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【摘要】 总结糖尿病肾病的血透患者行动静脉内瘘术前、术后的护理问题及预防处理措施。对在我中心行动静脉内瘘手术的20例糖尿病肾病患者进行术前、术后护理和健康指导，促进内瘘尽早成熟，预防内瘘栓塞、感染、狭窄等并发症的发生。患者的内瘘全部都成熟使用。无1例发生栓塞、感染。
【关键词】 糖尿病肾病；血液透析；动静脉内瘘；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.338 文章编号：1004-7484（2013）-06-3139-02
动静脉内瘘是维持血液透析患者的生命线。一旦闭塞、对患者精神上、肉體上、经济上和生活上都造成不适、痛苦和和创伤[1]。血管内瘘的成败主要取决于患者自身条件，而糖尿病肾病患者自身血管条件较细，增加了造瘘手术的难度，致使内瘘先天不良。有部分患者内瘘静脉不能扩张，因此内瘘成形术后如何促使内瘘尽早成熟使用显得尤为重要。现将我中心20例糖尿病肾病者行动静脉内瘘成形术护理体会报告如下。
1 临床资料
一般资料 本组患者20例，男8例，女12例，年龄20-70岁之间，均为糖尿病肾病患者，透析1-5年、每周透析2-3次，每次4h，血流量200-250ml/min。本组20例患者经综合护理后，血管杂音明显，内瘘手术均成功。
2 护 理
2.1 术前护理
2.1.1 血管状态的评估及选择 在建立血管通路前做好对患者血管状态的评估。为了减少对患者生活的不利影响，造瘘应选择患者非惯用手。
2.1.2 术前手术手臂锻炼 术前较好手臂锻炼，可为手术成功进一步创造重要条件。因此，我们要指导患者每天用术侧手捏握橡皮健身球3-5次，每次20分钟，以增加血管的充盈度，同时可用温水浸泡手臂等。
2.1.3 术前宣教 糖尿病肾病患者由于动脉粥样硬化而存在广泛的血管病变，自身血管条件差，且对动静脉内瘘这个医学术语很陌生，要理解和认识动静脉内瘘的方法及重要性是一件不容易的事情，所以做好动静脉内瘘的术前宣教关系到患者以后的生活质量的好坏。我们通过发放宣传小册子、开肾友会等给患者有一个初步认识，还可利用病友之间相互交流让有经验的患者介绍自己的亲身经历，与新患者来共享以达到一个共识。另外还要对患者家属进行宣教及指导，指导其如何做好内瘘的保护及护理工作，鼓励患者与病魔作战，使患者的生活质量有所改善。[2]
2.2 术后护理
2.2.1 手臂护理 手术切口要每天换药，在换药过程中要认真观察切口有无红肿、渗液等，如有明显红肿且有较明显的疼痛，可行局部挤压引流，并予抗生素治疗，直至切口红肿消退。嘱患者保持肢体干净，避免潮湿；造瘘侧血管严禁作输液通路等。
2.2.2 相关知识指导 手术完成后，可嘱患者抬高手术患肢或卧床时垫高内瘘侧上肢，以减轻肿胀综合征，并嘱患者切勿压迫术侧肢体，如避免手枕头睡眠，注意保持术侧肢体清洁，以防切口感染；勿用锐器刺、划等伤害内瘘；嘱患者穿袖口宽松的衣服，避免其他外力压迫术肢如测血压、挂重物及佩带过紧的饰物等。减少患者自身护理不当造成内瘘的损害。
2.2.3 促内瘘成熟护理 合理的早期内瘘侧前臂锻炼对促进内瘘成熟非常有利，可预防内瘘的发育不良。内瘘手臂训练方法：①术后拆线后，依据患者的力量选择不同的橡皮健身球，坚持每天捏握橡皮健身球3-5次，每次20分钟。②用温水浸泡内瘘手臂，水深淹没肘关节为好，但要注意水温，以防烫伤（水温宜在42℃左右）。
2.2.4 内瘘监测护理 ①患者手术完成后，内瘘处听诊可闻及明显的血管杂音，每天予内瘘听诊，若血管杂音减弱。需及时告诉医生，遵医嘱给予相应的处理。②注意监测病人血压，若血压偏低，要及时调整降压药。避免因血压过低诱血栓形成。③血透过程中需防止过度脱水而导致内瘘堵塞。
