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【关键词】 前馈控制；中心静脉置管术；静脉炎管理
文章编号：1003-1383(2010)06-0783-03 中图分类号：R 543.604.72 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.076
经外周静脉置入中心静脉导管(以下简称PICC)为患者提供了长期治疗和营养支持的途径，具有操作简单安全、患者痛苦少，留置时间长等优点而在临床上得以广泛应用。但在置管过程中常有并发症发生，其中静脉炎最为常见［1］，它不仅给患者带来痛苦，而且影响了治疗的顺利进行。前馈控制在管理学中是一种积极主动的事前控制，在事情发生前将问题出现的可能性降到最低。我科2009年3月至2009年8月为50例乳腺癌患者进行了PICC置管，期间静脉炎的发生率高达14%。将前馈控制的特性应用于PICC置管病人上，通过对静脉炎影响因素的控制，使静脉炎的发生降到8%，现将护理经验报告如下。
对象与方法
1.对象 我科于2009年10月至2010年1月間对PICC置管行化疗方案治疗的乳腺癌患者实施了前馈控制，50例患者均为女性乳腺癌Ⅰ~Ⅱ患者，年龄26~70岁，平均44.1岁，其中左乳腺癌29例，右乳腺癌21例，均选择在原发疾病的对侧上肢置管；选择贵要静脉29例，正中静脉12例，头静脉9例；置管一次成功44例，其中2例经热敷后送管成功，6例选择备用血管重新穿刺后置管成功；手术前化疗置管12例，手术后化疗置管38例，其中2例在第二疗程化疗前置管。
2.方法
(1)规范PICC的操作流程：制定出规范的PICC操作流程，进而组织操作训练，提高操作水平。在操作过程中注重细节，重视操作前评估，特别要重视合理选择血管及导管型号，一般置管前选择2条血管，其中1条做备用血管；首选贵要静脉，穿刺失败后避免在同一根血管再次穿刺，选择备用血管另行穿刺置管；导管均选择BD公司生产的PICC4Fr导管。扩大消毒范围，按手术消毒原则，范围达穿刺点上下10 cm，包括上肢背面，操作中动作轻柔，避免送管过猛，送管困难时，应查明原因，如为血管痉挛所致，可给予热敷。操作后细致固定，防止导管滑动，在贴膜固定的基础上，将弹力绷带缠绕在穿刺点处，松紧适宜，2小时后伤口无出血即予拆除。
(2)规范操作用物：规范统一PICC置管包，包内用物符合置管需要，避免了因包内用物不全，在原来置管包的基础上，根据操作需要，增减了一些用物，如包内增加了消毒止血带和消毒中单，增加了2只消毒治疗碗等，以扩大无菌屏障，在置管中不断增加用物巾，要避免置管时间延长，增加感染几率。另外，在置管中将原来用的无菌有粉手套换成无粉手套。
(3)适时健康宣教：置管前详细介绍置管的目的、意义，PICC管的优缺点以及操作步骤和术中的配合，使患者充分了解PICC置管事宜，消除紧张情绪，避免紧张引起血管痉挛［2］。置管后及时介绍日常维护事项：①保持穿刺处及周围皮肤的清洁、干燥；②每周来院维护一次，有异常情况，如贴膜破损、卷边；穿刺点红肿、疼痛、出血;导管内有回血；置管上肢肿胀、疼痛;胸闷、气急；导管移位、断管等随时来院；③避免置管上肢提重物及过度活动，以不影响正常的活动为原则，如洗碗、擦桌、扫地等；④注意保护导管，夏天从贴膜到肝素帽处采用透明袜套外固定，冬天建议患者将置管侧衣袖装上拉链，方便穿脱，以有效地防止导管的滑脱；⑤禁止盆浴，可以淋浴，洗澡前宜将穿刺处以保鲜膜保护好，以免浸湿敷料。
结果
按照输液治疗护理实践指南与实施细则中静脉炎临床表现与分级［3］，分为0至Ⅳ级，0级：没有症状；Ⅰ级：输液部位发红，伴有或不伴有疼痛；Ⅱ级：输液部位疼痛，伴有发红和(或)水肿；Ⅲ级：输液部位疼痛，伴有发红和(或)水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉；Ⅳ级：输液部位疼痛，伴有发红和(或)水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉，长度大于2.5 cm，有脓液流出。通过前馈控制静脉炎发生的影响因素，分析判断，静脉炎的发生率明显降低。50例患者中4例发生了不同程度的静脉炎，其中Ⅰ级2例，Ⅱ级1例， Ⅲ级1例，其他患者均未有静脉炎症状，静脉炎发生率由14%下降到8%。
讨论
PICC置管早期导致的静脉炎通常与插管时对血管的机械性损伤有关，常出现在置管后3~5天［4］。PICC导管的选择、穿刺部位及血管的选择、穿刺侧肢体活动情况，护士操作技巧等都是机械性静脉炎的影响因素。当选择的导管型号与血管大小不相宜；或送管动作粗暴时，导管与血管内膜摩擦，易造成血管痉挛和血管内膜损伤，引起静脉炎发生；李君等［5］研究显示血管越细，静脉炎的发生率越高，血管的弹性越差，静脉炎的发生率越高。根据解剖学特点：贵要静脉位置较深，粗、直，静脉瓣少；肘正中静脉血管行走直观，但个体差异大，静脉瓣多；头静脉表浅，前粗后细，有分支，且静脉瓣多。目前公认贵要静脉为置管首选静脉，其次为正中静脉，最后选择头静脉。化疗可使血管弹性下降，脆性增加，静脉萎缩变细，置管后更易引起血管壁机械性损伤而导致静脉炎，故尽量避免在曾输注化疗药物的血管置管［6］，最好选择在化疗前给予PICC置管。
