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[摘要] 目的 探討对多囊卵巢综合征（PCOS）不孕症（痰湿内蕴证）患者实施补肾活血化痰调周中药联合西药治疗的效果。 方法 将我院妇产科门诊2015年7月～2017年1月收治的180例PCOS不孕症（痰湿内蕴证）患者根据计算机生成的随机数表分为西药组和中西药组，均给予常规西药，后者另给予补肾活血化痰调周中药。对比治疗前后中医证候积分、血清性激素水平、子宫内膜容受性变化，评价安全性，随访6个月并统计排卵率和自然妊娠率。 结果 治疗后两组中医证候积分、卵泡生成激素（FSH）、睾酮（T）、子宫内膜螺旋动脉搏动指数（PI）、阻力指数（RI）均显著降低（P<0.05），且中西药组均低于西药组（P<0.05），而雌二醇（E2）、黄体生成素（LH）、子宫内膜厚度（ET）均显著升高（P<0.05），且中西药组均高于西药组（P<0.05）；中西药组不良反应发生率与西药组相近（P>0.05）；中西药组排卵率和自然妊娠率均高于西药组（P<0.05）。 结论 补肾活血化痰调周中药联合西药治疗PCOS不孕症（痰湿内蕴证）患者能够减轻症状，改善血清性激素水平和子宫内膜容受性，促进排卵，还可提升自然妊娠率，且并不会显著增加不良反应。
[关键词] 补肾活血化痰调周；多囊卵巢综合征不孕症；痰湿内蕴证；性激素；子宫内膜容受性
[中图分类号] R285.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）12-0059-04
Analysis on the therapeutic effect of Tonifying the kidney， promoting blood circulation and removing phlegm regulating Chinese medicine combined with western medicine on PCOS infertility （Intrinsic Phlegm Dampness Syndrome）
NIE Lin WANG Hongxia HUANG Suli XIONG Jie
Department of Gynecology and Obstetrics， Xiaogan Women and Children’s Hospital in Hubei Province， Xiaogan 432000， China
[Abstract] Objective To investigate the effect of Tonifying kidney， promoting blood circulation and removing phlegm regulating traditional Chinese medicine combined with western medicine for the patients with polycystic ovary syndrome （PCOS） complicated with infertility（intrinsic phlegm dampness syndrome）. Methods 180 patients with PCOS infertility （intrinsic phlegm dampness syndrome） who were admitted to the obstetrics and gynecology clinic of our hospital from July 2015 to January 2017 were divided into western medicine group and Chinese medicine and western medicine group according to computer generated random number table. All of them were given conventional western medicine. The latter was further given tonifying kidney， promoting blood circulation and removing phlegm regulating traditional Chinese medicine. Before and after treatment， changes of TCM syndrome scores， serum sex hormone levels， and endometrial receptivity were compared， and the safety was evaluated. The patients were followed