2.2.5 饮食护理 糖尿病肾病患者造瘘术后的饮食护理应严格按照糖尿病饮食原则进食，并给予含优质蛋白和高维生素的食物，有助于伤口及内瘘口早日愈合，促进内瘘尽早成熟。
2.3 内瘘的使用护理
2.3.1 穿刺前护理 ①充分做好患者的思想工作，消除其紧张心理，保证医患之间的密切配合，使治疗顺利进行。②做好宣教，告知患者内瘘的护理要点，透析结束后压迫穿刺点15-30分钟，压力适中，以免内瘘堵塞，压迫的近心端可触及震颤。嘱咐患者要经常听内瘘有无杂音、触摸有无震颤、有无疼痛，如发现异常及时就诊。③对内瘘进行评估：由于糖尿病患者的血管条件较差恢复慢，内瘘成熟的时间延长，一般需要6-8周，甚至更长时间；穿刺前一定要通过望诊、触诊、听诊来充分评估瘘管的条件。大多数糖尿病患者的内瘘血管不是很明显，主要是靠感觉触摸内瘘震颤来判断血管的定向，此时评估过程对穿刺的成功与否起关键作用；因此，一定要细心、慢慢地去触诊，去感觉。④选用合理的穿刺针，穿刺前要安置好患者的体位，以防因管道牵拉而使穿刺针脱落。
2.3.2 穿刺点的选择 透析前保持手臂的清洁；穿刺点过近易造成动脉狭窄，所以穿刺点应远离吻合口3-5cm以上，针头在血管上方与皮肤呈30℃-40℃快速进针.动脉穿刺点和静脉穿刺点呈向心性穿刺，穿刺点相距8-10cm以上，这样可减少对血管内壁的损伤，防止血栓的形成。一般进行绳梯式穿刺，极少数病人进行纽扣式穿刺，穿刺部位应轮流更换，切忌定点穿刺，以免引起渗血和形成假性动脉瘤。
2.3.3 穿刺时护理 开始几次穿刺要选择资深的护士进行穿刺，力求一针见血。穿刺成功后要妥善固定，避免穿刺针脱落。如穿刺失败导致皮下有血肿，应立即压迫出血点，防止形成皮下大血肿。治疗过程要密切观察血管情况，防止各种原因引起穿刺针刺破血管壁而引起皮下血肿；如皮下有血肿、瘀血时以擦喜疗妥软膏2-3次/日。
2.3.4 拔针后护理 透析结束后的压迫非常重要，用创可贴遮盖穿刺点，无菌纱布块压迫穿刺点，压迫力度为上下能扪及血管震颤为宜，压迫15-30min即可达到止血目的。拔针角度为25°角，不要在针没有完全拔出之前压迫血管穿刺点。新瘘使用的血流量应<200ml/min，在距离穿刺点0.5-1.0cm处用中指或无名指的指腹进行点状压迫，透析后穿刺部位避免当日接触水。
2.4 透析后护理 ①透析间期保持内瘘侧肢体清洁干燥，经常听内瘘有无杂音、触摸有无震颤、观察有无疼痛、红肿、渗出等，注意肢体保暖。②禁止在有瘘管侧的肢体量血压、输液，避免提重物或肢体碰撞，避免压迫该侧肢体。③避免吸烟，因尼古丁会引起血管收缩，影响瘘管功能。④透析后加压止血至少10-15分钟、日常生活中应注意有无出血征兆，例如：牙龈出血、解黑便、淤青等，应告知医护人员作为调整透析时抗凝剂使用量的参考。
3 小 结
血管通路是血液透析的“生命线”，血管通路的通畅和功能维护是保证血透充分的重要保证。而动静脉内瘘仍是目前最常用的方式，且并发症少。但大多数糖尿病肾病的患者血液粘稠度增高、血管纤细，使建瘘难度随之增大。通过对患者的心理护理，让患者放下心理包袱，对于其后期的内瘘锻炼打下良好的基础。给予相关的疾病知识指导，使患者充分认识内瘘的重要性，并能了解如何自我保护内瘘、如何促进内瘘成熟；同时早期对内瘘锻炼以及监测护理，级使内瘘的成功及成熟的机会大大地提高。还可减少内瘘并发症的发生。有效地延长内瘘的使用寿命，提高患者生活质量及生存率。
参考文献
[1] 徐斌，季大玺.血液透析患者血管通路狭窄及血栓形成的处理[J].肾脏病与透析移植杂志，2005，14（2）：154.
