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目的 探讨护理不良事件发生的原因,制定防范对策,提高护理质量,确保护理安全.方法 对2007年～2010年所上报的72例护理不良事件的原因、类型进行分析研究.结果 护理不良事件的发生主要与制度执行、工作流程、工作规范、技术规范、仪器设备有关.结论 加强管理,打造安全的医疗护理体系;加强培训学习,提高护理工作人员整体素质质;合理排班,组成相对固定护理小组;规范护理不良事件报告制度等是减少护理不良事件发生的根本途径.