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【关键词】 剖宫产术后瘢痕妊娠；诊治；进展
剖宫产术后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵滋养细胞种植于前次剖宫产切口瘢痕处，被子宫肌纤维及瘢痕纤维组织完全包裹，是一种罕见而危险的异位妊娠[1]由于妊娠囊周围被子宫肌层及纤维组织包围，缺乏肌纤维，继续妊娠或行人工流产时易发生难以控制的大出血。如果不及时正确的诊断，可能导致严重后果，如大出血、弥漫性血管内凝血、子宫切除、甚至危及生命[2]。据统计csp发生率约占妊娠总数5‰[3]，占有剖宫产史异位妊娠6.1%[4]。近年来文献报道csp发生率随剖宫产的增加而逐年上升，该疾病得到妇产科医师的高度重视。对该疾病诊治进行综述，便于妇产科医师更加准确诊断及治疗，让患者得到及时合理的治疗。
1 csp分型
Vial[5]等结合B超建议将csp分为两型。I型，妊娠物向宫颈管内或宫腔内生长，内生型；Ⅱ型，妊娠物种植于剖宫产瘢痕深部，并向膀胱、腹腔方向生长，更易发生子宫破裂，外生型。国内林美芳等根据超声检查及彩色多普勒超声声像学探查，将瘢痕妊娠分为以下4型，胚胎存活型、胚胎停育有孕囊型、类滋养细胞疾病型、绒毛退变型[6]。赵学婷等[7]根据经腹超声和阴道超声对csp分为3种不同类型：瘢痕处孕囊部分突入型、完全突入型、混合团块型。国外分型具体化、形象化，注重妊娠物生长的部位、方向，对指导临床采用合理的治疗方案有帮助。国内分型关注妊娠物的活力、性质，更细化，对临床用药有参考意义。
2 csp诊断
2.1 患者至少一次的剖宫产史
2.2 患者有停经史，尿妊娠试验阳性
2.3 B超 宫腔内无妊娠依据；子宫颈管内无妊娠依据；子宫峡部前壁见孕囊生长发育；孕囊与膀胱间子宫肌层有缺陷。
3 csp治疗
3.1 药物治疗 Csp的保守治疗方法有肌内、静脉或妊娠囊内注射MTX，MTX局部注射配合天花粉、及口服米非司酮治疗等，收到较满意的疗效[8]，但经各种保守治疗方法处理的患者，由于不能彻底地清除病灶，随时发生大出血、子宫破裂的危险，且遗留瘢痕有可能增加下一次csp的风险[9]，单纯的药物治疗存在风险，需要探索符合患者需求的人性化治疗。
3.2 子宫动脉栓塞术（UEA） 国内陈向东[10]、艾志刚[11]、王文芳[1]等报道通过子宫动脉栓塞术对csp患者进行双侧子宫动脉MTX化疗灌注及栓塞术，患者阴道流血情况能有效控制，HCG下降明显，再次清宫出血均少于100ml，对于UEA联合动脉内注入MTX的预处理方法，王文芳等认为采取血HCG降至1000u/L左右记为手术的相对理想时机，UAE能够阻断子宫肌层血流，有效减少病灶血运。MTX抑制并杀死滋养细胞，两者的协同作用不仅可以降低病灶的继续生长，减少妊娠物破裂出血的风险，还能降低手术过程发生大出血而中转开腹切除子宫的几率。因此，经过预处理。对为清宫或手术切除病灶，减少术中出血有好处，是处理CSP一种较为理想的方法。
3.3 宫腔镜手术 宫腔镜具有视野清晰、微创、放大的效果，临床应用宫腔镜可直接观察病灶的位置、大小、有无活动性出血、病灶与子宫肌层的情况及宫腔内具体情况，解决了单纯清宫而造成的漏刮、漏吸及子宫内膜过度损伤。宫腔镜可采用电凝止血，可以减少手术缝合再次形成瘢痕的风险，手术创伤小、出血少，术后恢复快，深受欢迎。但宫腔镜要选择技术条件成熟的医院开展，否则会出现严重的宫腔镜并发症。
3.4 腹腔镜手术 对于Ⅱ型CSP，有学者通过腹腔镜切除病灶达到良好的效果[12]。腹腔镜具有微创、患者痛苦小，术后恢复快等特点，在腹腔镜技术成熟的医院，采用腹腔镜手术切除病灶是一种不错的选择。
3.5 开腹手术 开腹手术是治疗CSP的最基本的手术。优点是直视下快速切除病灶。通过缝合技术关闭场面，止血效果好。但开腹手术时间长，创伤大，有一定的局限性。
4 展望
CSP是剖宫产的远期并发症，严重危及妇女生命。根据病史、B超检查及HCG值或MRI综合分析，采用适合患者的治疗方法，把风险降至最低，是妇产科医师的愿望，降低CSP的发生率，也是目前妇产科医师的责任。有学者分析，加强剖宫产缝合技术，对减少CSP有一定的帮助作用[13]。
参考文献
[1] 王文芳，陈秀慧，王德莹.宫腔镜联合子宫动脉栓塞术在剖宫产切口瘢痕妊娠中应用的可行性分析[J].实用妇产科杂志，2013（29）11：840-843.
