裂，闭塞血管再通，血运恢复后血液易自发生病理性改变的血管壁渗出，从而发生HI。影像学中，血液外渗导致的出血多为非血肿型，CT检查主要表现为原有低密度缺血性闹梗死灶内出现点状、斑片状及条索状单一或混杂出现的高密度影。而MRI主要表现为旧有梗死灶内散发斑片状混杂信号，出血时间长短不一，MRI表现多各不相同：急性期表现为稍短T1、稍短T2信号；亚急性期则变现为短T1、长T2信号；T2像病灶范围多大于T1，且边缘显示也比T1清晰。本组患者非血肿型占绝大部分。若坏死血管发生破裂导致HI，一般出血量大，影像学中多表现为血肿型，此类患者多有明显的颅高压症状，且死亡率较高。
综上所述，HI发病率高，已成为威胁人类身心健康及生活质量的主要疾病之一，其高危因素有房颤、大面积脑梗死、抗凝降纤溶栓治疗、脑栓塞、高血糖等。患者缺血性梗死后继发缓慢渗血多不会引发临床症状加重，从而掩盖病情，不易及时诊断及时治疗。故对于伴有上述高危因素的脑梗死患者，治疗时选择抗凝溶栓降纤治疗应慎之又慎，而且最好进行常规复查脑CT或MRI，并密切关注患者病情改变，随时视情况调整治疗方案。
参考文献
[1]中华神经科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）[J].中华神经科杂志，1996,29（6）：381-383.
[2]俞宁，安中平.出血性梗死120例分析[J].实用心脑血管病杂志，2007,15（10）：738
[3]杨振燕，吴元佐，唐俊军.出血性脑梗死的CT诊断[J].中国医学影像技术，2004,20（增刊）：14-15.