[2] 黄永芳.基层医院血液透析患者动静脉内瘘的护理[J].当代护士杂志，2013年2月中旬刊：125.
【关键词】 糖尿病肾病；血液透析；动静脉内瘘；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.338 文章编号：1004-7484（2013）-06-3139-02
动静脉内瘘是维持血液透析患者的生命线。一旦闭塞、对患者精神上、肉體上、经济上和生活上都造成不适、痛苦和和创伤[1]。血管内瘘的成败主要取决于患者自身条件，而糖尿病肾病患者自身血管条件较细，增加了造瘘手术的难度，致使内瘘先天不良。有部分患者内瘘静脉不能扩张，因此内瘘成形术后如何促使内瘘尽早成熟使用显得尤为重要。现将我中心20例糖尿病肾病者行动静脉内瘘成形术护理体会报告如下。
1 临床资料
一般资料 本组患者20例，男8例，女12例，年龄20-70岁之间，均为糖尿病肾病患者，透析1-5年、每周透析2-3次，每次4h，血流量200-250ml/min。本组20例患者经综合护理后，血管杂音明显，内瘘手术均成功。
2 护 理
2.1 术前护理
2.1.1 血管状态的评估及选择 在建立血管通路前做好对患者血管状态的评估。为了减少对患者生活的不利影响，造瘘应选择患者非惯用手。
2.1.2 术前手术手臂锻炼 术前较好手臂锻炼，可为手术成功进一步创造重要条件。因此，我们要指导患者每天用术侧手捏握橡皮健身球3-5次，每次20分钟，以增加血管的充盈度，同时可用温水浸泡手臂等。
2.1.3 术前宣教 糖尿病肾病患者由于动脉粥样硬化而存在广泛的血管病变，自身血管条件差，且对动静脉内瘘这个医学术语很陌生，要理解和认识动静脉内瘘的方法及重要性是一件不容易的事情，所以做好动静脉内瘘的术前宣教关系到患者以后的生活质量的好坏。我们通过发放宣传小册子、开肾友会等给患者有一个初步认识，还可利用病友之间相互交流让有经验的患者介绍自己的亲身经历，与新患者来共享以达到一个共识。另外还要对患者家属进行宣教及指导，指导其如何做好内瘘的保护及护理工作，鼓励患者与病魔作战，使患者的生活质量有所改善。[2]
2.2 术后护理
2.2.1 手臂护理 手术切口要每天换药，在换药过程中要认真观察切口有无红肿、渗液等，如有明显红肿且有较明显的疼痛，可行局部挤压引流，并予抗生素治疗，直至切口红肿消退。嘱患者保持肢体干净，避免潮湿；造瘘侧血管严禁作输液通路等。
2.2.2 相关知识指导 手术完成后，可嘱患者抬高手术患肢或卧床时垫高内瘘侧上肢，以减轻肿胀综合征，并嘱患者切勿压迫术侧肢体，如避免手枕头睡眠，注意保持术侧肢体清洁，以防切口感染；勿用锐器刺、划等伤害内瘘；嘱患者穿袖口宽松的衣服，避免其他外力压迫术肢如测血压、挂重物及佩带过紧的饰物等。减少患者自身护理不当造成内瘘的损害。
2.2.3 促内瘘成熟护理 合理的早期内瘘侧前臂锻炼对促进内瘘成熟非常有利，可预防内瘘的发育不良。内瘘手臂训练方法：①术后拆线后，依据患者的力量选择不同的橡皮健身球，坚持每天捏握橡皮健身球3-5次，每次20分钟。②用温水浸泡内瘘手臂，水深淹没肘关节为好，但要注意水温，以防烫伤（水温宜在42℃左右）。
2.2.4 内瘘监测护理 ①患者手术完成后，内瘘处听诊可闻及明显的血管杂音，每天予内瘘听诊，若血管杂音减弱。需及时告诉医生，遵医嘱给予相应的处理。②注意监测病人血压，若血压偏低，要及时调整降压药。避免因血压过低诱血栓形成。③血透过程中需防止过度脱水而导致内瘘堵塞。