up for 6 months and the ovulation rate and natural pregnancy rate were statistically analyzed. Results After treatment， the TCM syndrome scores， FSH， T， PI and RI in both groups were significantly decreased （P<0.05）， and the levels in Chinese medicine and western medicine group were all lower than those in the western medicine group（P<0.05）. Estradiol（E2）， luteinizing hormone （LH） and endometrial thickness （ET） were significantly increased （P<0.05）， and the levels in Chinese medicine and western medicine group were all higher than those in the western medicine group（P<0.05）； the incidence rate of adverse reactions in the Chinese medicine and western medicine group was similar to that in the western medicine group（P>0.05）； the ovulation rate and natural pregnancy rate in the Chinese medicine and western medicine group were higher than those in the western medicine group（P<0.05）. Conclusion Tonifying kidney，promoting blood circulation and removing phlegm regulating traditional Chinese medicine combined with western medicine in the treatment of polycystic ovary syndrome（PCOS） complicated with infertility（intrinsic phlegm dampness syndrome） can reduce symptoms， improve serum sex hormone levels and endometrial receptivity， promote ovulation， but also improve the rate of natural pregnancy， while does not significantly increase adverse reactions. [Key words] Tonifying kidney，promoting blood circulation and removing phlegm regulating； Polycystic ovary syndrome （PCOS）； Intrinsic phlegm dampness syndrome； Sex hormones； Endometrial receptivity
多囊卵巢综合征（Polycystic ovary syndrome，PCOS）是妇产科常见的一种内分泌及代谢异常综合征，以月经稀发、高雄激素血症、多毛、痤疮和肥胖等为主要临床表现。据统计[1]，我国育龄期女性中PCOS的发病率大约为6%～10%，容易诱发不孕，在PCOS不孕症在所有不孕症患者中的构成比约为75%，对我国女性的生殖健康可造成严重的危害。PCOS不孕症患者常采用来曲唑促排卵治疗，但是由于作用靶点单一，疗效不甚理想[2]。现代中医学家认为[3]，PCOS不孕症患者多见湿热内蕴证型，痰湿阻滞、气血瘀滞、肝肾亏虚、肝经湿热等均是此类中医证型患者常见的中医病因。鉴于此，本研究特筛选孝感市妇幼保健院180例患者展开分组对照试验，重点探讨补肾活血化痰调周法对湿热内蕴证型患者的治疗作用，以期为临床治疗提供一种行之有效、安全可靠的方案，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
