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[摘要]目的 了解血压改变对维持性血液透析患者生存状况的影响。方法 2007年4月～2013年4月我院收治的38例慢性肾病MHD患者为研究对象，所有患者血液透析开始前、透析过程中每小时及结束时测量血压并记录。结果 随访未满2年的8例患者，在年龄，透析龄，随访时间和iPTH指标与总体患者之间有显著性差异（P<0.05）。透析中高△SBP组的年龄、透析间体重增长%、平均脱水量，透析前SBP显著高于低△SBP组，Hb、Alb水平显著低于低△SBP组。Kaplan-Meier分析显示随访未满2年患者无论全因死亡，还是心血管病死亡均显著高于总体患者（P值分别为0.03和0.02）。结论 MHD患者血压变化可能与年龄，透析龄，随访时间和iPTH等相关；△SBP升高与MHD患者的死亡率增加相关。
[关键词]血压改变；慢性肾病；维持性血液透析；生存
[中图分类号]R692.5 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）05-215-04
慢性肾病的高发病率、伴发的高心血管病患病率和高病死率，逐渐引起人们的关注。血液透析是延长慢性肾衰竭患者生命的主要治疗方法之一，随着血液透析技术的不断发展，维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的生存率和生存质量也逐渐提高。但由于MHD患者在透析过程中易发生血压改变，无论是高血压或者是低血压，如不及时加以干预，易诱发系脑血管等疾病，干扰血液透析治疗的持续或充分性，严重地影响了疗效和患者的生活质量，甚至对患者的威胁生存率产生影响，国内有研究报道，透前收缩压升高是MHD患者全因死亡的独立危险因素。本研究回顾性分析了我院2007年4月～2013年4月我院收治的38例慢性肾病MHD患者，记录MHD患者透析中血压变化情况，探讨透析间期血压变异性对患者生存状况影响。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2007年4月～2013年4月我院收治的38例慢性肾病MHD患者，男23例，女15例，年龄在38～71岁，平均（50.1±9.2）岁，所有患者接受MHD治疗≥3个月。均符合慢性肾病的诊断标准。排除标准：（1）合并心、脑、肾等严重损伤及其他慢性病；（2）智能障碍、文盲等或者患有精神疾病；（3）药物、酒精依赖者。详细记录所有患者人口学资料包括性别、年龄、身高、干体重、透析龄等，临床资料包括透前及透后血压、生化指标等。采用常规血液透析（HD），每周2～3次，每次4～5h（10～12h/周），血流量200～350mL/min。一般每月有2～3次血液透析滤过（HDF），偶然也根据临床需要做血液透析灌流（HDP）。
1.2观察指标
1.2.1
生化指标 收集所有患者血清钙（Ca2+）、磷（P3+）、全段甲状旁腺激素（iPTH）、尿素清除指数（Kt/V）、胆固醇（Tc）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、血清白蛋白（Alb）、血红蛋白（Hb）、高敏C反应蛋白（hsCRP）、三酰甘油（TG）、尿素氮（BUN）等项目平均值。
1.2.2血压 所有患者血液透析开始前、透析过程中每小时及结束时测量血压并记录。2007年4月～2013年4月记录每季度第1次透析前、透析结束时收缩压（SBP）、舒张压（DBP）的平均值和标准差（SD）、平均动脉压值（MAP）、透前透后收缩压差[△SBP，△SBP=透前SBP-透后SBP]、透前透后平均动脉压差[△MAP，△MAP=透前MAP-透后MAP（mmHg）]。
1.3统计学处理
统计分析所有资料采用SPSS13.0进行分析处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。透析过程中影响因素分析采用多元线性回归分析，生存分析采用Kaplan-Meier生存曲线法。
2结果
2.1一般情况及生化指标
患者一般情况见表1。共38例MHD患者入选，其中男23例（60.5%），女15例（39.5%），平均（50.1±9.2）岁，透析龄（54.8±32.5）个月。随访未满2年的患者共8例，在年龄，透析龄，随访时间和iPTH指标与慢性肾病MHD患者之间有显著性差异（P<0.05）。
2.2透析过程中血压波动及变异性
患者透前、透后血压变化见表2。患者透前SBP平均值、DBP平均值MAP以及透后SBP的SD在所有患者和随访未满2年患者间，差异均无统计学意义（P>0.05）。患者透后SBP平均值、DBP平均值和MAP在随访未满2年的患者中均显著高于慢性肾病MHD患者（P<0.05）。
