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【摘要】痛经，属“月经不调”范畴，中医又称“经行腹痛”，分为原发性痛经和继发性痛经。病位在胞宫、冲任，变化在气血，其病机“或滞或虚”，治疗上“或通或荣”。卫师辨病辨证，内服外用，以气血为立论基础，痛经临床实证居多，卫师认为“气血不通”贯穿病机始终，多因气血寒热瘀滞，治疗当以“通气血”为主。
【关键词】痛经;气血;四物汤
【中图分类号】R272.6【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2019）9-0071-03
Professor Wei Aiwu’s Experience in Treating Dysmenorrhea
ZHANG Feifei1WEI Aiwu2*
1.2016 Master of Clinical Medicine， Henan University of Traditional Chinese Medicine， Zhengzhou 450000， China
2.Department of Reproductive Medicine， the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine， Zhengzhou 450000， China
Abstract：Dysmenorrhea is a category of “menstrual irregularity”. Traditional Chinese medicine is also called “abdominal pain” and is divided into primary dysmenorrhea and secondary dysmenorrhea. The disease is in the palace， the redemption， the change in the blood， the pathogenesis of the disease is either “stagnation or vain”， and the treatment is “or pass or glory.” Guardian syndrome differentiation， internal and external use， based on qi and blood as the basis， dysmenorrhea clinical evidence is mostly， the Guardian believes that “blood-blooded” runs through the pathogenesis， mostly due to qi and blood， cold and heat stagnation， treatment as "ventilation blood" Mainly.
Key：words：Dysmenorrhea;Qi and Blood;Four Things Soup
妇女正值经期或经行前后，出现周期性下腹痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称为痛经[1]。为女性临床常见病。痛经主要有经前腹痛，经行腹痛，经后腹痛之别，临床经前，经行前期腹痛较为多见，多以实证为主，卫爱武教授临床治疗中多在“通”的基础上辨寒热，辨兼证。卫师治疗痛经疗效显著，笔者有幸跟随老师学习，现将所治疗痛经经验介绍如下。
1病因病机