经孝感市妇幼保健院医院伦理委员会审批通过后将孝感市妇幼保健院妇产科门诊2015年7月～2017年1月收治的180例PCOS不孕症（痰湿内蕴证）患者根据计算机生成的随机数表分为西药组和中西药组。西药组90例患者年龄22～35岁，平均（28.5±2.7）岁，PCOS病程3～12年，平均（6.7±2.1）年，不孕症病程1～10年，平均（4.2±1.2）年，体质量指数25.7～29.4 kg/m2，平均（27.5±1.4）kg/m2；中西药组90例患者年龄22～35岁，平均（28.3±2.5）岁，PCOS病程3～12年，平均（6.5±2.2）年，不孕症病程1～10年，平均（4.4±1.3）年，体质量指数25.8～29.6 kg/m2，平均（27.7±1.5）kg/m2。组间临床资料经对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：均符合《多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识》中PCOS[4]、《现代妇科学》中不孕症[5]、《中医病證诊断疗效标准》中痰湿内蕴证、不孕症的诊断标准[6]，有强烈的自然妊娠愿望，且夫妻双方均知情同意；排除标准：合并其他类型妇科疾病者，如阴道炎、卵巢癌、子宫内膜癌等，存在严重内科疾病或脏器功能障碍者，如肾衰竭、心力衰竭、风心病等，合并精神障碍者，如焦虑症、抑郁症、躁郁症等，生殖道畸形等，甲状腺、肾上腺等内分泌疾病，3个月内使用过激素治疗，对本研究所用药物的成分过敏者；拒绝签署同意书者。
1.3 方法
西药组：来曲唑（Novartis Pharma Schweiz AG，注册证号H20090304，规格：2.5 mg），从月经开始第5天口服，剂量为2.5～5.0 mg，每天1次，连用5 d为1个周期，自下次月经开始第5天再次开始服药，共持续治疗6个周期。
中西药组：在西药组治疗的基础上采用补肾活血化痰调周法治疗，中药组方：当归、杜仲、续断、菟丝子、薏苡仁各15 g，赤芍药、山药、山茱萸、半夏、桃仁、红花、瓜蒌各10 g，柴胡、陈皮各6 g，若肝郁，则需加用郁金、延胡索、川楝子各10 g；若脾虚，则加用党参、茯苓、白术各10 g；若湿热，则需加用车前子、茵陈各15 g，黄柏、泽泻各10 g；若肾阳虚，则加用淫羊藿、仙茅、巴戟天各10 g；若肾阴虚，则加用生地黄15 g，麦门冬10 g。每天1剂，水煎至250 mL倒出药汁，再次水煎至250 mL，将2次药汁混合均匀后早晚分服，250 mL/次，从月经开始第5天口服，连续服药至下个月经来潮前为1个周期，共持续治疗6个周期。
1.4 观察指标
（1）对比治疗前后中医证候积分：借助《中药新药临床研究指导原则》对中医证候进行积分[7]，主症包括月经紊乱、经量少且暗红，形体肥胖，四肢多毛，越接近6分表示症状越严重；次症包括面部痤疮、舌红苔厚、脉滑数、便秘，越接近3分表示症状越严重，每项主症与次症积分总和记为中医证候积分，以治疗后积分降低表示症状减轻。
（2）对比治疗前后在月经后7 d血清性激素水平变化：包括卵泡生成激素（Follicle-stimulating hormone，FSH）、睾酮（Testosterone，T）、雌二醇（Estradiol，E2）、黄体生成素（Luteinizing hormone，LH），空腹抽取静脉血5 mL，3000 r/min转速离心分离10 min，其中离心半径为3 cm，取上清液利用贝克曼AU5800型全自动生化分析仪和配套试剂盒检测上述性激素水平，所用方法均为免疫化学发光法。
（3）对比治疗前后在月经后7 d子宫内膜容受性变化：包括子宫内膜厚度（Endometrium thickness，ET）、子宫内膜螺旋动脉搏动指数（Pulsation index，PI）、阻力指数（Resistance index，RI），其中PI为收缩期峰值与舒张末期血流速度的差值和空间最大血流速度的时间平均值的比值，RI为收缩期峰值与舒张末期血流速度的差值与收缩期峰值血流速度的比值。
（4）对比不良反应。
（5）随访6个月，统计并对比排卵率和自然妊娠率。其中排卵率为监测到正常排卵的周期数占总月经周期数的比值。
1.5 统计学方法
采用SPSS19.0软件完成统计学分析，计量资料用（x±s）的形式表示，采用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果
2.1 两组中医证候积分比较
治疗前两组中医证候积分相近（P>0.05），治疗后均显著降低（P<0.05），且中西药组显著低于西药组（P<0.05）。见表1。
2.2 两组血清性激素水平比较
治疗前两组血清FSH、T、E2、LH水平均相近（P>0.05），治疗后两组FSH、T均显著降低（P<0.05），且中西药组均低于西药组（P<0.05），而E2、LH均显著升高（P<0.05），且中西药组均高于西药组（P<0.05）。见表2。2.3 两组子宫内膜容受性比较
