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[关键词]高血压脑出血；手术
中图分类号：R743.34；R544.1文献标识码：B文章编号：1009_816X（2013）03_0241_02
doi：10.3969/j.issn.1009_816X.2013.03.29高血压脑出血是临床的常见疾病。目前治疗方式有内科保守治疗和大骨瓣开颅术、小骨窗开颅术、CT立体定向血肿穿刺术、显微镜或内窥镜血肿清除术等。笔者对25例高血压脑出血患者根据不同病情采用了不同的手术方法进行治疗，效果较满意，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料：我科2008年1月至2012年12月住院的高血压脑出血患者，高血压诊断标准为：第七届世界卫生组织/国际高血压联盟规定的收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，其中男16例，女9例；年龄43～76（59.5±2.1）岁。高血压脑出血的患者纳入标准为：①发病72小时内入院，经头颅CT检查证实为脑出血患者；②参照内科学第6版诊断标准确定为高血压病导致的脑出血患者；③30ml≤出血量≤80ml；④同意手术并签字手术责任书患者。术前GCS评分5～8分10例，9～12分15例。术前意识状态按Lessenhop分为三型，Ⅰ型：神志清楚5例；Ⅱ型：嗜睡或木僵6例；Ⅲ型：昏迷14例。症状及体征：BP≥165/112.5mmHg16例，BP≤135/90mmHg9例。双瞳等大等圆；对光反射存在者14例；单侧瞳孔散大、对光反射消失者8例；双瞳散大、对光反射消失者3例；肢体偏瘫15例；病理征阳性19例；肺部感染3例；消化道出血6例。头颅CT扫描：壳核出血6例；丘脑出血7例；尾状核出血5例；皮层下出血4例；破入脑室3例。血肿量30～80ml，平均58ml。发病至手术间隔时间：6小时以内13例；6～12小时5例；12～24小时4例；48～72小时以上3例。
1.2手术方法：根据患者入院时的临床表现、血肿的部位及出血量综合判断分组。A组14例患者血肿部位较深，血肿量30～60ml，且无瞳孔大小变化，采用主体定向血肿穿刺抽吸+置管尿激酶溶解术；B组4例患者皮层下出血，则行小骨窗血肿清除术；C组4例病情较重，出血量>60ml，则采用大骨瓣开颅减压清除血肿；D组3例破入脑室者则行脑室外引流术，配合尿激酶冲洗、夹闭、引流。
2结果
25例在手术后2～6个月内评定疗效。A组14例主体定向血肿穿刺病例痊愈10例，致残3例，死亡1例，病死率7.14%；B组4例小骨窗血肿清除均痊愈；C组4例大骨瓣血肿清除，痊愈2例，致残1例，死亡1例，病死率25.0%；D组3例脑室外引流痊愈2例，致残0例，死亡1例，病死率33.3%。
3讨论
高血压脑出血是高血压病患者致残、致死的重要原因之一，传统保守治疗死亡率为40%～60%，而传统开颅手术死亡率则为27%～35%[1]。随着医学的发展，国内外专家探索不同治疗高血压脑出血的方法，高血压病人的预后明显改善，生存率和生存质量得到了明显提高。高血压脑出血手术治疗的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经有恢复的可能性，防止和减轻出血后的一系列病理变化[2]。笔者认为，严格掌握手术适应证、把握手术时机、选择适宜的手术方式、做好术后处理，是治疗高血压脑出血成功的关键。
我们以往治疗高血压脑出血的经验表明，患者入院时的意识状态是决定患者预后的重要因素。术前意识障碍越重，疗效越差。对于手术时机的选择，目前大多数学者建议要早期手术，以尽快解除对脑组织的继发损害，减轻由于血肿压迫对血肿周围脑组织的继发性损害及诱发脑疝的可能[3，4]。笔者体会，在严格把握手术适应证的情况下，尽早手术，在发病6h内超早或者早期1～3天内清除血肿，减轻压迫，使继发脑水肿、脑缺氧大大减轻，使处于半暗带的神经细胞能够恢复，有效地保护残存的神经功能，才能提高生存率和生存质量。本组病例13例超早期手术，9例早期手术，术后均恢复良好。
