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【关键词】：腹壁内异症术后 口服避孕药 左下肢深静脉血栓 护理
腹壁内异位症属于特殊部位的子宫内膜异位症，随着剖宫产率的上升，腹壁子宫内膜异位症的发病率逐年上升，足月剖宫产腹壁子宫内膜异位症发牛率为0.03%-0.40%，发病原因一般认为是在剖宫产手术时，肉眼难以发现的子宫内膜碎片，散落在腹壁切口，并种植于其中造成的。手术治疗主要是通过手术切除异位的子宫内膜和局部病变组织，恢复组织器官的正常结构位置，达到祛除疼痛不适以及恢复牛育功能的目的。口服避孕药（oral contracepLives，OCs）已有50多年的临床使用历史。经历了雌激素减量、孕激素换代和减量、多相及短效口服、避孕药非避孕用途的扩展等发展历程，到今天为止，已经有4代OCs入市。现将我科于2014年8月收治的l例腹壁内异症术后口服避孕药并发左下肢深静脉血栓的病人相关情况报告如下。
1 病例摘要
患者，女，22岁，因腹壁内异症于2014-7-7在我院行腹壁肿物切除术，术后恢复可。自诉术后在家曾经持续4—5小时于电脑前不活动，持续数天。2014-8-22患者因左下腹伤口处疼痛就诊于我院，l天前患者出现左下肢肿胀，增粗，皮肤青紫，皮温凉，行走时有疼痛感，随就诊我院，门诊以“腹壁内异症术后，左下肢深静脉血栓形成？”收入院，患者已婚已育，有剖腹产史，术后一月余自述口服避孕药。人院后完善相关检查，双下肢超声提示：左下肢深静脉，左侧髂静脉血栓形成。肺CTA示：肺动脉未明显异常征象。给予华法林及低分子肝素抗凝治疗。患者两天前出现发热，最高体温38.3℃，目前西力欣抗炎治疗。2014-9-1患者突发胸痛，呼吸困难。予甲强龙40mg静脉注射，高流量吸氧。考虑急性肺栓塞，转入重症监护室进一步治疗。2014-9-2患者在局麻下行“下腔静脉滤器置人术+肺动脉置管溶栓术，术顺，予抗凝、活血对症治疗2-14-9-10患者病情稳定，左下肢水肿明显消退，予出院。
2 护理措施
2.1心理护理。该患者存在着恐惧心理，患者本来认为之前是个简单的手术，术后后出现下肢肿胀、疼痛，二次人院白认为手术失败，心理压力较重，会出现焦虑、忧郁、失望，对进一步的治疗缺乏信心。这时，护士应耐心地做好解释工作，让患者了解下肢水肿的原因、治疗方法和可能出现的不良反应，使患者消除顾虑，积极配合治疗。同时动员家属陪伴，减少患者孤独感，配合医务人员做好患者的心理疏。
2.2抗凝治疗护理
2.2.1病情观察每日测量患者下肢周径，观察皮肤色泽、皮温、足背动脉搏动，有无呼吸困难等动脉栓塞症状。如患肢疼痛逐渐减轻，肿胀逐渐消退，皮肤颜色转红、转暖表明治疗有效，反之则不佳。应用多谱勒彩超检查血流变化及有无新血栓形成。抗凝治疗的目的是防止血栓进一步发展，但抗凝治疗又有出血的危险。因此，需观察有无异常出血现象，如牙龈出血、鼻出血、皮下淤斑、血尿、黑便。同时注意观察有无头痛、呕吐、意识障碍等脑出血症状。
2_2.2护理措施治疗期间患者严格卧床休息，患肢抬高并制动，通常患肢抬高15-30。，高于心脏水平20-30cm。膝关节屈曲10-15。，可使髂内静脉呈松弛状态，也有助于静脉回流，减轻血液淤滞，缓解肿胀疼痛。勿在下肢用力按摩，严禁冷热敷。由于热敷促进组织代谢，增加氧耗量，对患者无益；冷敷会引起血管收缩，不利于解除疼痛和建立侧枝循环。在皮肤水肿期间给予低盐、高蛋白饮食，以防止水肿的进一步发展。保持床单位清洁干燥、平整。保持皮肤清洁，避免刺激皮肤而致破溃。每2h更换肢体受压部位，防止长时间的缺血而发牛褥疮，但动作要轻柔，防止栓子脱落。水肿皮肤避免穿刺，原有穿刺针眼处渗液时应保持干燥，局部消毒，更换敷料，防止感染。深静脉血栓形成后1-2周最不稳定，栓子极易脱落，要十分警惕肺栓塞发牛。如出现突然剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀甚至休克，应考虑肺栓塞发牛，应请示医牛及时进行溶栓等治疗。
2.3溶栓术后护理