《景岳全书·妇人归》曰：“经行腹痛，证有虚实，实者，或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞;虚者有因血虚，有因气虚”。指出痛经多归于滞与虚。《陈素庵妇科补解·调经门》所云：“妇女经欲来而腹痛者，气滞也，妇人经正来而腹痛者，血滞也。”认为经前经行腹痛为气血滞所致。《医宗金鉴·妇科心法要诀·调经门》概括为：“腹痛经后气血弱，痛在经前气血凝”[2]。这些记载比较详细介绍了古代医籍关于痛经的病因病机的论述。卫师认为痛经多因气血冲任失调，临床以实证多见，经前经行腹痛多为寒热气血滞于冲任胞宫。经后腹痛多因虚，或气血虚，或肾气虚。
2辨证论治
2.1四物汤为基础方四物汤出自《仙授理伤续断秘方》，后被载于《太平惠民和剂局方》，有“妇科养血第一方”之称。历代医家认为“四物汤”是妇人众疾之总司，为妇科补血、養血经典方剂。卫师治疗痛经病用药多以四物汤为基础方加减，四物汤由当归、川芎、白芍、熟地黄组成。熟地黄、白芍滋阴补血，为纯阴之性，当归川芎皆为阳之性，为血中之气药，卫师认为痛经实证居多，治疗多以通为主，而熟地黄甘温味厚，浊腻壅滞，“守而不走”，碍于通经，故去熟地黄，白芍敛阴益血，无流动之机，易白芍为赤芍，另现代研究表明当归、川芎内含阿魏酸有抗血栓形成[3-4]，卫师临床治疗痛经中以“当归、川芎、赤芍”为基础加减用药，三者合用可通经、通气血，使得瘀血去而新血生，气血和而痛证消。
2.2辨气血寒热辨兼证痛经实证多因不通，临床中“瘀滞”贯穿病机始终，卫师治疗痛经实证多在活血化瘀基础上辨寒、热、气、血之不同，研究表明活血化瘀中药有降低经血和子宫内膜PGF2α含量的作用。卫师活血化瘀用药以“三棱、莪术、延胡索、益母草”等为主，因寒凝者，加小茴香、炮姜、木香等。因湿热者多予以黄连、薏苡仁、败酱草等，因肝郁气滞者予以柴胡、香附、枳壳等。气滞所致腹痛较剧可伴呕吐，多因肝气犯胃，加吴茱萸、法半夏疏肝和胃降逆。经行腹痛伴腰痛者，可予以杜仲、续断、桑寄生、菟丝子等补肾壮腰，强筋止痛。
2.3内服外用相结合经期是新旧交替，除旧生新、重阳必阴的转化，卫师此期将中医外治法应用于痛经，此期卫师将治疗输卵管阻塞四连外治法应用于痛经治疗。常用穴位注射、永磁旋振治疗、隔物灸、热奄包、中频脉冲电理疗结合交替使用，穴位注射法激发穴位经络效应，穴位注射取双侧盆腔阿是穴，（耻骨联合上两横指，腹中线旁开两横指），以生理盐水10 mL，利多卡因5 mL，克林霉素磷酸酯针0.6 g双侧穴位封闭，结合中频脉冲电理疗加强消炎作用[5]，配合永磁旋振治疗改善局部组织器官供血供氧促进新陈代谢，调节局部组织器官微血管舒缩功能改善微循环，另外可提高局部组织器官免疫功能，从而达到祛瘀、止痛等辅助治疗作用。隔物灸法可根据辨证使用行气活血，温经活血等药物以达到抗菌止痛、温经行气，促进气血流通作用。另有研究表明艾叶燃烧后具有抗菌止痛、调节机体免疫等作用[6]。中药热奄包热敷腹部可促进局部微循环，通外热奄包的热蒸气、磁热疗法或中频脉冲电理疗、穴位治疗的多重作用达到暖宫驱寒、活血化瘀、行气止痛的作用[7]。临床卫师根据辨证配合使用。 2.4病证相参，相得益彰痛经一病，西医认为有因子宫肌瘤者，或因子宫内膜异位症者，或因子宮腺肌症者，或因盆腔炎者，卫师治疗痛经西医结合彩超及相关检查以判断西医病因，在此基础上再进行中医辨证。子宫内膜异位症结节包块、子宫肌瘤治疗属中医“癥瘕”范畴，《医学入门·妇人门》指出：“善治癥瘕者，调其气而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止”。西医病因子宫内膜异位症者，中医认为是“离经之血”所致，中医治以“活血化瘀”之法、病程长者多需配合散结消癥之品，经期调经止痛，平时化瘀攻破。卵巢巧克力囊肿需要手术治疗予以手术处理。病因子宫肌瘤者治疗治以“化瘀消癥”为主，咸能软坚，用药以“鳖甲、牡蛎、穿山甲、牡蛎、夏枯草”为主，卫师临床中根据辨证辨因选择用药。子宫肌瘤较大需要手术者予以手术肌瘤剥除。病因盆腔炎者，治疗以清热解毒利湿，活血化瘀为主。
3验案举隅
