成人过敏性紫癜(腹型)15例误诊原因分析

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  [摘要] 目的 分析成人以消化系统症状为首发表现的腹型过敏性紫癜(HPS)的误诊原因。 方法 选取我院15例误诊的成人腹型HPS作为研究对象,进行回顾性分析。 结果 15例患者均有腹痛,伴恶心3例、呕吐4例、腹泻4例、血便3例、发热1例、关节疼痛3例、肌肉酸痛1例。伴大便潜血阳性6例,WBC升高7例,蛋白尿3例、血尿1例,血清淀粉酶升高1例,CRP升高6例,2例胃肠镜检查均提示黏膜充血水肿,可见糜烂及溃疡。15例患者分别在入院后3~10d出现皮肤紫癜,确诊后糖皮质激素治疗有效。 结论 腹型HPS临床表现复杂多样,容易误诊,需详细询问病史,动态观察病情变化,辅以内镜检查可提高诊断率。
  [关键词] 紫癜;过敏性;误诊;成人
  [中图分类号] R725.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616(2014)22-146-03
  过敏性紫癜又称Schonlein-Henoch综合征,是一种常见的微血管变态反应性出血疾病,多见于青少年,也可发生于成人。以皮肤紫癜、关节炎或关节痛、腹痛、胃肠道出血及肾炎为主要临床表现。本病典型病例不难诊断,但以腹痛或胃肠道出血为首发症状则易误诊。本研究就我院近年来误诊的15例成人腹型过敏性紫癜作回顾性分析,报道如下。
  1 资料与方法
  1.1 病例来源
  15例患者均来自我院2010年8月~2014年2月收治的腹型过敏性紫癜患者,男10例,女5例,年龄18~39岁,平均23岁。
  1.2 发病诱因
  有呼吸道感染5例,进食鱼虾过敏3例,春季外出游玩接触花粉过敏1例,肠道寄生虫感染1例,不能提供诱因5例。
  1.3 临床表现
  就诊时间在起病3~7d,均以腹部症状为首发表现,其中上腹痛6例,占40.0%;以右中下腹疼痛为主要表现3例,占20.0%;游走性不固定性疼痛2例,占13.3%;左上腹痛1例,占6.7%;右中腹痛2例,占13.3%;左中腹痛1例,占6.7%。伴恶心3例、呕吐4例、腹泻4例、血便2例、发热1例、关节疼痛3例、肌肉酸痛1例。15例患者分别在入院后3~10d出现皮肤紫癜,其中11例为双下肢对称性紫癜,3例为躯干部散在紫癜,1例为左肩背部散在紫癜。
  1.4 实验室检查
  6例患者大便潜血阳性,1例大便检出蛔虫卵,血常规WBC≥10×109/L 7例,嗜酸粒细胞增多8例,尿常规有蛋白尿3例、血尿1例,所有患者查血清淀粉酶,有1例略高于正常,CRP升高6例,血小板、凝血功能、腹部平片、腹部B超均正常。2例血便患者行胃肠镜检查,其中1例胃镜示胃窦部充血水肿,未见糜烂及溃疡;肠镜示降结肠黏膜可见充血糜烂及大小深浅不一的溃疡。1例胃镜示胃黏膜弥漫性充血水肿,可见点状糜烂及出血点;肠镜示升结肠及回肠末段可见黏膜充血、水肿及点状出血,病变呈节段样改变。
  2 结果
  2.1 误诊情况
  所有病例误诊为急性阑尾炎3例(其中2例已行手术治疗,术后发现皮肤紫癜转入我科),急性胃肠炎4例,克罗恩病1例,溃疡性结肠炎1例,急性肠系膜淋巴结炎2例,肠套叠1例,急性胰腺炎1例,结核性腹膜炎2例。误诊时间3~12d。
  2.2 治疗方法