2.3透析过程中ASBP的影响因素
根据透析中△SBP将患者分为两组：高△SBP组（20例）和低△SBP组（18例），高△SBP组和低△SBP组各项指标比较结果见表3。透析中高△SBP组的年龄、透析间体重增长%、平均脱水量，透析前SBP显著高于低△SBP组，Hb、Alb水平显著低于低△SBP组。
2.4透析过程中ASBP的对生存率的关系
Kaplan-Meier分析显示随访未满2年患者无论全因死亡，还是心血管病死亡均显著高于慢性肾病MHD患者（P值分别为0.03和0.02），进一步提示透后收缩压更高的患者具有较低的生存率。
3讨论
MHD患者多年龄较大，常合并动脉粥样硬化等心脑血管并发症，而长期高血压可导致患者左室肥厚、冠心病、心力衰竭等心血管疾病，成为导致血液透析患者死亡的重要原因。在MHD治疗过程中的单次血液透析时，血压变动给患者带来了额外的痛苦和风险，同时可能导致患者难以耐受透析而提前结束治疗，导致透析充分性降低，难以达到预期效果。透析过程中体内液体快速清除，血浆渗透压、电解质、酸碱平衡骤然变化，神经内分泌轴激活，血管活性介质清除，加上透析患者本身多合并动脉硬化、炎症状态，导致患者透析过程中血压异常不稳定。
Inrig研究证实MHD患者透析时△SBP与死亡率明显相关。另外，透析时在短期内SBP升高或者透前SBP的变异度增大均是不良预后的标志。本研究发现随访未满2年的8例患者，在年龄，透析龄，随访时间和iPTH指标与慢性肾病MHD患者之间有显著性差异（P<0.05）。透析中高△SBP组的年龄、透析问体重增长%、平均脱水量，透析前SBP显著高于低△SBP组，Hb、Alb水平显著低于低△SBP组。本研究提示控制透析前血压，控制透析间期体重增长、控制每次透析的超滤量能有助于降低透析患者透析中血压变化。
本研究通过生存分析显示透析中△SBP升高与MHD患者的全因死亡率增加相关，差异有统计学意义。Kaplan-Meier分析显示随访未满2年患者无论全因死亡，还是心血管病死亡均显著高于慢性肾病MHD患者（P值分别为0.03和0.02）。进一步提示透后收缩压更高的患者具有较低的生存率。血压变化可引起系列炎症反应，包括心肌炎症，导致心肌重塑导致左心室肥厚。迅速的血压下降可导致器官的缺血性灌注损伤，可能是导致不良预后的原因。控制与预防MHD患者血压变异性发生，对于改善生活质量，延长生命，减少并发症发生具有重大临床意义。
综述所述，MHD患者透前透后△SBP与年龄，透析龄，随访时间和iPTH指标密切相关。生存分析显示△SBP与全因死亡、心血管病死亡密切相关。透前透后血压变化可作为改善MHD患者预后的治疗目标。但是本研究自身由于样本数量有限，随访时间短等原因还存在一定的局限性，尚需更大样本、随机性对照研究。
[关键词]血压改变；慢性肾病；维持性血液透析；生存
[中图分类号]R692.5 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）05-215-04
慢性肾病的高发病率、伴发的高心血管病患病率和高病死率，逐渐引起人们的关注。血液透析是延长慢性肾衰竭患者生命的主要治疗方法之一，随着血液透析技术的不断发展，维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的生存率和生存质量也逐渐提高。但由于MHD患者在透析过程中易发生血压改变，无论是高血压或者是低血压，如不及时加以干预，易诱发系脑血管等疾病，干扰血液透析治疗的持续或充分性，严重地影响了疗效和患者的生活质量，甚至对患者的威胁生存率产生影响，国内有研究报道，透前收缩压升高是MHD患者全因死亡的独立危险因素。本研究回顾性分析了我院2007年4月～2013年4月我院收治的38例慢性肾病MHD患者，记录MHD患者透析中血压变化情况，探讨透析间期血压变异性对患者生存状况影响。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2007年4月～2013年4月我院收治的38例慢性肾病MHD患者，男23例，女15例，年龄在38～71岁，平均（50.1±9.2）岁，所有患者接受MHD治疗≥3个月。均符合慢性肾病的诊断标准。排除标准：（1）合并心、脑、肾等严重损伤及其他慢性病；（2）智能障碍、文盲等或者患有精神疾病；（3）药物、酒精依赖者。详细记录所有患者人口学资料包括性别、年龄、身高、干体重、透析龄等，临床资料包括透前及透后血压、生化指标等。采用常规血液透析（HD），每周2～3次，每次4～5h（10～12h/周），血流量200～350mL/min。一般每月有2～3次血液透析滤过（HDF），偶然也根据临床需要做血液透析灌流（HDP）。