患者仝某，24岁，已婚，2017年11月10日初次就诊。现病史：13岁初潮，月经31天-2月一行，量可，色暗红，有血块，经行无不适，6年前因经期冒雨加之过食寒凉生冷，经行腹剧痛，得温痛减，伴腰痛。余同前，为求进一步治疗来诊我科，刻下症：腹坠胀，腰酸，平素肢冷畏寒，纳眠可，二便调。舌暗，苔薄白，脉沉紧。检查：外院查彩超提示子宫腺肌症（具体不详）。末次月经：2017年10月11日，7天干净，今月经周期第32天，查早早孕试纸已排除妊娠，无孕产史，无手术史。就诊时于我科查彩超：1.子宫腺肌症（前壁肌层增厚，回声增粗不均）;2.子宫内膜10.5mm;3.盆腔积液（35×16mm）。妇科检查：外阴（-），阴道（-），宫颈二度糜烂，轻度压痛，宫体及附件未触及异常。西医诊断：子宫腺肌症;中医诊断：痛经-寒凝血瘀证。
一诊：2017年11月10日，当天为患者月经周期第32天，子宫内膜10.5 mm，已排除早孕，月经将要来潮，治以活血行气，温经散寒止痛。方药：当归15 g，川芎15 g，赤芍15 g，三棱20 g，莪术20 g，延胡索15 g，乌药20 g，薏苡仁30 g，败酱草20 g，川牛膝10 g，续断15 g，杜仲15 g。七剂颗粒剂（由河南中医药大学中药颗粒药房配制），水冲服，日一剂。中成药配合暖宫孕子胶囊（生产企业：威特（湖南）药业有限公司 批准文号：Z20090224 规格：0.32 g×48粒/盒）、丹栀逍遥胶囊（生产企业：陕州方舟制药有限公司 批准文号：Z20060255 规格：0.45 g×24粒/盒）。于月经来潮第二天予以穴位注射、磁热疗法及隔物灸（寒湿瘀滞证），另外辅以中药热奄包治疗。
二诊：患者经行第二天就诊，诉自觉腹痛较前减轻，经前经行明显，刺痛感，畏寒肢冷明显缓解，腰痛症状明显缓解，舌质暗，苔薄白。
治疗：结合患者症状体征，此次就诊辨证为气滞血瘀证，治以行气活血化瘀，方药：当归15 g，川芎15 g，赤芍15 g，三棱20 g，莪术20 g，延胡索15 g，薏苡仁30 g，败酱草20 g，川牛膝10 g，麸炒枳壳10 g，益母草30 g，小茴香6 g，炮姜6 g。中成药配以坤复康片，每次4片，日3次，口服，祛瘀散结片，每次4片，日3次，口服，继续予以穴位注射、磁热疗法，配合灸法（气滞血瘀型）。患者此次就诊寒证及腰痛症状明显减轻，瘀证仍较明显，故与原方基础改乌药为小茴香、炮姜暖宫。加枳壳、益母草行气活血化瘀。
三诊：下次经潮时就诊腹痛明显减轻，复查彩超子宫体积较前减小，伴随症状基本消失，继续原方案巩固治疗7天。
后随诊3个月，患者经行无腹痛，伴随症状消失。
4小结
结合患者彩超检查，西医辨病属子宫腺肌症，中医诊断为痛经，其有气血虚实寒热之不同，结合症状体征舌脉中医辨证为寒凝血瘀证。一般于经前2～3天开始服药，四物汤基础上辨证用药，祛瘀有度而误伤正气，衰其大半而止，辨寒热，辨兼证。同时辨证使用中医外治法辅助治疗。平时应辨证求因之本，分阶段论治，连续治疗2～3个月经周期以巩固治疗。
卫师认为痛经为气血阴阳失和而致，治疗以和气血，和阴阳为主，卫师之通气血，实则和气血。临床虽实证居多，但亦有虚实夹杂、虚实转化，不可攻伐太过，亦不可犯“虚虚实实”之戒。经期用药遵循“有故无殒，亦无殒也”，中病及止。当代女性工作及家庭压力，多伴情志不畅，女子又以肝为先天，故强调调经同时不忘养肝血疏肝气。
参考文献
[1]张玉珍.中医妇科学[M]. 2版.北京：中国中医药出版社， 2007：131.
[2]王亚芬. 痛经文献述要[J]. 中医杂志，1996（12）：751-752.
[3]胡琦，郭平. 四物汤补血机制研究进展[J]. 山东中医杂志，2017（9）：819-821.
[4]冯彬彬，张建海，张继芬，等. 川芎嗪、阿魏酸及其配伍药代动力学比较研究[J]. 中国中药杂志，2010（7）：900-903.
[5]卫爱武，王少博. 四联外治法结合理气活血汤对气滞血瘀型输卵管炎性不孕的疗效观察[J]. 辽宁中医杂志，2015（8）：1434-1435.
[6]马红梅， 侯新聚， 万国强， 等.中医灸法治疗原发性痛经的研究进展[J].现代诊断与治疗， 2014， 25 （15） ：3568-3571.