治疗前两组ET、PI、RI均相近（P>0.05），治疗后两组ET均显著升高（P<0.05），且中西药组高于西药组（P<0.05），而PI、RI均显著降低（P<0.05），且中西药组均低于西药组（P<0.05）。见表3。
2.4 两组不良反应评价
中西药组治疗期间有2例头痛、1例恶心、1例腹泻，不良反应发生率为4.44%（4/90）；西药组治疗期间有1例头痛、1例恶心，不良反应发生率为2.22%（2/90）。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.690，P=0.406）。两组所有出现不良反应的患者症状均轻微，且均为经过任何特殊处理，自行好转，均未影响正常的治疗进程。
2.5 两组排卵率和自然妊娠率比较
中西药组排卵率和自然妊娠率均高于西药组（P<0.05）。见表4。
3 讨论
PCOS可导致排卵功能紊乱甚或丧失，发病原因和机制均较为复杂。既往研究认为[8]，PCOS不孕症的主要病因包括家族遗传、肿瘤坏死因子基因突变、胰岛素受体底物-1基因突变、雄激素受体基因突变等，但是具体的发病机制尚未完全阐述清楚。另有研究表明[9]，PCOS不孕症患者中血清性激素水平均出现不同程度的异常，其中血清FSH、T均显著升高，而E2、LH均异常降低。FSH主要有垂体前叶嗜碱性细胞分泌，能够刺激生殖细胞的成熟，维持和促进卵泡的正常发育，但是其水平一旦升高将会导致卵泡无法正常发育，影响妊娠；T主要有卵巢分泌，PCOS不孕症患者卵巢功能也存在明显的异常，也是导致无法正常妊娠的重要原因；E2主要有卵巢成熟滤泡分泌，有助于维持女性性器官的正常功能；LH主要由腺垂体细胞分泌，能够促进胆固醇转化为性激素，也是维持正常生育功能的重要因子[10]。另据国外Kuribayashi Y等研究表明[11]，PCOS不孕症患者子宫内膜容受性较差，应当作为临床治疗的重点。因此，在PCOS不孕症患者治療中，除了促排卵，还需要积极改善血清性激素水平和子宫内膜容受性才能提高自然妊娠率。
来曲唑属于第三代芳香化酶抑制剂，能够阻断雄激素转化为雌激素的生理过程，有助于促使卵泡生长发育，常被用于对氯米芬抵抗的PCOS不孕症患者中。来曲唑的作用途径主要有以下两点，其一是通过中枢作用，在垂体和下丘脑降低雌激素水平，解除负反馈，促使FSH释放；其二是通过外周作用，促使卵泡发育，扩大FSH效应，改善T、E2和LH的水平及功能[12]。但是单独使用该药物对部分PCOS不孕症患者的疗效并不理想。本研究中西药组治疗后血清性激素水平和子宫内膜容受性指标均较治疗前有所改善，但是改善效果仍不甚满意；西药组排卵率和自然妊娠率分别为89.22%，44.44%，仍存在较大的提升空间，提示对PCOS不孕症患者单独应用来曲唑的疗效并不理想，证实对此类患者治疗方案积极进行改善的必要性和重要性。
本研究中，中西药组治疗后血清FSH、T、E2和LH水平均较治疗前和西药组治疗后显著改善，子宫内膜容受性指标也均明显优于本组治疗前和西药组治疗后，提示在来曲唑的基础上联合补肾活血化痰调周中药能够显著改善PCOS不孕症（痰湿内蕴证）患者的性激素水平和子宫内膜容受性；中西药组排卵率和自然妊娠率分别为95.48%和68.89%，分别高于西药组的89.22%和44.44%，提示在PCOS不孕症患者来曲唑治疗的基础上联合补肾活血化痰调周中药能够显著提升排卵率和自然妊娠率。祖国医学认为，PCOS不孕症可以归属于“不孕症”、“崩漏”等范畴，肝肾亏虚、脾虚湿盛、痰凝内阻、肝郁痰凝等均是该病的中医病因[13]。《素问·上古天真论》中指出“女子七岁肾气盛，齿更发长……月事以时下，故有子……太冲脉衰少，天葵竭……故形坏而无子也”，提示补肾活血是治疗女子不孕症的重要方向；另《丹溪心法》中有语“若是肥盛妇人……经水不调，不能成胎……宜行湿燥痰……”，可知育龄期妇女肥胖可导致月经不调，难以妊娠，应当化痰调周。因此本研究特采用补肾活血化痰调周中药对PCOS不孕症（痰热内蕴证）患者施治。方中以续断、菟丝子为君药，续断补肝益肾、固经止崩，菟丝子补精益肾、温阳止泻，共奏温肾补阳之功；臣以赤芍药、桃仁、红花、柴胡活血理气，以薏苡仁、半夏、瓜蒌、陈皮祛痰除湿；佐以山药、当归滋阴补肾、养血填精，山茱萸、杜仲补肾益精，温肾助阳，且温而不燥、补而不峻，终达阴阳调和之意。本方以补肾活血化痰为基石，参合补肾调周、辨证施治之法，遵循药物合用、相互接济之理论，共达补肾活血、化痰祛湿、温阳调周之功效，顺势而为，促使胞宫规律溢满并成熟排出，则受孕为必然也[14-15]。现代药理研究证实[16]，续断和菟丝子均具有刺激素样生物活性，能够调节下丘脑-垂体-卵巢轴以改善性激素水平；红花、桃仁可改善子宫和卵巢的生理功能，还可改善局部微循环，为受精卵着床及发育创造有利的条件；山药、当归可促使卵泡破裂，改善子宫内膜容受性，促进排卵和自然妊娠。由此可知，补肾活血化痰调周中药可改善PCOS不孕症（痰湿内蕴证）患者性激素水平和子宫内膜容受性，促进排卵和妊娠。