1.2观察指标
1.2.1
生化指标 收集所有患者血清钙（Ca2+）、磷（P3+）、全段甲状旁腺激素（iPTH）、尿素清除指数（Kt/V）、胆固醇（Tc）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、血清白蛋白（Alb）、血红蛋白（Hb）、高敏C反应蛋白（hsCRP）、三酰甘油（TG）、尿素氮（BUN）等项目平均值。
1.2.2血压 所有患者血液透析开始前、透析过程中每小时及结束时测量血压并记录。2007年4月～2013年4月记录每季度第1次透析前、透析结束时收缩压（SBP）、舒张压（DBP）的平均值和标准差（SD）、平均动脉压值（MAP）、透前透后收缩压差[△SBP，△SBP=透前SBP-透后SBP]、透前透后平均动脉压差[△MAP，△MAP=透前MAP-透后MAP（mmHg）]。
1.3统计学处理
统计分析所有资料采用SPSS13.0进行分析处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。透析过程中影响因素分析采用多元线性回归分析，生存分析采用Kaplan-Meier生存曲线法。
2结果
2.1一般情况及生化指标
患者一般情况见表1。共38例MHD患者入选，其中男23例（60.5%），女15例（39.5%），平均（50.1±9.2）岁，透析龄（54.8±32.5）个月。随访未满2年的患者共8例，在年龄，透析龄，随访时间和iPTH指标与慢性肾病MHD患者之间有显著性差异（P<0.05）。
2.2透析过程中血压波动及变异性
患者透前、透后血压变化见表2。患者透前SBP平均值、DBP平均值MAP以及透后SBP的SD在所有患者和随访未满2年患者间，差异均无统计学意义（P>0.05）。患者透后SBP平均值、DBP平均值和MAP在随访未满2年的患者中均显著高于慢性肾病MHD患者（P<0.05）。
2.3透析过程中ASBP的影响因素
根据透析中△SBP将患者分为两组：高△SBP组（20例）和低△SBP组（18例），高△SBP组和低△SBP组各项指标比较结果见表3。透析中高△SBP组的年龄、透析间体重增长%、平均脱水量，透析前SBP显著高于低△SBP组，Hb、Alb水平显著低于低△SBP组。
2.4透析过程中ASBP的对生存率的关系
Kaplan-Meier分析显示随访未满2年患者无论全因死亡，还是心血管病死亡均显著高于慢性肾病MHD患者（P值分别为0.03和0.02），进一步提示透后收缩压更高的患者具有较低的生存率。
3讨论
MHD患者多年龄较大，常合并动脉粥样硬化等心脑血管并发症，而长期高血压可导致患者左室肥厚、冠心病、心力衰竭等心血管疾病，成为导致血液透析患者死亡的重要原因。在MHD治疗过程中的单次血液透析时，血压变动给患者带来了额外的痛苦和风险，同时可能导致患者难以耐受透析而提前结束治疗，导致透析充分性降低，难以达到预期效果。透析过程中体内液体快速清除，血浆渗透压、电解质、酸碱平衡骤然变化，神经内分泌轴激活，血管活性介质清除，加上透析患者本身多合并动脉硬化、炎症状态，导致患者透析过程中血压异常不稳定。
Inrig研究证实MHD患者透析时△SBP与死亡率明显相关。另外，透析时在短期内SBP升高或者透前SBP的变异度增大均是不良预后的标志。本研究发现随访未满2年的8例患者，在年龄，透析龄，随访时间和iPTH指标与慢性肾病MHD患者之间有显著性差异（P<0.05）。透析中高△SBP组的年龄、透析问体重增长%、平均脱水量，透析前SBP显著高于低△SBP组，Hb、Alb水平显著低于低△SBP组。本研究提示控制透析前血压，控制透析间期体重增长、控制每次透析的超滤量能有助于降低透析患者透析中血压变化。
本研究通过生存分析显示透析中△SBP升高与MHD患者的全因死亡率增加相关，差异有统计学意义。Kaplan-Meier分析显示随访未满2年患者无论全因死亡，还是心血管病死亡均显著高于慢性肾病MHD患者（P值分别为0.03和0.02）。进一步提示透后收缩压更高的患者具有较低的生存率。血压变化可引起系列炎症反应，包括心肌炎症，导致心肌重塑导致左心室肥厚。迅速的血压下降可导致器官的缺血性灌注损伤，可能是导致不良预后的原因。控制与预防MHD患者血压变异性发生，对于改善生活质量，延长生命，减少并发症发生具有重大临床意义。
综述所述，MHD患者透前透后△SBP与年龄，透析龄，随访时间和iPTH指标密切相关。生存分析显示△SBP与全因死亡、心血管病死亡密切相关。透前透后血压变化可作为改善MHD患者预后的治疗目标。但是本研究自身由于样本数量有限，随访时间短等原因还存在一定的局限性，尚需更大样本、随机性对照研究。