[2] Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar pregnancies etiology diagnosis and Management[J].Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373-1381.
[3] AL-Nazer A，Omar L，Wahbo M，et al.Ectopic intramural pregmancy deveboping at the site of a cesarean section scar[J].Cases J，2009（2）：9404-9407.
[4] Jurkonic D，Hillaby K，Woelfer B，et al.Firs trimester diagnisis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar[J].Ultrasound obstet Gynecol，2003，21：220-227.
[5] Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593.
[6] 林美芳，谢红宁，米云晓，等.剖宫产切口瘢痕妊娠与宫颈妊娠超声监测[J].中国临床医学影像杂志[J].2006，17（5）：266-268.
[7] 赵雪婷，漆洪波.经腹超声和经阴道超声对剖宫产瘢痕妊娠超声分型的诊断价值[J].2013，29（11）：887-890.
[8] 吴晓杰，甲氨碟呤局部注射配合天花粉治疗早期剖宫产切口瘢痕妊娠分析[J].中国计划生育杂志，2009，17（11）：682-683.
[9] Halperin R Schneider D，Mendlivic S，et al.Uetnine preserving emergency surger for cesanean scar pregnancies another medical solution to an iatrogenic problam[J].Fertil soteril，2009，91（6）：2623-2627.
[10] 陈向东，郭晓玲，柳晓春，等.双侧子宫动脉化疗栓塞治疗剖宫产术后瘢痕妊娠61例的疗效分析[J].妇产与遗传（电子版），2013，3（1）：12-15.
[11] 艾志刚，高淑凤，张学辉.子宫动脉栓塞联合清宫术治疗剖宫产瘢痕部妊娠.介入放射学杂志[J].2010（11）：901-904.
[12] 陈秀慧，王德莹，邱晓红，等.腹腔镜手术治疗大病灶剖宫产妊娠2例报道[J].中国微创外科杂志，2011，11（12）：1139-1140.
[13] 戴钟英.剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠[J].2007，23（6）：339-341.
剖宫产术后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵滋养细胞种植于前次剖宫产切口瘢痕处，被子宫肌纤维及瘢痕纤维组织完全包裹，是一种罕见而危险的异位妊娠[1]由于妊娠囊周围被子宫肌层及纤维组织包围，缺乏肌纤维，继续妊娠或行人工流产时易发生难以控制的大出血。如果不及时正确的诊断，可能导致严重后果，如大出血、弥漫性血管内凝血、子宫切除、甚至危及生命[2]。据统计csp发生率约占妊娠总数5‰[3]，占有剖宫产史异位妊娠6.1%[4]。近年来文献报道csp发生率随剖宫产的增加而逐年上升，该疾病得到妇产科医师的高度重视。对该疾病诊治进行综述，便于妇产科医师更加准确诊断及治疗，让患者得到及时合理的治疗。
1 csp分型
Vial[5]等结合B超建议将csp分为两型。I型，妊娠物向宫颈管内或宫腔内生长，内生型；Ⅱ型，妊娠物种植于剖宫产瘢痕深部，并向膀胱、腹腔方向生长，更易发生子宫破裂，外生型。国内林美芳等根据超声检查及彩色多普勒超声声像学探查，将瘢痕妊娠分为以下4型，胚胎存活型、胚胎停育有孕囊型、类滋养细胞疾病型、绒毛退变型[6]。赵学婷等[7]根据经腹超声和阴道超声对csp分为3种不同类型：瘢痕处孕囊部分突入型、完全突入型、混合团块型。国外分型具体化、形象化，注重妊娠物生长的部位、方向，对指导临床采用合理的治疗方案有帮助。国内分型关注妊娠物的活力、性质，更细化，对临床用药有参考意义。
2 csp诊断
2.1 患者至少一次的剖宫产史
2.2 患者有停经史，尿妊娠试验阳性
2.3 B超 宫腔内无妊娠依据；子宫颈管内无妊娠依据；子宫峡部前壁见孕囊生长发育；孕囊与膀胱间子宫肌层有缺陷。
3 csp治疗
3.1 药物治疗 Csp的保守治疗方法有肌内、静脉或妊娠囊内注射MTX，MTX局部注射配合天花粉、及口服米非司酮治疗等，收到较满意的疗效[8]，但经各种保守治疗方法处理的患者，由于不能彻底地清除病灶，随时发生大出血、子宫破裂的危险，且遗留瘢痕有可能增加下一次csp的风险[9]，单纯的药物治疗存在风险，需要探索符合患者需求的人性化治疗。