此外，本研究还发现，中西药组与西药组不良反应发生率相近，提示在来曲唑治疗的基础上联用补肾活血化痰调周中药并不会增加不良反应的发生风险。综上，建议在来曲唑治疗的同时对PCOS不孕症（痰湿内蕴证）患者联用补肾活血化痰调周中药治疗，以便协同发挥中西药对血清性激素、子宫内膜容受性的改善作用，增强促排卵效果，提升排卵率和自然妊娠率，并且该方案与单独应用来曲唑治疗方案相比较并不会增加不良反应的发生风险，不失为一种行之有效、安全可靠的疗法。 [参考文献]
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（收稿日期：2018-01-07）
[关键词] 补肾活血化痰调周；多囊卵巢综合征不孕症；痰湿内蕴证；性激素；子宫内膜容受性
[中图分类号] R285.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）12-0059-04
Analysis on the therapeutic effect of Tonifying the kidney， promoting blood circulation and removing phlegm regulating Chinese medicine combined with western medicine on PCOS infertility （Intrinsic Phlegm Dampness Syndrome）
NIE Lin WANG Hongxia HUANG Suli XIONG Jie
Department of Gynecology and Obstetrics， Xiaogan Women and Children’s Hospital in Hubei Province， Xiaogan 432000， China
[Abstract] Objective To investigate the effect of Tonifying kidney， promoting blood circulation and removing phlegm regulating traditional Chinese medicine combined with western medicine for the patients with polycystic ovary syndrome （PCOS） complicated with infertility（intrinsic phlegm dampness syndrome）. Methods 180 patients with PCOS infertility （intrinsic phlegm dampness syndrome） who were admitted to the obstetrics and gynecology clinic of our hospital from July 2015 to January 2017 were divided into western medicine group and Chinese medicine and western medicine group according to computer generated random number table. All of them were given conventional western medicine. The latter was further given tonifying kidney， promoting blood circulation and removing phlegm regulating traditional Chinese medicine. Before and after treatment， changes of TCM syndrome scores， serum sex hormone levels， and endometrial receptivity were compared， and the safety was evaluated. The patients were followed up for 6 months and the ovulation rate and natural pregnancy rate were statistically analyzed. Results After treatment， the TCM syndrome scores， FSH， T， PI and RI in both groups were significantly decreased （P<0.05）， and the levels in Chinese medicine and western medicine group