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（上海市普陀区中医医院，上海 200062）
摘 要：探讨运用新术式治疗环状混合痔的疗效，将72例环状混合痔患者分为2 组，治疗组41例采用改良外剥内扎术，对照组31例采用传统外剥内扎术。治愈率：治疗组95.1%（39/41），对照组87.1%（27/31）（ P＜0. 05）；创面愈合时间：治疗组20.37±4.51d，对照组25.85±4.79d（P＜0. 01）；术后并发症：排尿障碍治疗组7.3%（3/41），对照组19.4%（6/31）（P<0. 05）；肛缘水肿治疗组14.6%（6/41），对照组25.8%（8/31）（P<0.05）；术后肛门功能评价：治疗组功能均正常，对照组有2例肠液轻度外溢；复发率：治疗组2.4%（1/41）， 对照组9.7%（3/31）（P<0.05）。结果表明：改良术治疗环状混合痔较传统外剥内扎术优越。关键词：痔；改良外剥内扎术；环状混合痔
中图分类号：R657.1+8文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）03-0078-02
自2005年以来，我们采用改良外剥内扎术（以下简称改良术）治疗环状混合痔41例，疗效满意，现将改良术与传统外剥内扎术治疗环状混合痔的疗效对比报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
按照《中医肛肠科病症诊断疗效标准》选择符合环状混合痔诊断（无其它病症）且具备手术指征的患者72例，男27例，女45例；年龄38~76岁，其中60岁以上43例，占59.7%；病程3~30 年。72例分为治疗组和对照组，治疗组41例采用改良外剥内扎术，对照组31例采用传统外剥内扎术。
1.2 治疗方法
治疗组：患者取侧卧位，常规消毒后，局部麻醉或骶麻。先在齿线上0.1cm处进针，1∶1消痔灵液粘膜下注射，充分按摩肛管直肠后，扩肛做肛管松解（可容2～3指）。在齿线上0.5～1.0cm处钳夹各内痔，在钳夹的痔核上方1.0cm处用可吸收线作直肠上动脉缝扎，在痔核基底部剪开少许，用可吸收线作“8”字缝扎切除。在齿线下0.5cm处设计外痔切口，切除外痔，剥离曲张的静脉团，电刀止血。如切除后皮瓣较大，用止血钳横行钳夹后，切除钳上多余的皮肤，伤口敞开，作为术后减压引流。对照组：按照传统外剥内扎法处理内、外痔。患者取侧卧位，常规消毒后，局部麻醉或骶麻。将截石位3点痔核拖出，“7”号丝线作回字型结扎，剪除残端。沿3点位向肛外作放射状切口，剥离外痔下血栓及曲张静脉团。同法处理7、11点内、外痔。
两组患者创面均注射长效止痛剂（亚甲蓝加布比卡因），手术结束时于肛内置1枚复方消痔栓和1枚痔疮宁栓，肛门填塞适量纱布。术后换药，每日2次至痊愈。如有并发症作相应处理，所有患者均随访2年。
2 治疗结果
2.1 疗效
标准按《中医肛肠科病症诊断疗效标准》。
2.2 肛门功能评价标准
按芬兰学者Hiltunen的标准。正常：肛门对大便、肠液、肠气的控制均正常；肛门部分失禁：肛门对肠液、肠气、稀便不能控制，或污染内裤；肛门完全失禁：肛门对成形大便不能控制。2.3 疗效
见表1。
3 讨论
环状混合痔常因多个混合痔反复发作，最终环绕肛门一周而成，其治疗方法很多，但欲根治，则需手术治疗。张东铭等认为，目前的痔环切术（Whitehead）与原来的术式不同。原来的术式处理范围是肛直线至齿线，而目前术式处理的范围是肛直线至肛缘线，所以可造成“Whitehead畸形”这一严重的并发症。原来术式处理的是环状内痔，目前术式处理的是环状混合痔。Thomson的肛垫学说突出了肛管黏膜的重要性，认为肛垫是人人皆有的正常解剖结构，唯一高度特化的血管性衬垫，位于肛管的右前、右后及左侧，是由黏膜上皮、血管、平滑肌和纤维组织共同组成的复合体，与精细控便有密切关系。