3.2 子宫动脉栓塞术（UEA） 国内陈向东[10]、艾志刚[11]、王文芳[1]等报道通过子宫动脉栓塞术对csp患者进行双侧子宫动脉MTX化疗灌注及栓塞术，患者阴道流血情况能有效控制，HCG下降明显，再次清宫出血均少于100ml，对于UEA联合动脉内注入MTX的预处理方法，王文芳等认为采取血HCG降至1000u/L左右记为手术的相对理想时机，UAE能够阻断子宫肌层血流，有效减少病灶血运。MTX抑制并杀死滋养细胞，两者的协同作用不仅可以降低病灶的继续生长，减少妊娠物破裂出血的风险，还能降低手术过程发生大出血而中转开腹切除子宫的几率。因此，经过预处理。对为清宫或手术切除病灶，减少术中出血有好处，是处理CSP一种较为理想的方法。
3.3 宫腔镜手术 宫腔镜具有视野清晰、微创、放大的效果，临床应用宫腔镜可直接观察病灶的位置、大小、有无活动性出血、病灶与子宫肌层的情况及宫腔内具体情况，解决了单纯清宫而造成的漏刮、漏吸及子宫内膜过度损伤。宫腔镜可采用电凝止血，可以减少手术缝合再次形成瘢痕的风险，手术创伤小、出血少，术后恢复快，深受欢迎。但宫腔镜要选择技术条件成熟的医院开展，否则会出现严重的宫腔镜并发症。
3.4 腹腔镜手术 对于Ⅱ型CSP，有学者通过腹腔镜切除病灶达到良好的效果[12]。腹腔镜具有微创、患者痛苦小，术后恢复快等特点，在腹腔镜技术成熟的医院，采用腹腔镜手术切除病灶是一种不错的选择。
3.5 开腹手术 开腹手术是治疗CSP的最基本的手术。优点是直视下快速切除病灶。通过缝合技术关闭场面，止血效果好。但开腹手术时间长，创伤大，有一定的局限性。
4 展望
CSP是剖宫产的远期并发症，严重危及妇女生命。根据病史、B超检查及HCG值或MRI综合分析，采用适合患者的治疗方法，把风险降至最低，是妇产科医师的愿望，降低CSP的发生率，也是目前妇产科医师的责任。有学者分析，加强剖宫产缝合技术，对减少CSP有一定的帮助作用[13]。
参考文献
[1] 王文芳，陈秀慧，王德莹.宫腔镜联合子宫动脉栓塞术在剖宫产切口瘢痕妊娠中应用的可行性分析[J].实用妇产科杂志，2013（29）11：840-843.
[2] Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar pregnancies etiology diagnosis and Management[J].Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373-1381.
[3] AL-Nazer A，Omar L，Wahbo M，et al.Ectopic intramural pregmancy deveboping at the site of a cesarean section scar[J].Cases J，2009（2）：9404-9407.
[4] Jurkonic D，Hillaby K，Woelfer B，et al.Firs trimester diagnisis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar[J].Ultrasound obstet Gynecol，2003，21：220-227.
[5] Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593.
[6] 林美芳，谢红宁，米云晓，等.剖宫产切口瘢痕妊娠与宫颈妊娠超声监测[J].中国临床医学影像杂志[J].2006，17（5）：266-268.
[7] 赵雪婷，漆洪波.经腹超声和经阴道超声对剖宫产瘢痕妊娠超声分型的诊断价值[J].2013，29（11）：887-890.
[8] 吴晓杰，甲氨碟呤局部注射配合天花粉治疗早期剖宫产切口瘢痕妊娠分析[J].中国计划生育杂志，2009，17（11）：682-683.
[9] Halperin R Schneider D，Mendlivic S，et al.Uetnine preserving emergency surger for cesanean scar pregnancies another medical solution to an iatrogenic problam[J].Fertil soteril，2009，91（6）：2623-2627.
[10] 陈向东，郭晓玲，柳晓春，等.双侧子宫动脉化疗栓塞治疗剖宫产术后瘢痕妊娠61例的疗效分析[J].妇产与遗传（电子版），2013，3（1）：12-15.
[11] 艾志刚，高淑凤，张学辉.子宫动脉栓塞联合清宫术治疗剖宫产瘢痕部妊娠.介入放射学杂志[J].2010（11）：901-904.
[12] 陈秀慧，王德莹，邱晓红，等.腹腔镜手术治疗大病灶剖宫产妊娠2例报道[J].中国微创外科杂志，2011，11（12）：1139-1140.
[13] 戴钟英.剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠[J].2007，23（6）：339-341.