PICC置管后期以血栓性静脉炎及细菌性静脉炎较多见，其主要原因是患者的凝血状态及体质、导管局部固定、药物的刺激等引起。贴膜松动、导管固定不牢，可导致导管在血管内上下滑动，细菌容易通过穿刺点进入血管，另外，维护过程中无菌操作不严，造成感染引起细菌性静脉炎。
前馈控制又称事前控制或预先控制，是指在管理工作之前，对管理活动所产生的后果进行预测并采取预防措施，使可能出现的偏差在事前可以避免的一种方法。采用前馈控制的关键是要在实际问题发生之前就采取控制行动。我们在PICC置管中重视前馈控制，在前期分析静脉炎影响因素，采取防范措施［6］，有效降低了静脉炎的发生，减轻了患者的痛苦，减少了PICC非计划拔管，而且减少了护士的工作量，增加了患者的满意度。
参考文献
［1］LOEW ENTHAL M R,DOBSON P M,STAR KEY R E,etal.The peripherally inserted central catheter(Picc):a prospective study of its natural history after cubital fossa insertion［J］.An aesth intensive care, 2006,30(I):21-24.
［2］刘 娟，孙秀芳，吕宝玉.1例PICC患者精神紧张引起机械性静脉炎的护理［J］.中华护士杂志，2009，8：11.
［3］王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则［M］.人民军医出版社，2009，122.
［4］周雪贞,李利华,冯晓玲.儿科104例PICC置管并发症高危因素分析［J］.中国实用护理杂志,2007,20(4):50-51.
［5］李 君,杨立然.PICC导管在全静脉营养中的应用及护理［J］.齐鲁护理杂志,2009,10(1):57-58.
［6］宋 宇，王欣然，韩斌如.PICC置管后机械性静脉炎的防护进展［J］.中华护理杂志，2008，43（3）：266.
(收稿日期：2010-09-02 修回日期：2010-10-31)
(编辑：崔群飞)
文章编号：1003-1383(2010)06-0783-03 中图分类号：R 543.604.72 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.076
经外周静脉置入中心静脉导管(以下简称PICC)为患者提供了长期治疗和营养支持的途径，具有操作简单安全、患者痛苦少，留置时间长等优点而在临床上得以广泛应用。但在置管过程中常有并发症发生，其中静脉炎最为常见［1］，它不仅给患者带来痛苦，而且影响了治疗的顺利进行。前馈控制在管理学中是一种积极主动的事前控制，在事情发生前将问题出现的可能性降到最低。我科2009年3月至2009年8月为50例乳腺癌患者进行了PICC置管，期间静脉炎的发生率高达14%。将前馈控制的特性应用于PICC置管病人上，通过对静脉炎影响因素的控制，使静脉炎的发生降到8%，现将护理经验报告如下。
对象与方法
1.对象 我科于2009年10月至2010年1月間对PICC置管行化疗方案治疗的乳腺癌患者实施了前馈控制，50例患者均为女性乳腺癌Ⅰ~Ⅱ患者，年龄26~70岁，平均44.1岁，其中左乳腺癌29例，右乳腺癌21例，均选择在原发疾病的对侧上肢置管；选择贵要静脉29例，正中静脉12例，头静脉9例；置管一次成功44例，其中2例经热敷后送管成功，6例选择备用血管重新穿刺后置管成功；手术前化疗置管12例，手术后化疗置管38例，其中2例在第二疗程化疗前置管。
2.方法
(1)规范PICC的操作流程：制定出规范的PICC操作流程，进而组织操作训练，提高操作水平。在操作过程中注重细节，重视操作前评估，特别要重视合理选择血管及导管型号，一般置管前选择2条血管，其中1条做备用血管；首选贵要静脉，穿刺失败后避免在同一根血管再次穿刺，选择备用血管另行穿刺置管；导管均选择BD公司生产的PICC4Fr导管。扩大消毒范围，按手术消毒原则，范围达穿刺点上下10 cm，包括上肢背面，操作中动作轻柔，避免送管过猛，送管困难时，应查明原因，如为血管痉挛所致，可给予热敷。操作后细致固定，防止导管滑动，在贴膜固定的基础上，将弹力绷带缠绕在穿刺点处，松紧适宜，2小时后伤口无出血即予拆除。