2.3.1体位及手术部位的观察处理：术后绝对卧床休息，伤口以沙袋压迫6-8h，穿刺侧肢体处于伸展位24h。观察敷料有无渗血和穿刺部位有无血肿及患肢皮肤颜色、温度、有无瘀斑，足背动脉搏动以及疼痛、麻木、肿胀改善情况。每日固定一处测量患肢腿围，以观察肿胀改善情况。
2.3.2生命体征监测：术后监测体温、脉搏、呼吸、血压，1次/2-4h，持续3-5d。
2.3.3用药的观察：预防感染及血栓再次形成。口服抗凝药物，术后前2周每周定期复查凝血酶原时间及活动度，以调整华法令的剂量，一般连续使用半年，半年后复查腹平扫或B超；密切观察伤口处渗血、出血情况，观察血压、心率及末梢循环情况，皮肤颜色、皮温以及肿胀改善情况，注意足背动脉搏动情况。
2.3.4穿刺部位护理穿刺部位加压包扎时，绷带不宜过紧，要注意观察绷带包扎部位以下的皮肤颜色，以免压力过大造成皮肤缺血、坏死。
2.4饮食与运动指导
指导病人进食高纤维素、高维生素、高蛋白、低胆固醇的饮食。术后第2天即指导病人在床上做踝关节屈伸、旋转、内外翻功能训练，通过各肌群收缩，改善血流瘀滞状态，增加腓肠肌泵的作用，增加股静脉血流，促进下肢静脉血流。
3 讨论
静脉血栓栓塞（venous thromhoemholism，VTE）的发生随着其危险因素的增多而增加，其危险因素主要包括：手术、制动、妊娠、产褥期、避孕药的使用、吸烟、高血压、高血脂、肥胖、糖尿病、血栓家族史和激素替代治疗等。2010年，加拿大妇产科协会发表的口服避孕药（oral contraceptives，OCs）临床应用指南表明：育龄期未使用OCs者的VTE发生率约为5例/万人·年，使用者为10例/万人·年；而妊娠期和产褥期的VTE发牛率分别为20例/万人·年和300 - 400例/万人·年，显著高于使用0CS。即OCsVTE的发生风险远低于妊娠期和产褥期的水平，属于OCs的罕见不良反应。下肢静脉血栓病人发牛肺栓塞的机率是20%应用溶栓药物后由于血栓溶解造成栓子脱落的可能就更大。预防性置人下腔静脉滤器能有效地防止脱落血栓形成的异位栓子，特别是肺栓塞的发生。我们从术前充分的准备开始，经过术后精心护理和正确的健康指导，使患者安全度过危险期，顺利出院，保障了医疗护理的安全。
腹壁内异位症属于特殊部位的子宫内膜异位症，随着剖宫产率的上升，腹壁子宫内膜异位症的发病率逐年上升，足月剖宫产腹壁子宫内膜异位症发牛率为0.03%-0.40%，发病原因一般认为是在剖宫产手术时，肉眼难以发现的子宫内膜碎片，散落在腹壁切口，并种植于其中造成的。手术治疗主要是通过手术切除异位的子宫内膜和局部病变组织，恢复组织器官的正常结构位置，达到祛除疼痛不适以及恢复牛育功能的目的。口服避孕药（oral contracepLives，OCs）已有50多年的临床使用历史。经历了雌激素减量、孕激素换代和减量、多相及短效口服、避孕药非避孕用途的扩展等发展历程，到今天为止，已经有4代OCs入市。现将我科于2014年8月收治的l例腹壁内异症术后口服避孕药并发左下肢深静脉血栓的病人相关情况报告如下。
1 病例摘要
患者，女，22岁，因腹壁内异症于2014-7-7在我院行腹壁肿物切除术，术后恢复可。自诉术后在家曾经持续4—5小时于电脑前不活动，持续数天。2014-8-22患者因左下腹伤口处疼痛就诊于我院，l天前患者出现左下肢肿胀，增粗，皮肤青紫，皮温凉，行走时有疼痛感，随就诊我院，门诊以“腹壁内异症术后，左下肢深静脉血栓形成？”收入院，患者已婚已育，有剖腹产史，术后一月余自述口服避孕药。人院后完善相关检查，双下肢超声提示：左下肢深静脉，左侧髂静脉血栓形成。肺CTA示：肺动脉未明显异常征象。给予华法林及低分子肝素抗凝治疗。患者两天前出现发热，最高体温38.3℃，目前西力欣抗炎治疗。2014-9-1患者突发胸痛，呼吸困难。予甲强龙40mg静脉注射，高流量吸氧。考虑急性肺栓塞，转入重症监护室进一步治疗。2014-9-2患者在局麻下行“下腔静脉滤器置人术+肺动脉置管溶栓术，术顺，予抗凝、活血对症治疗2-14-9-10患者病情稳定，左下肢水肿明显消退，予出院。
2 护理措施
