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【摘要】 目的 探讨腹腔镜在治疗老年重症胆管炎中的临床价值。方法 回顾性分析我院2001~2008年7月40例经腹腔镜胆总管切开减压引流治疗的老年重症胆管炎病例。结果 全组病例均经腹腔镜胆总管切开减压引流,33例成功,7例死亡,死亡率12%。结论 老年重症胆管炎病情凶险、发展快、合并症多、复杂手术并发症多,死亡率高,而腹腔镜手术具有创伤小术后恢复快并发症少、安全、有效、具有较高的临床价值。
【关键词】腹腔镜;老年人;重症胆管炎
重症急性胆管炎是良性胆管疾病死亡的首要原因,以发病急、病情变化快死亡率高为其特点[1],老年人因其解剖生理特点,临床表现与病理改变不平行,一旦患急性重症胆管炎由于症状不典型,免疫机能状态差并发症多,死亡率高。分析我院2001~2008年7月经腹腔镜治疗老年重症胆管炎40例,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组40例,男25例,女15例,年龄最大87岁,最小63岁,平均69.1岁,发病至入院时间:最长5 d,最短4 h,入院至手术时间6~12 h 22例,24 h18例,胆总管结石28例,肝内外胆管结石10例,十二指肠乳头炎性狭窄2例,合并高血压、冠心病史24例,慢支肺气肿11例,糖尿病9例,肝功能损害7例,有三联症者33例,四联症或五联症(休克、意识改变)者7例,合并胆源性胰腺炎5例,体温>39℃19例,体温<36℃4例,血WBC≥20×109/L 32例,脉率>120次/min 20例,全组病例术前均行CT或B超检查。
1.2 手术方法 本组病例均于入院予积极补液抗休克治疗后,24例于6~12 h内手术,18例于24 h后手术,全组病例均在气管插管全麻下行腹腔镜手术胆道探查减压、引流、术中胆道镜探查,取石,2例十二指肠乳头炎性狭窄,术中经胆道镜气囊扩张,T管引流。
2 结果
本组40例,33例术中取尽结石,7例术后二期胆道镜取石,1例十二指肠乳头炎性狭窄,术中经胆道镜气囊打胀,术后胆道造影梗阻解除,另一例十二指肠乳头炎性狭窄术后二期行EST治愈,本组病例术后1~2 d,患者症状明显缓解,黄疸减退,住院4~14 d,平均7 d,术后随访3~6个月,无并发症。围手术期死亡7例,死亡率12%,其中死于严重肺部感染4例,多器官功能衰竭3例。
3 讨论
重症急性胆管炎是良性胆道疾病死亡的首要原因,目前在国内原发性胆管结石及胆道感染甚为常见,而老年患者因免疫机能差,合并症多,临床表现不典型,症状与病理变化不一致往往因诊断不正确和治疗不及时,一致病死率高,高达33.6%[2],因此提高其治疗效果,降低死亡率甚为重要。
重症急性胆管炎的诊断标准:在胆管炎的基础上出现或具备下列两项以上者:①精神症状;②脉搏大于120次/min;③血WBC≥20×109/L;④体温大于39℃或低于36℃;⑤胆汁为脓性,伴有胆道内压力明显增高;⑥血培养阳性的,即可诊断重症胆管炎(ACST)重症急性胆管炎的发展异常迅猛,因此应早期采取积极措施,尽早以胆道引流减压,是降低本病死亡率的基本措施。发病24 h内早期施行手术,可有效降低死亡率[3],本组病死率12%,在中毒性休克6~12 h内行手术者22例全部存活,超过24 h 手术者18例,于手术后1~3 d内死于严重肺部感染4例,多器官功能衰竭3例。因此我们针对患者的不同病程选择手术时机,对于已确诊的ASCT患者,术前动态观察时间应<24 h,应在出现休克和(或)精神症状之前采用手术治疗,越早手术,效果越好;本组未出现休克的患者及时手术,全部治愈;而对于体温>39℃,或体温可低于36℃;脉搏>120次/min;WBC>20×109/L;持续腹痛,保守治疗12 h病情无明显好转,更应争取及早手术,解除胆管梗阻,以免延误治疗时机;对于已出现休克的患者本组7例,先给予积极抗休克治疗,保护脏器功能、抗感染治疗,病情一旦稳定或好转,即是施行胆道减压引流手术的适宜时机,但有时为避免延误抢救的良好时机,也应在抗休克、抗感染的同时急诊手术。