(2)规范操作用物：规范统一PICC置管包，包内用物符合置管需要，避免了因包内用物不全，在原来置管包的基础上，根据操作需要，增减了一些用物，如包内增加了消毒止血带和消毒中单，增加了2只消毒治疗碗等，以扩大无菌屏障，在置管中不断增加用物巾，要避免置管时间延长，增加感染几率。另外，在置管中将原来用的无菌有粉手套换成无粉手套。
(3)适时健康宣教：置管前详细介绍置管的目的、意义，PICC管的优缺点以及操作步骤和术中的配合，使患者充分了解PICC置管事宜，消除紧张情绪，避免紧张引起血管痉挛［2］。置管后及时介绍日常维护事项：①保持穿刺处及周围皮肤的清洁、干燥；②每周来院维护一次，有异常情况，如贴膜破损、卷边；穿刺点红肿、疼痛、出血;导管内有回血；置管上肢肿胀、疼痛;胸闷、气急；导管移位、断管等随时来院；③避免置管上肢提重物及过度活动，以不影响正常的活动为原则，如洗碗、擦桌、扫地等；④注意保护导管，夏天从贴膜到肝素帽处采用透明袜套外固定，冬天建议患者将置管侧衣袖装上拉链，方便穿脱，以有效地防止导管的滑脱；⑤禁止盆浴，可以淋浴，洗澡前宜将穿刺处以保鲜膜保护好，以免浸湿敷料。
结果
按照输液治疗护理实践指南与实施细则中静脉炎临床表现与分级［3］，分为0至Ⅳ级，0级：没有症状；Ⅰ级：输液部位发红，伴有或不伴有疼痛；Ⅱ级：输液部位疼痛，伴有发红和(或)水肿；Ⅲ级：输液部位疼痛，伴有发红和(或)水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉；Ⅳ级：输液部位疼痛，伴有发红和(或)水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉，长度大于2.5 cm，有脓液流出。通过前馈控制静脉炎发生的影响因素，分析判断，静脉炎的发生率明显降低。50例患者中4例发生了不同程度的静脉炎，其中Ⅰ级2例，Ⅱ级1例， Ⅲ级1例，其他患者均未有静脉炎症状，静脉炎发生率由14%下降到8%。
讨论
PICC置管早期导致的静脉炎通常与插管时对血管的机械性损伤有关，常出现在置管后3~5天［4］。PICC导管的选择、穿刺部位及血管的选择、穿刺侧肢体活动情况，护士操作技巧等都是机械性静脉炎的影响因素。当选择的导管型号与血管大小不相宜；或送管动作粗暴时，导管与血管内膜摩擦，易造成血管痉挛和血管内膜损伤，引起静脉炎发生；李君等［5］研究显示血管越细，静脉炎的发生率越高，血管的弹性越差，静脉炎的发生率越高。根据解剖学特点：贵要静脉位置较深，粗、直，静脉瓣少；肘正中静脉血管行走直观，但个体差异大，静脉瓣多；头静脉表浅，前粗后细，有分支，且静脉瓣多。目前公认贵要静脉为置管首选静脉，其次为正中静脉，最后选择头静脉。化疗可使血管弹性下降，脆性增加，静脉萎缩变细，置管后更易引起血管壁机械性损伤而导致静脉炎，故尽量避免在曾输注化疗药物的血管置管［6］，最好选择在化疗前给予PICC置管。
PICC置管后期以血栓性静脉炎及细菌性静脉炎较多见，其主要原因是患者的凝血状态及体质、导管局部固定、药物的刺激等引起。贴膜松动、导管固定不牢，可导致导管在血管内上下滑动，细菌容易通过穿刺点进入血管，另外，维护过程中无菌操作不严，造成感染引起细菌性静脉炎。
前馈控制又称事前控制或预先控制，是指在管理工作之前，对管理活动所产生的后果进行预测并采取预防措施，使可能出现的偏差在事前可以避免的一种方法。采用前馈控制的关键是要在实际问题发生之前就采取控制行动。我们在PICC置管中重视前馈控制，在前期分析静脉炎影响因素，采取防范措施［6］，有效降低了静脉炎的发生，减轻了患者的痛苦，减少了PICC非计划拔管，而且减少了护士的工作量，增加了患者的满意度。
参考文献
［1］LOEW ENTHAL M R,DOBSON P M,STAR KEY R E,etal.The peripherally inserted central catheter(Picc):a prospective study of its natural history after cubital fossa insertion［J］.An aesth intensive care, 2006,30(I):21-24.
［2］刘 娟，孙秀芳，吕宝玉.1例PICC患者精神紧张引起机械性静脉炎的护理［J］.中华护士杂志，2009，8：11.
［3］王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则［M］.人民军医出版社，2009，122.
［4］周雪贞,李利华,冯晓玲.儿科104例PICC置管并发症高危因素分析［J］.中国实用护理杂志,2007,20(4):50-51.
［5］李 君,杨立然.PICC导管在全静脉营养中的应用及护理［J］.齐鲁护理杂志,2009,10(1):57-58.
［6］宋 宇，王欣然，韩斌如.PICC置管后机械性静脉炎的防护进展［J］.中华护理杂志，2008，43（3）：266.
(收稿日期：2010-09-02 修回日期：2010-10-31)
(编辑：崔群飞)