were all lower than those in the western medicine group（P<0.05）. Estradiol（E2）， luteinizing hormone （LH） and endometrial thickness （ET） were significantly increased （P<0.05）， and the levels in Chinese medicine and western medicine group were all higher than those in the western medicine group（P<0.05）； the incidence rate of adverse reactions in the Chinese medicine and western medicine group was similar to that in the western medicine group（P>0.05）； the ovulation rate and natural pregnancy rate in the Chinese medicine and western medicine group were higher than those in the western medicine group（P<0.05）. Conclusion Tonifying kidney，promoting blood circulation and removing phlegm regulating traditional Chinese medicine combined with western medicine in the treatment of polycystic ovary syndrome（PCOS） complicated with infertility（intrinsic phlegm dampness syndrome） can reduce symptoms， improve serum sex hormone levels and endometrial receptivity， promote ovulation， but also improve the rate of natural pregnancy， while does not significantly increase adverse reactions. [Key words] Tonifying kidney，promoting blood circulation and removing phlegm regulating； Polycystic ovary syndrome （PCOS）； Intrinsic phlegm dampness syndrome； Sex hormones； Endometrial receptivity
多囊卵巢综合征（Polycystic ovary syndrome，PCOS）是妇产科常见的一种内分泌及代谢异常综合征，以月经稀发、高雄激素血症、多毛、痤疮和肥胖等为主要临床表现。据统计[1]，我国育龄期女性中PCOS的发病率大约为6%～10%，容易诱发不孕，在PCOS不孕症在所有不孕症患者中的构成比约为75%，对我国女性的生殖健康可造成严重的危害。PCOS不孕症患者常采用来曲唑促排卵治疗，但是由于作用靶点单一，疗效不甚理想[2]。现代中医学家认为[3]，PCOS不孕症患者多见湿热内蕴证型，痰湿阻滞、气血瘀滞、肝肾亏虚、肝经湿热等均是此类中医证型患者常见的中医病因。鉴于此，本研究特筛选孝感市妇幼保健院180例患者展开分组对照试验，重点探讨补肾活血化痰调周法对湿热内蕴证型患者的治疗作用，以期为临床治疗提供一种行之有效、安全可靠的方案，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
经孝感市妇幼保健院医院伦理委员会审批通过后将孝感市妇幼保健院妇产科门诊2015年7月～2017年1月收治的180例PCOS不孕症（痰湿内蕴证）患者根据计算机生成的随机数表分为西药组和中西药组。西药组90例患者年龄22～35岁，平均（28.5±2.7）岁，PCOS病程3～12年，平均（6.7±2.1）年，不孕症病程1～10年，平均（4.2±1.2）年，体质量指数25.7～29.4 kg/m2，平均（27.5±1.4）kg/m2；中西药组90例患者年龄22～35岁，平均（28.3±2.5）岁，PCOS病程3～12年，平均（6.5±2.2）年，不孕症病程1～10年，平均（4.4±1.3）年，体质量指数25.8～29.6 kg/m2，平均（27.7±1.5）kg/m2。组间临床资料经对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：均符合《多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识》中PCOS[4]、《现代妇科学》中不孕症[5]、《中医病證诊断疗效标准》中痰湿内蕴证、不孕症的诊断标准[6]，有强烈的自然妊娠愿望，且夫妻双方均知情同意；排除标准：合并其他类型妇科疾病者，如阴道炎、卵巢癌、子宫内膜癌等，存在严重内科疾病或脏器功能障碍者，如肾衰竭、心力衰竭、风心病等，合并精神障碍者，如焦虑症、抑郁症、躁郁症等，生殖道畸形等，甲状腺、肾上腺等内分泌疾病，3个月内使用过激素治疗，对本研究所用药物的成分过敏者；拒绝签署同意书者。
