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从现状上看，中国的医疗体系更像是在美国体系的基础上加强了政府干预，公立与私立医院并存、公共医保与商业医保并存。在市场化改革被认可的今天，我们要充分吸收借鉴美国医疗体系的教训，对美国医疗体系内在的缺陷要有清醒的认识。
美国在诸多方面值得其他国家仿照学习，但是美国的社会体系运行也并非尽善尽美、万无一失，其中医疗体系就存在相当大的缺陷，这也是民主党和共和党围绕美国的“医改”一直争论不休的原因。
美國医疗体系运行中存在巨大成本浪费
在美国，市场规模最大的行业既不是军火工业也不是高科技行业，而是医疗卫生行业。美国全民医疗卫生支出占GDP之比约达18%，也就是国家一年产出中约1/5消耗在看病和购买医疗保险上。如果说，作为市场规模最大的房地产业令中国人不堪重负，那么，医疗行业作为美国市场规模最大的产业，同样令美国人怨声载道，一场大病足以使一个美国中产家庭陷入困境。
在2018年美国500强公司的名单中，有66家属于医疗健康公司，而在前100强的公司名单里，有19家以健康卫生服务或产品为主营业务。以排名第五的美国联合健康集团（United Health）为例，其2018年的营业额高达2012亿美元，不仅超过了通用汽车（General Motors Corporation）这样的传统制造业巨头，也超过了亚马逊（Amazon）这样的新兴互联网零售业巨头，与全球市值最大的苹果公司（Apple）相当。
更值得注意的是，在美国前100强中的19家医疗健康公司中，真正从事药品生产、医疗设备制造、医院建设运营的只有6家，其余13家均属于第三方服务型公司。所谓的第三方服务型公司主要包括医疗保险、医药和器材流通及零售、健康福利管理三类，上述排名第五的联合健康集团（United Health）就是一家健康福利管理公司。
医疗保险、医药及医疗器材的流通零售比较好理解，而健康福利管理公司则较少为人了解。简单地讲，健康福利管理就是一种“控费服务”——帮助医疗费用的支付方控制费用。因为医疗服务是高度信息不对称的领域，医院和医生可能会利用这一点带来过度医疗，那么商业保险公司以及公共医保的管理者就希望能够对过度医疗进行监督，以减少不必要的支付。健康福利管理公司就是专门的第三方，一方面从保险公司和公共医保基金拿钱，另一方面监督医疗方案的成本，从中间赚取差价。
医疗保险、药品和医疗器材的流通、健康福利管理这几个行业的总收入，从本质上来说，就是医疗体系运行的交易成本。医疗服务成为美国市场规模最大的行业，说明美国的医疗体系运行成本非常高昂。从整合医疗支出资源到监督医疗支出的合理性，再到药物最终流通到每个家庭，这中间耗费的财富每年高达数千亿美元。是的，美国的医疗体系是最为市场化的体系，甚至公共医保基金也交给市场化主体运作，但是，利用市场机制也是有成本的，美国医疗体系的市场运行成本是全球最高的。
美国的医疗效率和医疗成本不对等
医疗卫生支出并非越多越好，好的医疗体系应充分平衡成本和效率，即用最少的费用达到最好的医疗效果。美国公司在药品和医疗设备的研发投入上不计成本，从医疗技术水平上看，美国是全球最高的，因此，每年有数以百万计的患者赴美就医，其中多半是治疗肿瘤等复杂病种。与之相对应，美国在医药领域有严格的专利保护，使得新型药物的价格极其昂贵，比如一家公司垄断了治疗癌症及艾滋病的药物达拉匹林后，将药价从每粒13.5美元提高到每粒750美元。可以说，美国医疗的尖端水平耗费了大量研发投入，而这是以公众承担较高的医疗成本为代价的。
从全社会的平均医疗效率来看，美国的医疗效率则就更乏善可陈了。即便拥有世界上最先进的医疗手段，美国人的平均预期寿命为79岁左右，这看上去是一个不错的数字，但却处于OECD（经济合作与发展组织）国家中倒数的位置。日本、德国等国的平均预期寿命皆超过80岁，而美国的医疗支出超过日、德，是全球最高的。如果将医疗支出、平均预期寿命和婴幼儿死亡率这三项通盘考虑、加权平均并形成医疗排名指数，美国的指数排名是OECD国家中最低的。