腹腔镜手术应用优点老年重症胆管炎因免疫机能差,多合并重要器官功能不全,合并高血压、冠心病、糖尿病等,各脏器功能储备下降,代偿功能差,对传统开腹手术耐受力差,术后易并发全身器官功能不全综合征,术后死亡率高,近年来由于腹腔镜技术不断完善,腹腔镜手术器械不断更新,腹腔镜手术视野清晰,能快速完成胆管切开减压,术中胆道镜探查,可了解胆管梗阻情况及部位,明确病因,解除梗阻,取尽结石,降低术后胆道残石率。腹腔镜手术损伤小,对机体免疫功能影响小,并发症少,术后恢复快,住院时间短,减少围手术期死亡率。而以往外科医师为了避免再次手术需要,在急诊手术时做了过多的操作或过于复杂的手术,如术中胆道造影胆囊切除,胆肠内引流术等。因手术复杂、创伤大、并发症多,术后反而达不到预期效果。而新近一些胆道引流技术,ERCPPTCD胆囊穿刺置管引流均能起胆道减压作用,但由于所用插管管径一般较细,对胆汁引流有一定作用,但在胆管炎时,脓性的胆汁浓稠,易发生堵塞,术后难以护理,引流效果一般也难以满意。手术后常需二期手术。
因此,我们认为腹腔镜在老年重症胆管炎治疗中是一种简单、有效、安全的微创手术,具有较高的临床应用价值。
参考文献
[1] 何三光.中国外科专家经验全集.沈阳出版社,1996:600-601.
[2] 黄志强,刘永雄.肝内胆管结石的外科治疗40年回顾.肝胆胰脾外科杂志,1997,3(1):2-5.
[3] 王鹏学,李开河,王小忠,等.老年急性重症胆管炎临床特点及死亡原因分析.岭南现代临床外科,2006,6(6): 198-199.
【关键词】腹腔镜;老年人;重症胆管炎
重症急性胆管炎是良性胆管疾病死亡的首要原因,以发病急、病情变化快死亡率高为其特点[1],老年人因其解剖生理特点,临床表现与病理改变不平行,一旦患急性重症胆管炎由于症状不典型,免疫机能状态差并发症多,死亡率高。分析我院2001~2008年7月经腹腔镜治疗老年重症胆管炎40例,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组40例,男25例,女15例,年龄最大87岁,最小63岁,平均69.1岁,发病至入院时间:最长5 d,最短4 h,入院至手术时间6~12 h 22例,24 h18例,胆总管结石28例,肝内外胆管结石10例,十二指肠乳头炎性狭窄2例,合并高血压、冠心病史24例,慢支肺气肿11例,糖尿病9例,肝功能损害7例,有三联症者33例,四联症或五联症(休克、意识改变)者7例,合并胆源性胰腺炎5例,体温>39℃19例,体温<36℃4例,血WBC≥20×109/L 32例,脉率>120次/min 20例,全组病例术前均行CT或B超检查。
1.2 手术方法 本组病例均于入院予积极补液抗休克治疗后,24例于6~12 h内手术,18例于24 h后手术,全组病例均在气管插管全麻下行腹腔镜手术胆道探查减压、引流、术中胆道镜探查,取石,2例十二指肠乳头炎性狭窄,术中经胆道镜气囊扩张,T管引流。
2 结果