因此，肛垫学说否定了切除肛管黏膜的Whitehead术式。吻合器痔环切术（procedure for prolapse and haemorrhoids，PPH）术式顺应肛垫学说，避开了肛管黏膜组织，改在肛管黏膜上方做Whitehead术式，保留了肛管黏膜组织，也就保留了肛垫，应该说PPH术是Whitehead术的改进术式。但PPH术只能恢复病理性肛垫的解剖位置，固定的只是内痔上方的直肠黏膜，而肛垫病理改变的关键——断裂的Treitz肌却没有与肛垫固定，肛垫仍然是病理性的。病理性肛垫是黏膜组织，黏膜易增生的特点决定了只要黏膜增生，即使不再有Treitz肌的断裂，也可使脱垂的症状复发。因此，PPH术的远期疗效不能肯定，值得关注。
中华医学会外科学会肛肠外科组于2000年4月对痔的概念进行了新的界定：“痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的局部团块，其治疗的目的在于减轻、消除主要症状，最大限度地保护肛门生理功能”。当前国内外已经普遍认识到，既要祛除痔病病灶以消除症状，解除痛苦，又要尽可能地保护好肛管的正常解剖结构和生理功能，以防止后遗症的发生，仍是唯一的重要原则，特别是对环状混合痔的手术治疗尤为需要。现代医学研究认为，正常肛管上皮由3段组成，其下有丰富的感觉神经末梢，可辨别直肠内容物的性状，齿状线对排便有极重要的意义，为排便运动的诱发区，而齿状线稍上方粘膜下组织——肛垫，是关闭肛门的动力学部分，有精细的辨别感觉，能引发肛门反射，保证肛门正常闭合。这些组织结构如受损过多，可影响患者的肛门自制功能。传统的外剥内扎术的优点是手术简单，对于单发或相对孤立的内痔根治效果好；缺点是术后创面较大，愈合时间长，容易引起肛门狭窄、创面水肿、排尿障碍等并发症，造成肛门功能的损伤。我们所采用的改良外剥内扎术与传统外剥内扎术相比，其优点在于切除患者痔核的同时，最大限度地保留了肛管皮肤粘膜和齿状线区，使肛门排便功能正常。改良术高位缝扎痔核，可使患者原已下脱的齿状线上提，恢复到正常生理状态，并通过术后疤痕的支持、固定作用加强肛垫组织。与对照组相比，由于手术时内外痔的处理离齿状线有一定的距离，故创伤较小，缩短了创面愈合的时间；同时保留齿状线区，不损伤排便反射，治疗组术后肛门功能均正常，明显优于对照组。改良术又采用齿状线处消痔灵注射，无创伤性地封闭窦状静脉，进一步保护患者齿状线区且增强了手术疗效，可提高环状混合痔的治愈率，降低术后复发率。
本组资料显示，患者术后排尿障碍的发生率明显低于国外学者报道的34%～52%。究其原因，可能是术后应用了长效止痛剂，减轻了肛门创口的疼痛，减少了反射性引起的尿道括约肌和膀胱颈部肌肉的痉挛。同时，治疗组术后排尿障碍和肛缘水肿的发生率又明显低于对照组，这主要是由于改良术有效地扩肛，防止术后肛门括约肌痉挛，有效地降低了肛内压，而纵向切除外痔，患者创口敞开引流，进一步减轻了肛缘水肿。此外，还观察到，改良术防止术后继发性出血无明显优势，这可能与手术损伤动脉有关。我们在近阶段临床治疗中发现，予齿状线上0.5～1.0㎝处结扎内痔，并高位结扎痔上动脉，可明显降低术后出血的发生率。当然，如何减少乃至完全避免环状混合痔手术并发症的发生，提高手术治愈率，还有待进一步研究。
参考文献：
［1］ 唐宗江，高枫，张志勇，等.保留肛管上皮及肛垫的痔手术术式探讨［J］.中国实用外科杂志，1999，19（3）：187.
［2］ 张东铭，杨新庆，陈朝文，等.痔病［M］.北京：人民卫生出版社，2004：212.
［3］ THOMSON WH. The nature of haemorrhoids［J］. Br Surg，1975，62（7）：542-552.
［4］ 田振国，吴斌.肛肠病的诊断与治疗［M］.沈阳：辽宁民族出版社，2000：204.