再从宏观统计上看，发展中国家人口的平均寿命每提高1年，对应的医疗卫生支出GDP占比要提高约0.8个百分点。美国人口的平均寿命每提高1年，对应的医疗卫生支出GDP占比要提高约2个百分点。另外，美国医疗卫生支出GDP占比也超过其他发达国家。英国和日本的医疗卫生支出GDP占比低于美国，预期寿命却比美国更高一些。以上数据说明，美国的医疗效率与医疗成本是不相匹配的，花的钱多但社会平均的医疗效果并不突出。
提高医疗卫生支出效率、降低成本的重要途径之一，便是注重身体健康的养护、形成良好的生活习惯以及公共防疫水平的提升。对于美国公众而言，较差的生活习惯也对医疗卫生的支出效率形成负面作用，尤其是毒品在部分地区的泛滥、高热量食品的过多消耗等因素，在长期内使得相当比例的老年人患上了预后较差的慢性病。据相关统计，约70%的美国公共医疗卫生支出用于老年人的慢性疾病治疗和临终关怀。从这个角度看，美国社会在健康生活方式方面还有较大的改善空间。
美国医疗保险体系过度发达带来的风险
无论是公共性的保险还是商业性的保险，医疗保险的存在都是有积极作用的。它通过社会化的转移支付方式，把健康人群的保险费用转移给病患人群用于治疗。由于在每一个时点上，健康的人总是比病人多得多，而从长远看，每个人又都有生病的可能，因此，医疗保险通过金融交易式的制度安排，降低了每个人在患病尤其是大病时的医疗支出压力。
但是医保体系本身也有相当强的负面作用，主要表现为医疗保险在一定程度上降低了人们对于医疗成本的敏感性。举一个极端的例子，在公费医疗体系下，人们对医疗成本完全没有敏感性，患者倾向于用最贵的药、用最贵的设备、住最贵的病房，这使得医疗成本无限上升。在报销一定比例的医保体系下，虽然没有公费医疗那么夸张，但是毕竟为患者节约了一大笔钱，尤其是对于相对富裕的人群来说，主动性的过度医疗行为就产生了。 如果患者自身也愿意多花钱，那么医院和患者之间就有可能达成利益的一致，即尽量消耗医疗资源进行过度医疗。大大小小的过度医疗行为加总到一起，推升了整个医疗产品和医疗服务市场的价格，所以美国的医疗控费机构才如此之发达。反过来，医疗保险机构面临着越来越多的医疗支付成本和医保控费成本，就只能再次提高医疗保险的费用。
这样，医疗保险越发达，就越容易带来过度医疗，从而推高医疗产品和医疗服务的价格，就越容易提高医疗保险本身的价格，从而形成恶性循环。这个恶性循环可以被称为“医保悖论”，即医疗保险对单个患者的短期利益或许是有利的，但长期看却大大提高了整体的医疗成本。美国医疗保险体系过于发达了，原因在于美国法律规定雇主应当提供公司层面的医疗保险计划，而且对医疗保险的费用予以免税。
众多的商业性医疗保险计划，再加上Medicare和Medicaid两个规模庞大的公共医疗保险基金，使得美国的医疗服务和药品价格虽然极高，但是医疗保险的参保人却对此感受不深。美国兰德公司在20世纪70年代就对医疗报销行为进行过试验，在同样的治疗效果下，医疗保险的保险比例越高，患者的就医次数越多，所花费的总医疗费用就越高。因此，从医保悖论的逻辑来看，特朗普及其所代表的共和党反对奥巴马的全民医保计划是有一定道理的。
除此之外，保险体系本身也会引发一定的道德风险，从而加剧医疗市场的信息不对称和市场乱象。比如，如果某几家医疗保险公司具有了市场垄断能力，它们可能就会在控制医疗支出成本方面出现懈怠，甚至可以和药品生产企业或者医院合谋以抬高平均医疗价格，从而收取更高额的保险费率。从实际情况来看，美国商业医疗保险市场也的确出现了许多兼并和收购的案例，市场集中程度正在变高。
美国医生群体形成了强大的利益集团