本组40例,33例术中取尽结石,7例术后二期胆道镜取石,1例十二指肠乳头炎性狭窄,术中经胆道镜气囊打胀,术后胆道造影梗阻解除,另一例十二指肠乳头炎性狭窄术后二期行EST治愈,本组病例术后1~2 d,患者症状明显缓解,黄疸减退,住院4~14 d,平均7 d,术后随访3~6个月,无并发症。围手术期死亡7例,死亡率12%,其中死于严重肺部感染4例,多器官功能衰竭3例。
3 讨论
重症急性胆管炎是良性胆道疾病死亡的首要原因,目前在国内原发性胆管结石及胆道感染甚为常见,而老年患者因免疫机能差,合并症多,临床表现不典型,症状与病理变化不一致往往因诊断不正确和治疗不及时,一致病死率高,高达33.6%[2],因此提高其治疗效果,降低死亡率甚为重要。
重症急性胆管炎的诊断标准:在胆管炎的基础上出现或具备下列两项以上者:①精神症状;②脉搏大于120次/min;③血WBC≥20×109/L;④体温大于39℃或低于36℃;⑤胆汁为脓性,伴有胆道内压力明显增高;⑥血培养阳性的,即可诊断重症胆管炎(ACST)重症急性胆管炎的发展异常迅猛,因此应早期采取积极措施,尽早以胆道引流减压,是降低本病死亡率的基本措施。发病24 h内早期施行手术,可有效降低死亡率[3],本组病死率12%,在中毒性休克6~12 h内行手术者22例全部存活,超过24 h 手术者18例,于手术后1~3 d内死于严重肺部感染4例,多器官功能衰竭3例。因此我们针对患者的不同病程选择手术时机,对于已确诊的ASCT患者,术前动态观察时间应<24 h,应在出现休克和(或)精神症状之前采用手术治疗,越早手术,效果越好;本组未出现休克的患者及时手术,全部治愈;而对于体温>39℃,或体温可低于36℃;脉搏>120次/min;WBC>20×109/L;持续腹痛,保守治疗12 h病情无明显好转,更应争取及早手术,解除胆管梗阻,以免延误治疗时机;对于已出现休克的患者本组7例,先给予积极抗休克治疗,保护脏器功能、抗感染治疗,病情一旦稳定或好转,即是施行胆道减压引流手术的适宜时机,但有时为避免延误抢救的良好时机,也应在抗休克、抗感染的同时急诊手术。
腹腔镜手术应用优点老年重症胆管炎因免疫机能差,多合并重要器官功能不全,合并高血压、冠心病、糖尿病等,各脏器功能储备下降,代偿功能差,对传统开腹手术耐受力差,术后易并发全身器官功能不全综合征,术后死亡率高,近年来由于腹腔镜技术不断完善,腹腔镜手术器械不断更新,腹腔镜手术视野清晰,能快速完成胆管切开减压,术中胆道镜探查,可了解胆管梗阻情况及部位,明确病因,解除梗阻,取尽结石,降低术后胆道残石率。腹腔镜手术损伤小,对机体免疫功能影响小,并发症少,术后恢复快,住院时间短,减少围手术期死亡率。而以往外科医师为了避免再次手术需要,在急诊手术时做了过多的操作或过于复杂的手术,如术中胆道造影胆囊切除,胆肠内引流术等。因手术复杂、创伤大、并发症多,术后反而达不到预期效果。而新近一些胆道引流技术,ERCPPTCD胆囊穿刺置管引流均能起胆道减压作用,但由于所用插管管径一般较细,对胆汁引流有一定作用,但在胆管炎时,脓性的胆汁浓稠,易发生堵塞,术后难以护理,引流效果一般也难以满意。手术后常需二期手术。
因此,我们认为腹腔镜在老年重症胆管炎治疗中是一种简单、有效、安全的微创手术,具有较高的临床应用价值。
参考文献
[1] 何三光.中国外科专家经验全集.沈阳出版社,1996:600-601.
[2] 黄志强,刘永雄.肝内胆管结石的外科治疗40年回顾.肝胆胰脾外科杂志,1997,3(1):2-5.
[3] 王鹏学,李开河,王小忠,等.老年急性重症胆管炎临床特点及死亡原因分析.岭南现代临床外科,2006,6(6): 198-199.