在进行外科手术治疗的患者中，选择恰当的手术方式对预后也有较大的影响。根据本组资料，笔者的体会是：高血压脑出血应根据其出血部位、出血量、病情、病人年龄及全身状况等综合考虑，选择个性化的手术方式，才能取得较好的疗效。对于意识障碍轻、血肿量30～60ml，无脑疝者，对血肿部位深、年老体弱者适宜采用立体定向血肿穿刺引流术+置管尿激酶溶解术[5]。CT定位主体定向血肿穿刺加尿激酶溶解术的最大优点是不用开颅，直接穿刺血肿进行抽吸，对脑组织的损伤小，但仍存在操作盲区，血肿不能清除干净，遇有活动性出血束手无策，还有引发再出血的潜在危险。A组14例均于术后3～5天复查CT，血肿清除率95%以上，死亡率为7.14%；对于皮层下出血宜采用小骨窗开颅血肿清除术，术中辅以手术显微镜、神经内镜等设备，提供了照明及放大功能[6]。B组采用小骨窗开颅直视手术治疗高血压脑出血，创伤小，清除血肿及止血彻底，能有效地解除脑受压并防止再次出血，对促进神经机能恢复有良好作用，既避免了由骨瓣开颅引起的创伤大，又避免了锥颅引流术不能一次清除大部分血肿、残留血块或止血不彻底再次出血之缺点[7]。C组4例术后均获痊愈；对于脑深部出血、出血量较大、脑水肿严重、有脑疝形成者，适用于大骨瓣开颅血肿清除术。大骨瓣开颅手术的优点是能充分减压，缺点是入颅慢、出血多、对脑组织损伤大。该组4例，死亡率为25.0%。D组为脑室内出血和血肿破入脑室患者，宜用脑室外引流，可以减轻脑血管痉挛程度，并避免脑室系统阻塞而引起脑积水的发生，也常规应用尿激酶3～5万单位用0.9%氯化钠注射液10ml稀释后静脉注入溶解血块，该组患者3例，病死率为33.3%。
术后处理也至关重要，本组患者均入ICU病房。术后患者要求进行生命体征监测，随时观察意识、瞳孔、肢体肌力及肌张力的变化；加强气道和呼吸管理，防止呼吸功能不全和衰竭，尽早行气管切开和呼吸机辅助呼吸；早期进行脑血管痉挛治疗；要慎重控制术前、术后血压于良好水平；对于昏迷偏瘫病人要鼻饲饮食，及时纠正水电解质失衡，营养障碍；预防性应用氢质子泵抑制剂，防止上消化道出血等并发症等。
综上所述，掌握高血压脑出血手术治疗的适应证、治疗原则及方法，对降低患者死亡率及致残率、促进神经功能恢复至关重要。手术方法的选择要根据病人的临床表现、出血量及出血部位等综合考虑。
参考文献
[1]VaronJ.Diagnosisandmanagementoflabilebloodpressureduringacutecerebrovascularaccidentsandotherhypertensivecrises[J].AmJEmergMed，2007，25（8）：949-959.
[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1999：686-690.
[3]DelgadoP，AlvarezSabinJ，MontanerJ.Biologicalmarkersinspontaneousintracerebralhemorrhage[J].Neurologia，2007，22（7）：448-455.
[4]ZhaoX，SunG，ZhangJ.Hematomaresolutionasatargetforintracerebralhemorrhagetreatment：roleforperoxisomeproliferator_activatedreceptorgammainmicroglia/macrophages[J].AnnNeuro，2007，61（4）：352-362.
[5]陆桂伦.高血压脑出血56例手术治疗体会[J].中华现代临床医学杂志，2007，5（4）：327.
[6]王士强.小骨窗开颅治疗高血压脑出血临床分析[J].安徽医学，2005（6）：518-519.
[7]童民锋，刘伟国.去骨瓣减压术在治疗高血压脑出血中的应用[J].心脑血管病防治，2008，（4）：230-233.