（责任编辑：姜付平）
摘 要：探讨运用新术式治疗环状混合痔的疗效，将72例环状混合痔患者分为2 组，治疗组41例采用改良外剥内扎术，对照组31例采用传统外剥内扎术。治愈率：治疗组95.1%（39/41），对照组87.1%（27/31）（ P＜0. 05）；创面愈合时间：治疗组20.37±4.51d，对照组25.85±4.79d（P＜0. 01）；术后并发症：排尿障碍治疗组7.3%（3/41），对照组19.4%（6/31）（P<0. 05）；肛缘水肿治疗组14.6%（6/41），对照组25.8%（8/31）（P<0.05）；术后肛门功能评价：治疗组功能均正常，对照组有2例肠液轻度外溢；复发率：治疗组2.4%（1/41）， 对照组9.7%（3/31）（P<0.05）。结果表明：改良术治疗环状混合痔较传统外剥内扎术优越。关键词：痔；改良外剥内扎术；环状混合痔
中图分类号：R657.1+8文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）03-0078-02
自2005年以来，我们采用改良外剥内扎术（以下简称改良术）治疗环状混合痔41例，疗效满意，现将改良术与传统外剥内扎术治疗环状混合痔的疗效对比报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
按照《中医肛肠科病症诊断疗效标准》选择符合环状混合痔诊断（无其它病症）且具备手术指征的患者72例，男27例，女45例；年龄38~76岁，其中60岁以上43例，占59.7%；病程3~30 年。72例分为治疗组和对照组，治疗组41例采用改良外剥内扎术，对照组31例采用传统外剥内扎术。
1.2 治疗方法
治疗组：患者取侧卧位，常规消毒后，局部麻醉或骶麻。先在齿线上0.1cm处进针，1∶1消痔灵液粘膜下注射，充分按摩肛管直肠后，扩肛做肛管松解（可容2～3指）。在齿线上0.5～1.0cm处钳夹各内痔，在钳夹的痔核上方1.0cm处用可吸收线作直肠上动脉缝扎，在痔核基底部剪开少许，用可吸收线作“8”字缝扎切除。在齿线下0.5cm处设计外痔切口，切除外痔，剥离曲张的静脉团，电刀止血。如切除后皮瓣较大，用止血钳横行钳夹后，切除钳上多余的皮肤，伤口敞开，作为术后减压引流。对照组：按照传统外剥内扎法处理内、外痔。患者取侧卧位，常规消毒后，局部麻醉或骶麻。将截石位3点痔核拖出，“7”号丝线作回字型结扎，剪除残端。沿3点位向肛外作放射状切口，剥离外痔下血栓及曲张静脉团。同法处理7、11点内、外痔。
两组患者创面均注射长效止痛剂（亚甲蓝加布比卡因），手术结束时于肛内置1枚复方消痔栓和1枚痔疮宁栓，肛门填塞适量纱布。术后换药，每日2次至痊愈。如有并发症作相应处理，所有患者均随访2年。
2 治疗结果
2.1 疗效
标准按《中医肛肠科病症诊断疗效标准》。
2.2 肛门功能评价标准
按芬兰学者Hiltunen的标准。正常：肛门对大便、肠液、肠气的控制均正常；肛门部分失禁：肛门对肠液、肠气、稀便不能控制，或污染内裤；肛门完全失禁：肛门对成形大便不能控制。2.3 疗效
见表1。
3 讨论
环状混合痔常因多个混合痔反复发作，最终环绕肛门一周而成，其治疗方法很多，但欲根治，则需手术治疗。张东铭等认为，目前的痔环切术（Whitehead）与原来的术式不同。原来的术式处理范围是肛直线至齿线，而目前术式处理的范围是肛直线至肛缘线，所以可造成“Whitehead畸形”这一严重的并发症。原来术式处理的是环状内痔，目前术式处理的是环状混合痔。Thomson的肛垫学说突出了肛管黏膜的重要性，认为肛垫是人人皆有的正常解剖结构，唯一高度特化的血管性衬垫，位于肛管的右前、右后及左侧，是由黏膜上皮、血管、平滑肌和纤维组织共同组成的复合体，与精细控便有密切关系。