[7]祝玲，温贤秀，谭君梅，等. 改良中药热奄包法在寒凝血瘀型原发性痛经患者中的应用研究[J]. 中国计划生育和妇产科，2016（10）：52-55.
【关键词】痛经;气血;四物汤
【中图分类号】R272.6【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2019）9-0071-03
Professor Wei Aiwu’s Experience in Treating Dysmenorrhea
ZHANG Feifei1WEI Aiwu2*
1.2016 Master of Clinical Medicine， Henan University of Traditional Chinese Medicine， Zhengzhou 450000， China
2.Department of Reproductive Medicine， the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine， Zhengzhou 450000， China
Abstract：Dysmenorrhea is a category of “menstrual irregularity”. Traditional Chinese medicine is also called “abdominal pain” and is divided into primary dysmenorrhea and secondary dysmenorrhea. The disease is in the palace， the redemption， the change in the blood， the pathogenesis of the disease is either “stagnation or vain”， and the treatment is “or pass or glory.” Guardian syndrome differentiation， internal and external use， based on qi and blood as the basis， dysmenorrhea clinical evidence is mostly， the Guardian believes that “blood-blooded” runs through the pathogenesis， mostly due to qi and blood， cold and heat stagnation， treatment as "ventilation blood" Mainly.
Key：words：Dysmenorrhea;Qi and Blood;Four Things Soup
妇女正值经期或经行前后，出现周期性下腹痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称为痛经[1]。为女性临床常见病。痛经主要有经前腹痛，经行腹痛，经后腹痛之别，临床经前，经行前期腹痛较为多见，多以实证为主，卫爱武教授临床治疗中多在“通”的基础上辨寒热，辨兼证。卫师治疗痛经疗效显著，笔者有幸跟随老师学习，现将所治疗痛经经验介绍如下。
1病因病机
《景岳全书·妇人归》曰：“经行腹痛，证有虚实，实者，或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞;虚者有因血虚，有因气虚”。指出痛经多归于滞与虚。《陈素庵妇科补解·调经门》所云：“妇女经欲来而腹痛者，气滞也，妇人经正来而腹痛者，血滞也。”认为经前经行腹痛为气血滞所致。《医宗金鉴·妇科心法要诀·调经门》概括为：“腹痛经后气血弱，痛在经前气血凝”[2]。这些记载比较详细介绍了古代医籍关于痛经的病因病机的论述。卫师认为痛经多因气血冲任失调，临床以实证多见，经前经行腹痛多为寒热气血滞于冲任胞宫。经后腹痛多因虚，或气血虚，或肾气虚。