1.3 方法
西药组：来曲唑（Novartis Pharma Schweiz AG，注册证号H20090304，规格：2.5 mg），从月经开始第5天口服，剂量为2.5～5.0 mg，每天1次，连用5 d为1个周期，自下次月经开始第5天再次开始服药，共持续治疗6个周期。
中西药组：在西药组治疗的基础上采用补肾活血化痰调周法治疗，中药组方：当归、杜仲、续断、菟丝子、薏苡仁各15 g，赤芍药、山药、山茱萸、半夏、桃仁、红花、瓜蒌各10 g，柴胡、陈皮各6 g，若肝郁，则需加用郁金、延胡索、川楝子各10 g；若脾虚，则加用党参、茯苓、白术各10 g；若湿热，则需加用车前子、茵陈各15 g，黄柏、泽泻各10 g；若肾阳虚，则加用淫羊藿、仙茅、巴戟天各10 g；若肾阴虚，则加用生地黄15 g，麦门冬10 g。每天1剂，水煎至250 mL倒出药汁，再次水煎至250 mL，将2次药汁混合均匀后早晚分服，250 mL/次，从月经开始第5天口服，连续服药至下个月经来潮前为1个周期，共持续治疗6个周期。
1.4 观察指标
（1）对比治疗前后中医证候积分：借助《中药新药临床研究指导原则》对中医证候进行积分[7]，主症包括月经紊乱、经量少且暗红，形体肥胖，四肢多毛，越接近6分表示症状越严重；次症包括面部痤疮、舌红苔厚、脉滑数、便秘，越接近3分表示症状越严重，每项主症与次症积分总和记为中医证候积分，以治疗后积分降低表示症状减轻。
（2）对比治疗前后在月经后7 d血清性激素水平变化：包括卵泡生成激素（Follicle-stimulating hormone，FSH）、睾酮（Testosterone，T）、雌二醇（Estradiol，E2）、黄体生成素（Luteinizing hormone，LH），空腹抽取静脉血5 mL，3000 r/min转速离心分离10 min，其中离心半径为3 cm，取上清液利用贝克曼AU5800型全自动生化分析仪和配套试剂盒检测上述性激素水平，所用方法均为免疫化学发光法。
（3）对比治疗前后在月经后7 d子宫内膜容受性变化：包括子宫内膜厚度（Endometrium thickness，ET）、子宫内膜螺旋动脉搏动指数（Pulsation index，PI）、阻力指数（Resistance index，RI），其中PI为收缩期峰值与舒张末期血流速度的差值和空间最大血流速度的时间平均值的比值，RI为收缩期峰值与舒张末期血流速度的差值与收缩期峰值血流速度的比值。
（4）对比不良反应。
（5）随访6个月，统计并对比排卵率和自然妊娠率。其中排卵率为监测到正常排卵的周期数占总月经周期数的比值。
1.5 统计学方法
采用SPSS19.0软件完成统计学分析，计量资料用（x±s）的形式表示，采用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果
2.1 两组中医证候积分比较
治疗前两组中医证候积分相近（P>0.05），治疗后均显著降低（P<0.05），且中西药组显著低于西药组（P<0.05）。见表1。
2.2 两组血清性激素水平比较
治疗前两组血清FSH、T、E2、LH水平均相近（P>0.05），治疗后两组FSH、T均显著降低（P<0.05），且中西药组均低于西药组（P<0.05），而E2、LH均显著升高（P<0.05），且中西药组均高于西药组（P<0.05）。见表2。2.3 两组子宫内膜容受性比较
治疗前两组ET、PI、RI均相近（P>0.05），治疗后两组ET均显著升高（P<0.05），且中西药组高于西药组（P<0.05），而PI、RI均显著降低（P<0.05），且中西药组均低于西药组（P<0.05）。见表3。
2.4 两组不良反应评价
中西药组治疗期间有2例头痛、1例恶心、1例腹泻，不良反应发生率为4.44%（4/90）；西药组治疗期间有1例头痛、1例恶心，不良反应发生率为2.22%（2/90）。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.690，P=0.406）。两组所有出现不良反应的患者症状均轻微，且均为经过任何特殊处理，自行好转，均未影响正常的治疗进程。