因此，肛垫学说否定了切除肛管黏膜的Whitehead术式。吻合器痔环切术（procedure for prolapse and haemorrhoids，PPH）术式顺应肛垫学说，避开了肛管黏膜组织，改在肛管黏膜上方做Whitehead术式，保留了肛管黏膜组织，也就保留了肛垫，应该说PPH术是Whitehead术的改进术式。但PPH术只能恢复病理性肛垫的解剖位置，固定的只是内痔上方的直肠黏膜，而肛垫病理改变的关键——断裂的Treitz肌却没有与肛垫固定，肛垫仍然是病理性的。病理性肛垫是黏膜组织，黏膜易增生的特点决定了只要黏膜增生，即使不再有Treitz肌的断裂，也可使脱垂的症状复发。因此，PPH术的远期疗效不能肯定，值得关注。
中华医学会外科学会肛肠外科组于2000年4月对痔的概念进行了新的界定：“痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的局部团块，其治疗的目的在于减轻、消除主要症状，最大限度地保护肛门生理功能”。当前国内外已经普遍认识到，既要祛除痔病病灶以消除症状，解除痛苦，又要尽可能地保护好肛管的正常解剖结构和生理功能，以防止后遗症的发生，仍是唯一的重要原则，特别是对环状混合痔的手术治疗尤为需要。现代医学研究认为，正常肛管上皮由3段组成，其下有丰富的感觉神经末梢，可辨别直肠内容物的性状，齿状线对排便有极重要的意义，为排便运动的诱发区，而齿状线稍上方粘膜下组织——肛垫，是关闭肛门的动力学部分，有精细的辨别感觉，能引发肛门反射，保证肛门正常闭合。这些组织结构如受损过多，可影响患者的肛门自制功能。传统的外剥内扎术的优点是手术简单，对于单发或相对孤立的内痔根治效果好；缺点是术后创面较大，愈合时间长，容易引起肛门狭窄、创面水肿、排尿障碍等并发症，造成肛门功能的损伤。我们所采用的改良外剥内扎术与传统外剥内扎术相比，其优点在于切除患者痔核的同时，最大限度地保留了肛管皮肤粘膜和齿状线区，使肛门排便功能正常。改良术高位缝扎痔核，可使患者原已下脱的齿状线上提，恢复到正常生理状态，并通过术后疤痕的支持、固定作用加强肛垫组织。与对照组相比，由于手术时内外痔的处理离齿状线有一定的距离，故创伤较小，缩短了创面愈合的时间；同时保留齿状线区，不损伤排便反射，治疗组术后肛门功能均正常，明显优于对照组。改良术又采用齿状线处消痔灵注射，无创伤性地封闭窦状静脉，进一步保护患者齿状线区且增强了手术疗效，可提高环状混合痔的治愈率，降低术后复发率。
本组资料显示，患者术后排尿障碍的发生率明显低于国外学者报道的34%～52%。究其原因，可能是术后应用了长效止痛剂，减轻了肛门创口的疼痛，减少了反射性引起的尿道括约肌和膀胱颈部肌肉的痉挛。同时，治疗组术后排尿障碍和肛缘水肿的发生率又明显低于对照组，这主要是由于改良术有效地扩肛，防止术后肛门括约肌痉挛，有效地降低了肛内压，而纵向切除外痔，患者创口敞开引流，进一步减轻了肛缘水肿。此外，还观察到，改良术防止术后继发性出血无明显优势，这可能与手术损伤动脉有关。我们在近阶段临床治疗中发现，予齿状线上0.5～1.0㎝处结扎内痔，并高位结扎痔上动脉，可明显降低术后出血的发生率。当然，如何减少乃至完全避免环状混合痔手术并发症的发生，提高手术治愈率，还有待进一步研究。
参考文献：
［1］ 唐宗江，高枫，张志勇，等.保留肛管上皮及肛垫的痔手术术式探讨［J］.中国实用外科杂志，1999，19（3）：187.
［2］ 张东铭，杨新庆，陈朝文，等.痔病［M］.北京：人民卫生出版社，2004：212.
［3］ THOMSON WH. The nature of haemorrhoids［J］. Br Surg，1975，62（7）：542-552.
［4］ 田振国，吴斌.肛肠病的诊断与治疗［M］.沈阳：辽宁民族出版社，2000：204.
（责任编辑：姜付平）