2.1心理护理。该患者存在着恐惧心理，患者本来认为之前是个简单的手术，术后后出现下肢肿胀、疼痛，二次人院白认为手术失败，心理压力较重，会出现焦虑、忧郁、失望，对进一步的治疗缺乏信心。这时，护士应耐心地做好解释工作，让患者了解下肢水肿的原因、治疗方法和可能出现的不良反应，使患者消除顾虑，积极配合治疗。同时动员家属陪伴，减少患者孤独感，配合医务人员做好患者的心理疏。
2.2抗凝治疗护理
2.2.1病情观察每日测量患者下肢周径，观察皮肤色泽、皮温、足背动脉搏动，有无呼吸困难等动脉栓塞症状。如患肢疼痛逐渐减轻，肿胀逐渐消退，皮肤颜色转红、转暖表明治疗有效，反之则不佳。应用多谱勒彩超检查血流变化及有无新血栓形成。抗凝治疗的目的是防止血栓进一步发展，但抗凝治疗又有出血的危险。因此，需观察有无异常出血现象，如牙龈出血、鼻出血、皮下淤斑、血尿、黑便。同时注意观察有无头痛、呕吐、意识障碍等脑出血症状。
2_2.2护理措施治疗期间患者严格卧床休息，患肢抬高并制动，通常患肢抬高15-30。，高于心脏水平20-30cm。膝关节屈曲10-15。，可使髂内静脉呈松弛状态，也有助于静脉回流，减轻血液淤滞，缓解肿胀疼痛。勿在下肢用力按摩，严禁冷热敷。由于热敷促进组织代谢，增加氧耗量，对患者无益；冷敷会引起血管收缩，不利于解除疼痛和建立侧枝循环。在皮肤水肿期间给予低盐、高蛋白饮食，以防止水肿的进一步发展。保持床单位清洁干燥、平整。保持皮肤清洁，避免刺激皮肤而致破溃。每2h更换肢体受压部位，防止长时间的缺血而发牛褥疮，但动作要轻柔，防止栓子脱落。水肿皮肤避免穿刺，原有穿刺针眼处渗液时应保持干燥，局部消毒，更换敷料，防止感染。深静脉血栓形成后1-2周最不稳定，栓子极易脱落，要十分警惕肺栓塞发牛。如出现突然剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀甚至休克，应考虑肺栓塞发牛，应请示医牛及时进行溶栓等治疗。
2.3溶栓术后护理
2.3.1体位及手术部位的观察处理：术后绝对卧床休息，伤口以沙袋压迫6-8h，穿刺侧肢体处于伸展位24h。观察敷料有无渗血和穿刺部位有无血肿及患肢皮肤颜色、温度、有无瘀斑，足背动脉搏动以及疼痛、麻木、肿胀改善情况。每日固定一处测量患肢腿围，以观察肿胀改善情况。
2.3.2生命体征监测：术后监测体温、脉搏、呼吸、血压，1次/2-4h，持续3-5d。
2.3.3用药的观察：预防感染及血栓再次形成。口服抗凝药物，术后前2周每周定期复查凝血酶原时间及活动度，以调整华法令的剂量，一般连续使用半年，半年后复查腹平扫或B超；密切观察伤口处渗血、出血情况，观察血压、心率及末梢循环情况，皮肤颜色、皮温以及肿胀改善情况，注意足背动脉搏动情况。
2.3.4穿刺部位护理穿刺部位加压包扎时，绷带不宜过紧，要注意观察绷带包扎部位以下的皮肤颜色，以免压力过大造成皮肤缺血、坏死。
2.4饮食与运动指导
指导病人进食高纤维素、高维生素、高蛋白、低胆固醇的饮食。术后第2天即指导病人在床上做踝关节屈伸、旋转、内外翻功能训练，通过各肌群收缩，改善血流瘀滞状态，增加腓肠肌泵的作用，增加股静脉血流，促进下肢静脉血流。
3 讨论
静脉血栓栓塞（venous thromhoemholism，VTE）的发生随着其危险因素的增多而增加，其危险因素主要包括：手术、制动、妊娠、产褥期、避孕药的使用、吸烟、高血压、高血脂、肥胖、糖尿病、血栓家族史和激素替代治疗等。2010年，加拿大妇产科协会发表的口服避孕药（oral contraceptives，OCs）临床应用指南表明：育龄期未使用OCs者的VTE发生率约为5例/万人·年，使用者为10例/万人·年；而妊娠期和产褥期的VTE发牛率分别为20例/万人·年和300 - 400例/万人·年，显著高于使用0CS。即OCsVTE的发生风险远低于妊娠期和产褥期的水平，属于OCs的罕见不良反应。下肢静脉血栓病人发牛肺栓塞的机率是20%应用溶栓药物后由于血栓溶解造成栓子脱落的可能就更大。预防性置人下腔静脉滤器能有效地防止脱落血栓形成的异位栓子，特别是肺栓塞的发生。我们从术前充分的准备开始，经过术后精心护理和正确的健康指导，使患者安全度过危险期，顺利出院，保障了医疗护理的安全。