2.5 两组排卵率和自然妊娠率比较
中西药组排卵率和自然妊娠率均高于西药组（P<0.05）。见表4。
3 讨论
PCOS可导致排卵功能紊乱甚或丧失，发病原因和机制均较为复杂。既往研究认为[8]，PCOS不孕症的主要病因包括家族遗传、肿瘤坏死因子基因突变、胰岛素受体底物-1基因突变、雄激素受体基因突变等，但是具体的发病机制尚未完全阐述清楚。另有研究表明[9]，PCOS不孕症患者中血清性激素水平均出现不同程度的异常，其中血清FSH、T均显著升高，而E2、LH均异常降低。FSH主要有垂体前叶嗜碱性细胞分泌，能够刺激生殖细胞的成熟，维持和促进卵泡的正常发育，但是其水平一旦升高将会导致卵泡无法正常发育，影响妊娠；T主要有卵巢分泌，PCOS不孕症患者卵巢功能也存在明显的异常，也是导致无法正常妊娠的重要原因；E2主要有卵巢成熟滤泡分泌，有助于维持女性性器官的正常功能；LH主要由腺垂体细胞分泌，能够促进胆固醇转化为性激素，也是维持正常生育功能的重要因子[10]。另据国外Kuribayashi Y等研究表明[11]，PCOS不孕症患者子宫内膜容受性较差，应当作为临床治疗的重点。因此，在PCOS不孕症患者治療中，除了促排卵，还需要积极改善血清性激素水平和子宫内膜容受性才能提高自然妊娠率。
来曲唑属于第三代芳香化酶抑制剂，能够阻断雄激素转化为雌激素的生理过程，有助于促使卵泡生长发育，常被用于对氯米芬抵抗的PCOS不孕症患者中。来曲唑的作用途径主要有以下两点，其一是通过中枢作用，在垂体和下丘脑降低雌激素水平，解除负反馈，促使FSH释放；其二是通过外周作用，促使卵泡发育，扩大FSH效应，改善T、E2和LH的水平及功能[12]。但是单独使用该药物对部分PCOS不孕症患者的疗效并不理想。本研究中西药组治疗后血清性激素水平和子宫内膜容受性指标均较治疗前有所改善，但是改善效果仍不甚满意；西药组排卵率和自然妊娠率分别为89.22%，44.44%，仍存在较大的提升空间，提示对PCOS不孕症患者单独应用来曲唑的疗效并不理想，证实对此类患者治疗方案积极进行改善的必要性和重要性。
本研究中，中西药组治疗后血清FSH、T、E2和LH水平均较治疗前和西药组治疗后显著改善，子宫内膜容受性指标也均明显优于本组治疗前和西药组治疗后，提示在来曲唑的基础上联合补肾活血化痰调周中药能够显著改善PCOS不孕症（痰湿内蕴证）患者的性激素水平和子宫内膜容受性；中西药组排卵率和自然妊娠率分别为95.48%和68.89%，分别高于西药组的89.22%和44.44%，提示在PCOS不孕症患者来曲唑治疗的基础上联合补肾活血化痰调周中药能够显著提升排卵率和自然妊娠率。祖国医学认为，PCOS不孕症可以归属于“不孕症”、“崩漏”等范畴，肝肾亏虚、脾虚湿盛、痰凝内阻、肝郁痰凝等均是该病的中医病因[13]。《素问·上古天真论》中指出“女子七岁肾气盛，齿更发长……月事以时下，故有子……太冲脉衰少，天葵竭……故形坏而无子也”，提示补肾活血是治疗女子不孕症的重要方向；另《丹溪心法》中有语“若是肥盛妇人……经水不调，不能成胎……宜行湿燥痰……”，可知育龄期妇女肥胖可导致月经不调，难以妊娠，应当化痰调周。因此本研究特采用补肾活血化痰调周中药对PCOS不孕症（痰热内蕴证）患者施治。方中以续断、菟丝子为君药，续断补肝益肾、固经止崩，菟丝子补精益肾、温阳止泻，共奏温肾补阳之功；臣以赤芍药、桃仁、红花、柴胡活血理气，以薏苡仁、半夏、瓜蒌、陈皮祛痰除湿；佐以山药、当归滋阴补肾、养血填精，山茱萸、杜仲补肾益精，温肾助阳，且温而不燥、补而不峻，终达阴阳调和之意。本方以补肾活血化痰为基石，参合补肾调周、辨证施治之法，遵循药物合用、相互接济之理论，共达补肾活血、化痰祛湿、温阳调周之功效，顺势而为，促使胞宫规律溢满并成熟排出，则受孕为必然也[14-15]。现代药理研究证实[16]，续断和菟丝子均具有刺激素样生物活性，能够调节下丘脑-垂体-卵巢轴以改善性激素水平；红花、桃仁可改善子宫和卵巢的生理功能，还可改善局部微循环，为受精卵着床及发育创造有利的条件；山药、当归可促使卵泡破裂，改善子宫内膜容受性，促进排卵和自然妊娠。由此可知，补肾活血化痰调周中药可改善PCOS不孕症（痰湿内蕴证）患者性激素水平和子宫内膜容受性，促进排卵和妊娠。
此外，本研究还发现，中西药组与西药组不良反应发生率相近，提示在来曲唑治疗的基础上联用补肾活血化痰调周中药并不会增加不良反应的发生风险。综上，建议在来曲唑治疗的同时对PCOS不孕症（痰湿内蕴证）患者联用补肾活血化痰调周中药治疗，以便协同发挥中西药对血清性激素、子宫内膜容受性的改善作用，增强促排卵效果，提升排卵率和自然妊娠率，并且该方案与单独应用来曲唑治疗方案相比较并不会增加不良反应的发生风险，不失为一种行之有效、安全可靠的疗法。 [参考文献]
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（收稿日期：2018-01-07）