（收稿日期：2013_4_23）
中图分类号：R743.34；R544.1文献标识码：B文章编号：1009_816X（2013）03_0241_02
doi：10.3969/j.issn.1009_816X.2013.03.29高血压脑出血是临床的常见疾病。目前治疗方式有内科保守治疗和大骨瓣开颅术、小骨窗开颅术、CT立体定向血肿穿刺术、显微镜或内窥镜血肿清除术等。笔者对25例高血压脑出血患者根据不同病情采用了不同的手术方法进行治疗，效果较满意，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料：我科2008年1月至2012年12月住院的高血压脑出血患者，高血压诊断标准为：第七届世界卫生组织/国际高血压联盟规定的收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，其中男16例，女9例；年龄43～76（59.5±2.1）岁。高血压脑出血的患者纳入标准为：①发病72小时内入院，经头颅CT检查证实为脑出血患者；②参照内科学第6版诊断标准确定为高血压病导致的脑出血患者；③30ml≤出血量≤80ml；④同意手术并签字手术责任书患者。术前GCS评分5～8分10例，9～12分15例。术前意识状态按Lessenhop分为三型，Ⅰ型：神志清楚5例；Ⅱ型：嗜睡或木僵6例；Ⅲ型：昏迷14例。症状及体征：BP≥165/112.5mmHg16例，BP≤135/90mmHg9例。双瞳等大等圆；对光反射存在者14例；单侧瞳孔散大、对光反射消失者8例；双瞳散大、对光反射消失者3例；肢体偏瘫15例；病理征阳性19例；肺部感染3例；消化道出血6例。头颅CT扫描：壳核出血6例；丘脑出血7例；尾状核出血5例；皮层下出血4例；破入脑室3例。血肿量30～80ml，平均58ml。发病至手术间隔时间：6小时以内13例；6～12小时5例；12～24小时4例；48～72小时以上3例。
1.2手术方法：根据患者入院时的临床表现、血肿的部位及出血量综合判断分组。A组14例患者血肿部位较深，血肿量30～60ml，且无瞳孔大小变化，采用主体定向血肿穿刺抽吸+置管尿激酶溶解术；B组4例患者皮层下出血，则行小骨窗血肿清除术；C组4例病情较重，出血量>60ml，则采用大骨瓣开颅减压清除血肿；D组3例破入脑室者则行脑室外引流术，配合尿激酶冲洗、夹闭、引流。
2结果
25例在手术后2～6个月内评定疗效。A组14例主体定向血肿穿刺病例痊愈10例，致残3例，死亡1例，病死率7.14%；B组4例小骨窗血肿清除均痊愈；C组4例大骨瓣血肿清除，痊愈2例，致残1例，死亡1例，病死率25.0%；D组3例脑室外引流痊愈2例，致残0例，死亡1例，病死率33.3%。
3讨论
高血压脑出血是高血压病患者致残、致死的重要原因之一，传统保守治疗死亡率为40%～60%，而传统开颅手术死亡率则为27%～35%[1]。随着医学的发展，国内外专家探索不同治疗高血压脑出血的方法，高血压病人的预后明显改善，生存率和生存质量得到了明显提高。高血压脑出血手术治疗的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经有恢复的可能性，防止和减轻出血后的一系列病理变化[2]。笔者认为，严格掌握手术适应证、把握手术时机、选择适宜的手术方式、做好术后处理，是治疗高血压脑出血成功的关键。
我们以往治疗高血压脑出血的经验表明，患者入院时的意识状态是决定患者预后的重要因素。术前意识障碍越重，疗效越差。对于手术时机的选择，目前大多数学者建议要早期手术，以尽快解除对脑组织的继发损害，减轻由于血肿压迫对血肿周围脑组织的继发性损害及诱发脑疝的可能[3，4]。笔者体会，在严格把握手术适应证的情况下，尽早手术，在发病6h内超早或者早期1～3天内清除血肿，减轻压迫，使继发脑水肿、脑缺氧大大减轻，使处于半暗带的神经细胞能够恢复，有效地保护残存的神经功能，才能提高生存率和生存质量。本组病例13例超早期手术，9例早期手术，术后均恢复良好。