  在患者入院后予抑制胃酸,保护胃黏膜、解痉、止痛、对症治疗,确诊后予去除病因、抗过敏、大剂量维生素C以及肾上腺皮质激素治疗,并嘱卧床休息、清淡饮食。治疗后患者腹痛5~14d消失,消化道出血4~10d停止,15例病例均痊愈出院。
  3 讨论
  HPS目前认为是免疫因素介导的一种全身性血管炎,病因仍不是很清楚,感染(细菌、病毒、寄生虫等)、食物(异性蛋白如鱼虾、牛奶、鸡蛋等)、药物(抗生素类、解热镇痛药等)、花粉、尘埃、疫苗接种、虫咬等都可以作为致敏因素,使具有敏感体质的机体产生变态反应,形成抗原抗体复合物沉积在血管内膜,激活补体,导致血管炎症反应,造成毛细血管脆性增加甚至出现坏死性小动脉炎,使皮下组织、黏膜及内脏器官出血、水肿,从而引起一系列损伤[1]。临床表现为皮肤紫癜、消化道症状、关节肿痛、血尿、蛋白尿等。HPS患者多以皮肤紫癜来诊,单纯的腹型紫癜虽然少见,但也不乏以腹部症状为首发表现的患者前来就诊[2]。有文献报道约14%的HPS患者消化道症状出现于皮疹之前[3],此类患者腹痛剧烈,常伴恶心、呕吐、便血等消化道症状,缺乏特异性,所以容易导致误诊[4-6]。
  HPS诊断主要依靠临床表现,腹型HPS的消化道症状没有特异性,容易与胃肠道疾病相关的临床表现混淆,造成误诊。本组15例患者误诊主要是因为以腹痛或胃肠道出血为首发症状,初次就诊时没有出现皮肤紫癜,而腹型HPS临床表现复杂多样,没有特异性的实验室检查,虽具有症状重体征轻的特点,但临床医师面对这类患者时或临床思维局限,或对腹型HPS认识不够深刻,就容易只注重腹痛、腹泻、恶心、呕吐及消化道出血等症状,从而造成误诊。同时有部分医师在查体时只注重腹部体征,忽略了对皮肤、关节的体检,或是入院时进行了全身体检,但在病程的观察中只注意腹部体征的检查,而不再注意全身体检,以至于患者出现了皮肤紫癜而没有发现,导致了诊断的延迟[7]。
  此外,HPS累及消化道时,内镜下表现为胃肠道弥漫充血性水肿,黏膜可见糜烂及大小深浅不一的溃疡。黏膜较脆,触碰易出血。胃、小肠、结肠均易受累,但以十二指肠、回肠末段、回盲部和升结肠黏膜病理改变严重[8-10],尤其是回肠末段。这可能是因为HPS为变态反应性疾病,回肠末端淋巴组织丰富,容易导致该处的损伤[11]。如果临床医生对本病没有足够认识,加之内镜医生对腹型HPS的镜下表现不熟悉,只注意胃肠道的镜下病变,忽视了与临床的联系,就容易误导临床医生,最终误诊为消化道系统疾病。
  未出现皮疹的腹型HPS早期容易误诊,为减少本病的误诊率。我们在临床诊疗过程中要注意:首先,要掌握HPS的临床特点,熟悉本病内镜下的特点。临床思维不能局限,在接诊以消化道症状为主诉的患者时,既要考虑到消化系统疾病,但也不能一叶障目,只注重消化系统疾病而忽略了能引起腹部症状的其他系统性疾病。其次,全面、详细地询问病史,除消化道症状外,还要注意其他系统的症状,如皮肤、关节的症状,同时要注意对病情变化的动态观察,详细体检,及早发现新出现的皮疹,及早确诊。另外,对一些皮疹出现较晚的患者,诊断存在一定难度。对于这类患者,内镜检查有重要诊断价值,因腹型HPS在内镜下表现有一定的特异性,应及早进行内镜检查以助诊[12]。
  总之,我们要对腹型HPS有充分认识,及早诊断,给予积极治疗,以避免误诊、漏诊以及不必要的手术。
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  (收稿日期:2014-08-21)
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