2辨证论治
2.1四物汤为基础方四物汤出自《仙授理伤续断秘方》，后被载于《太平惠民和剂局方》，有“妇科养血第一方”之称。历代医家认为“四物汤”是妇人众疾之总司，为妇科补血、養血经典方剂。卫师治疗痛经病用药多以四物汤为基础方加减，四物汤由当归、川芎、白芍、熟地黄组成。熟地黄、白芍滋阴补血，为纯阴之性，当归川芎皆为阳之性，为血中之气药，卫师认为痛经实证居多，治疗多以通为主，而熟地黄甘温味厚，浊腻壅滞，“守而不走”，碍于通经，故去熟地黄，白芍敛阴益血，无流动之机，易白芍为赤芍，另现代研究表明当归、川芎内含阿魏酸有抗血栓形成[3-4]，卫师临床治疗痛经中以“当归、川芎、赤芍”为基础加减用药，三者合用可通经、通气血，使得瘀血去而新血生，气血和而痛证消。
2.2辨气血寒热辨兼证痛经实证多因不通，临床中“瘀滞”贯穿病机始终，卫师治疗痛经实证多在活血化瘀基础上辨寒、热、气、血之不同，研究表明活血化瘀中药有降低经血和子宫内膜PGF2α含量的作用。卫师活血化瘀用药以“三棱、莪术、延胡索、益母草”等为主，因寒凝者，加小茴香、炮姜、木香等。因湿热者多予以黄连、薏苡仁、败酱草等，因肝郁气滞者予以柴胡、香附、枳壳等。气滞所致腹痛较剧可伴呕吐，多因肝气犯胃，加吴茱萸、法半夏疏肝和胃降逆。经行腹痛伴腰痛者，可予以杜仲、续断、桑寄生、菟丝子等补肾壮腰，强筋止痛。
2.3内服外用相结合经期是新旧交替，除旧生新、重阳必阴的转化，卫师此期将中医外治法应用于痛经，此期卫师将治疗输卵管阻塞四连外治法应用于痛经治疗。常用穴位注射、永磁旋振治疗、隔物灸、热奄包、中频脉冲电理疗结合交替使用，穴位注射法激发穴位经络效应，穴位注射取双侧盆腔阿是穴，（耻骨联合上两横指，腹中线旁开两横指），以生理盐水10 mL，利多卡因5 mL，克林霉素磷酸酯针0.6 g双侧穴位封闭，结合中频脉冲电理疗加强消炎作用[5]，配合永磁旋振治疗改善局部组织器官供血供氧促进新陈代谢，调节局部组织器官微血管舒缩功能改善微循环，另外可提高局部组织器官免疫功能，从而达到祛瘀、止痛等辅助治疗作用。隔物灸法可根据辨证使用行气活血，温经活血等药物以达到抗菌止痛、温经行气，促进气血流通作用。另有研究表明艾叶燃烧后具有抗菌止痛、调节机体免疫等作用[6]。中药热奄包热敷腹部可促进局部微循环，通外热奄包的热蒸气、磁热疗法或中频脉冲电理疗、穴位治疗的多重作用达到暖宫驱寒、活血化瘀、行气止痛的作用[7]。临床卫师根据辨证配合使用。 2.4病证相参，相得益彰痛经一病，西医认为有因子宫肌瘤者，或因子宫内膜异位症者，或因子宮腺肌症者，或因盆腔炎者，卫师治疗痛经西医结合彩超及相关检查以判断西医病因，在此基础上再进行中医辨证。子宫内膜异位症结节包块、子宫肌瘤治疗属中医“癥瘕”范畴，《医学入门·妇人门》指出：“善治癥瘕者，调其气而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止”。西医病因子宫内膜异位症者，中医认为是“离经之血”所致，中医治以“活血化瘀”之法、病程长者多需配合散结消癥之品，经期调经止痛，平时化瘀攻破。卵巢巧克力囊肿需要手术治疗予以手术处理。病因子宫肌瘤者治疗治以“化瘀消癥”为主，咸能软坚，用药以“鳖甲、牡蛎、穿山甲、牡蛎、夏枯草”为主，卫师临床中根据辨证辨因选择用药。子宫肌瘤较大需要手术者予以手术肌瘤剥除。病因盆腔炎者，治疗以清热解毒利湿，活血化瘀为主。
3验案举隅