2.2.5 饮食护理 糖尿病肾病患者造瘘术后的饮食护理应严格按照糖尿病饮食原则进食，并给予含优质蛋白和高维生素的食物，有助于伤口及内瘘口早日愈合，促进内瘘尽早成熟。
2.3 内瘘的使用护理
2.3.1 穿刺前护理 ①充分做好患者的思想工作，消除其紧张心理，保证医患之间的密切配合，使治疗顺利进行。②做好宣教，告知患者内瘘的护理要点，透析结束后压迫穿刺点15-30分钟，压力适中，以免内瘘堵塞，压迫的近心端可触及震颤。嘱咐患者要经常听内瘘有无杂音、触摸有无震颤、有无疼痛，如发现异常及时就诊。③对内瘘进行评估：由于糖尿病患者的血管条件较差恢复慢，内瘘成熟的时间延长，一般需要6-8周，甚至更长时间；穿刺前一定要通过望诊、触诊、听诊来充分评估瘘管的条件。大多数糖尿病患者的内瘘血管不是很明显，主要是靠感觉触摸内瘘震颤来判断血管的定向，此时评估过程对穿刺的成功与否起关键作用；因此，一定要细心、慢慢地去触诊，去感觉。④选用合理的穿刺针，穿刺前要安置好患者的体位，以防因管道牵拉而使穿刺针脱落。
2.3.2 穿刺点的选择 透析前保持手臂的清洁；穿刺点过近易造成动脉狭窄，所以穿刺点应远离吻合口3-5cm以上，针头在血管上方与皮肤呈30℃-40℃快速进针.动脉穿刺点和静脉穿刺点呈向心性穿刺，穿刺点相距8-10cm以上，这样可减少对血管内壁的损伤，防止血栓的形成。一般进行绳梯式穿刺，极少数病人进行纽扣式穿刺，穿刺部位应轮流更换，切忌定点穿刺，以免引起渗血和形成假性动脉瘤。
2.3.3 穿刺时护理 开始几次穿刺要选择资深的护士进行穿刺，力求一针见血。穿刺成功后要妥善固定，避免穿刺针脱落。如穿刺失败导致皮下有血肿，应立即压迫出血点，防止形成皮下大血肿。治疗过程要密切观察血管情况，防止各种原因引起穿刺针刺破血管壁而引起皮下血肿；如皮下有血肿、瘀血时以擦喜疗妥软膏2-3次/日。
2.3.4 拔针后护理 透析结束后的压迫非常重要，用创可贴遮盖穿刺点，无菌纱布块压迫穿刺点，压迫力度为上下能扪及血管震颤为宜，压迫15-30min即可达到止血目的。拔针角度为25°角，不要在针没有完全拔出之前压迫血管穿刺点。新瘘使用的血流量应<200ml/min，在距离穿刺点0.5-1.0cm处用中指或无名指的指腹进行点状压迫，透析后穿刺部位避免当日接触水。
2.4 透析后护理 ①透析间期保持内瘘侧肢体清洁干燥，经常听内瘘有无杂音、触摸有无震颤、观察有无疼痛、红肿、渗出等，注意肢体保暖。②禁止在有瘘管侧的肢体量血压、输液，避免提重物或肢体碰撞，避免压迫该侧肢体。③避免吸烟，因尼古丁会引起血管收缩，影响瘘管功能。④透析后加压止血至少10-15分钟、日常生活中应注意有无出血征兆，例如：牙龈出血、解黑便、淤青等，应告知医护人员作为调整透析时抗凝剂使用量的参考。
3 小 结
血管通路是血液透析的“生命线”，血管通路的通畅和功能维护是保证血透充分的重要保证。而动静脉内瘘仍是目前最常用的方式，且并发症少。但大多数糖尿病肾病的患者血液粘稠度增高、血管纤细，使建瘘难度随之增大。通过对患者的心理护理，让患者放下心理包袱，对于其后期的内瘘锻炼打下良好的基础。给予相关的疾病知识指导，使患者充分认识内瘘的重要性，并能了解如何自我保护内瘘、如何促进内瘘成熟；同时早期对内瘘锻炼以及监测护理，级使内瘘的成功及成熟的机会大大地提高。还可减少内瘘并发症的发生。有效地延长内瘘的使用寿命，提高患者生活质量及生存率。
参考文献
[1] 徐斌，季大玺.血液透析患者血管通路狭窄及血栓形成的处理[J].肾脏病与透析移植杂志，2005，14（2）：154.
[2] 黄永芳.基层医院血液透析患者动静脉内瘘的护理[J].当代护士杂志，2013年2月中旬刊：125.