在进行外科手术治疗的患者中，选择恰当的手术方式对预后也有较大的影响。根据本组资料，笔者的体会是：高血压脑出血应根据其出血部位、出血量、病情、病人年龄及全身状况等综合考虑，选择个性化的手术方式，才能取得较好的疗效。对于意识障碍轻、血肿量30～60ml，无脑疝者，对血肿部位深、年老体弱者适宜采用立体定向血肿穿刺引流术+置管尿激酶溶解术[5]。CT定位主体定向血肿穿刺加尿激酶溶解术的最大优点是不用开颅，直接穿刺血肿进行抽吸，对脑组织的损伤小，但仍存在操作盲区，血肿不能清除干净，遇有活动性出血束手无策，还有引发再出血的潜在危险。A组14例均于术后3～5天复查CT，血肿清除率95%以上，死亡率为7.14%；对于皮层下出血宜采用小骨窗开颅血肿清除术，术中辅以手术显微镜、神经内镜等设备，提供了照明及放大功能[6]。B组采用小骨窗开颅直视手术治疗高血压脑出血，创伤小，清除血肿及止血彻底，能有效地解除脑受压并防止再次出血，对促进神经机能恢复有良好作用，既避免了由骨瓣开颅引起的创伤大，又避免了锥颅引流术不能一次清除大部分血肿、残留血块或止血不彻底再次出血之缺点[7]。C组4例术后均获痊愈；对于脑深部出血、出血量较大、脑水肿严重、有脑疝形成者，适用于大骨瓣开颅血肿清除术。大骨瓣开颅手术的优点是能充分减压，缺点是入颅慢、出血多、对脑组织损伤大。该组4例，死亡率为25.0%。D组为脑室内出血和血肿破入脑室患者，宜用脑室外引流，可以减轻脑血管痉挛程度，并避免脑室系统阻塞而引起脑积水的发生，也常规应用尿激酶3～5万单位用0.9%氯化钠注射液10ml稀释后静脉注入溶解血块，该组患者3例，病死率为33.3%。
术后处理也至关重要，本组患者均入ICU病房。术后患者要求进行生命体征监测，随时观察意识、瞳孔、肢体肌力及肌张力的变化；加强气道和呼吸管理，防止呼吸功能不全和衰竭，尽早行气管切开和呼吸机辅助呼吸；早期进行脑血管痉挛治疗；要慎重控制术前、术后血压于良好水平；对于昏迷偏瘫病人要鼻饲饮食，及时纠正水电解质失衡，营养障碍；预防性应用氢质子泵抑制剂，防止上消化道出血等并发症等。
综上所述，掌握高血压脑出血手术治疗的适应证、治疗原则及方法，对降低患者死亡率及致残率、促进神经功能恢复至关重要。手术方法的选择要根据病人的临床表现、出血量及出血部位等综合考虑。
参考文献
[1]VaronJ.Diagnosisandmanagementoflabilebloodpressureduringacutecerebrovascularaccidentsandotherhypertensivecrises[J].AmJEmergMed，2007，25（8）：949-959.
[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1999：686-690.
[3]DelgadoP，AlvarezSabinJ，MontanerJ.Biologicalmarkersinspontaneousintracerebralhemorrhage[J].Neurologia，2007，22（7）：448-455.
[4]ZhaoX，SunG，ZhangJ.Hematomaresolutionasatargetforintracerebralhemorrhagetreatment：roleforperoxisomeproliferator_activatedreceptorgammainmicroglia/macrophages[J].AnnNeuro，2007，61（4）：352-362.
[5]陆桂伦.高血压脑出血56例手术治疗体会[J].中华现代临床医学杂志，2007，5（4）：327.
[6]王士强.小骨窗开颅治疗高血压脑出血临床分析[J].安徽医学，2005（6）：518-519.
[7]童民锋，刘伟国.去骨瓣减压术在治疗高血压脑出血中的应用[J].心脑血管病防治，2008，（4）：230-233.
（收稿日期：2013_4_23）