患者仝某，24岁，已婚，2017年11月10日初次就诊。现病史：13岁初潮，月经31天-2月一行，量可，色暗红，有血块，经行无不适，6年前因经期冒雨加之过食寒凉生冷，经行腹剧痛，得温痛减，伴腰痛。余同前，为求进一步治疗来诊我科，刻下症：腹坠胀，腰酸，平素肢冷畏寒，纳眠可，二便调。舌暗，苔薄白，脉沉紧。检查：外院查彩超提示子宫腺肌症（具体不详）。末次月经：2017年10月11日，7天干净，今月经周期第32天，查早早孕试纸已排除妊娠，无孕产史，无手术史。就诊时于我科查彩超：1.子宫腺肌症（前壁肌层增厚，回声增粗不均）;2.子宫内膜10.5mm;3.盆腔积液（35×16mm）。妇科检查：外阴（-），阴道（-），宫颈二度糜烂，轻度压痛，宫体及附件未触及异常。西医诊断：子宫腺肌症;中医诊断：痛经-寒凝血瘀证。
一诊：2017年11月10日，当天为患者月经周期第32天，子宫内膜10.5 mm，已排除早孕，月经将要来潮，治以活血行气，温经散寒止痛。方药：当归15 g，川芎15 g，赤芍15 g，三棱20 g，莪术20 g，延胡索15 g，乌药20 g，薏苡仁30 g，败酱草20 g，川牛膝10 g，续断15 g，杜仲15 g。七剂颗粒剂（由河南中医药大学中药颗粒药房配制），水冲服，日一剂。中成药配合暖宫孕子胶囊（生产企业：威特（湖南）药业有限公司 批准文号：Z20090224 规格：0.32 g×48粒/盒）、丹栀逍遥胶囊（生产企业：陕州方舟制药有限公司 批准文号：Z20060255 规格：0.45 g×24粒/盒）。于月经来潮第二天予以穴位注射、磁热疗法及隔物灸（寒湿瘀滞证），另外辅以中药热奄包治疗。
二诊：患者经行第二天就诊，诉自觉腹痛较前减轻，经前经行明显，刺痛感，畏寒肢冷明显缓解，腰痛症状明显缓解，舌质暗，苔薄白。
治疗：结合患者症状体征，此次就诊辨证为气滞血瘀证，治以行气活血化瘀，方药：当归15 g，川芎15 g，赤芍15 g，三棱20 g，莪术20 g，延胡索15 g，薏苡仁30 g，败酱草20 g，川牛膝10 g，麸炒枳壳10 g，益母草30 g，小茴香6 g，炮姜6 g。中成药配以坤复康片，每次4片，日3次，口服，祛瘀散结片，每次4片，日3次，口服，继续予以穴位注射、磁热疗法，配合灸法（气滞血瘀型）。患者此次就诊寒证及腰痛症状明显减轻，瘀证仍较明显，故与原方基础改乌药为小茴香、炮姜暖宫。加枳壳、益母草行气活血化瘀。
三诊：下次经潮时就诊腹痛明显减轻，复查彩超子宫体积较前减小，伴随症状基本消失，继续原方案巩固治疗7天。
后随诊3个月，患者经行无腹痛，伴随症状消失。
4小结
结合患者彩超检查，西医辨病属子宫腺肌症，中医诊断为痛经，其有气血虚实寒热之不同，结合症状体征舌脉中医辨证为寒凝血瘀证。一般于经前2～3天开始服药，四物汤基础上辨证用药，祛瘀有度而误伤正气，衰其大半而止，辨寒热，辨兼证。同时辨证使用中医外治法辅助治疗。平时应辨证求因之本，分阶段论治，连续治疗2～3个月经周期以巩固治疗。
卫师认为痛经为气血阴阳失和而致，治疗以和气血，和阴阳为主，卫师之通气血，实则和气血。临床虽实证居多，但亦有虚实夹杂、虚实转化，不可攻伐太过，亦不可犯“虚虚实实”之戒。经期用药遵循“有故无殒，亦无殒也”，中病及止。当代女性工作及家庭压力，多伴情志不畅，女子又以肝为先天，故强调调经同时不忘养肝血疏肝气。
参考文献
[1]张玉珍.中医妇科学[M]. 2版.北京：中国中医药出版社， 2007：131.
[2]王亚芬. 痛经文献述要[J]. 中医杂志，1996（12）：751-752.
[3]胡琦，郭平. 四物汤补血机制研究进展[J]. 山东中医杂志，2017（9）：819-821.
[4]冯彬彬，张建海，张继芬，等. 川芎嗪、阿魏酸及其配伍药代动力学比较研究[J]. 中国中药杂志，2010（7）：900-903.
[5]卫爱武，王少博. 四联外治法结合理气活血汤对气滞血瘀型输卵管炎性不孕的疗效观察[J]. 辽宁中医杂志，2015（8）：1434-1435.
[6]马红梅， 侯新聚， 万国强， 等.中医灸法治疗原发性痛经的研究进展[J].现代诊断与治疗， 2014， 25 （15） ：3568-3571.
[7]祝玲，温贤秀，谭君梅，等. 改良中药热奄包法在寒凝血瘀型原发性痛经患者中的应用研究[J]. 中国计划生育和妇产科，2016（10）：52-55.