美国的医生群体是一个能量庞大的利益集团。美国的医生是自由执业的，加上医院的非营利性质，医院可以说是医生的自由联合体，而美国医学会则是这一自由联合体的利益代表。当前，美国医学会有30多万名会员，虽然它只是一个自治团体和自律组织，但却直接决定美国医疗人力资源的配置状况，从而间接控制了美国医疗服务的源头供给。
美国大部分医院是非营利医院，即没有股份分红的激励。这源于两个原因：一是非营利医院的企业形式是免税的;二是美国的基督教传统将救死扶伤视作慈善和社会救济的一部分。但是，非营利医院并不意味着医生群体的工资水平受到限制。美国医生群体的平均收入处于行业间的顶端。2017年，美国人均年工资为4.4万美元，而医生的平均年工资为18.4万美元，后者是前者的4倍多。
为了维持医生群体的高收入，美国医学会有意设置了非常高的行业壁垒——医学院的学生录取率非常低。美国医学会作为政治势力，推动各个州颁布出台医疗许可法，法律中规定了较高的医生执业资格标准：一个医学院的学生从进入大学到正式执业，中间至少要经过9年的时间;如果要成为一家医院的常驻医生，还要额外付出3～8年的见习时间。十几年的投入才能产生一名执业医师，这使得医生资源的供给一直处在紧张状态。巨大的投入成本也使得医生本身有获得高回报的诉求。同时，美国医学会还力推统一的医生诊疗价格，从而限制了医生及医院之间的相互竞争。
美國医学会代表医生和医院，形成了比医疗保险机构、制药商更有效的政治游说力量。早在1899年，美国医学会就成立了一个有关国会立法的委员会，分析每一件国会医疗方面的法案对医生利益的影响，并以此为依据作出反应。1943年，美国医学会在华盛顿开设办事处，以协调所有与联邦政府有关的公关和游说活动;同年成立医疗服务和公共关系咨委会。1961年，美国医学会成立美国医学政治行动委员会，用以加强针对国会的、与医生利益有关的游说活动。
20世纪以后，联邦政府对医疗的立法越来越频繁，并且政府通过各种支付方式管理医疗的趋势越来越明显。美国医学会对这种趋势持坚决反对态度，在每一次政府试图往前迈进的时候，美国医学会总会以各种方式阻挠此类法案的通过。其反对原因无非是因为一旦改革成功，美国医学会将失去在医疗领域一枝独大的地位，医生行业将无法随意收取高价诊疗费，也无法保持对医院的相对独立性和控制权。实际上，美国医学会的反对多半成功了。
中国不可照搬美国医疗体系
美国的医疗体系有其自身的鲜明特色，除此之外，世界上还存在多种医疗模式。比如英国的“全民健保模式”，在这一模式下，医疗机构及医生是政府部门的一部分，药价和医生收入被行政体制所约束，但是医疗效率很低——预约一位医生诊疗可能要等上数月的时间。再比如日本的“公共医疗模式”，法律规定全民必须参加医疗保险，同时规定医院运营必须采取非营利的模式，由政府委托的第三方独立机构进行诊疗成本和医疗效果的监督。
中国是一个地区和群体间差异巨大的大规模国家，很难模仿英国、日本这样小规模领土的全国统一的医疗模式。从现状来看，中国的医疗体系更像是在美国体系的基础上加强了政府干预，公立与私立医院并存、公共医保与商业医保并存。在市场化改革被认可的今天，我们要充分吸收借鉴美国医疗体系的教训，对美国医疗体系内在的缺陷有清醒的认识。
（作者为中国诚信研究院高级研究员）
责任编辑：尚国敏
美国在诸多方面值得其他国家仿照学习，但是美国的社会体系运行也并非尽善尽美、万无一失，其中医疗体系就存在相当大的缺陷，这也是民主党和共和党围绕美国的“医改”一直争论不休的原因。
美國医疗体系运行中存在巨大成本浪费
在美国，市场规模最大的行业既不是军火工业也不是高科技行业，而是医疗卫生行业。美国全民医疗卫生支出占GDP之比约达18%，也就是国家一年产出中约1/5消耗在看病和购买医疗保险上。如果说，作为市场规模最大的房地产业令中国人不堪重负，那么，医疗行业作为美国市场规模最大的产业，同样令美国人怨声载道，一场大病足以使一个美国中产家庭陷入困境。
在2018年美国500强公司的名单中，有66家属于医疗健康公司，而在前100强的公司名单里，有19家以健康卫生服务或产品为主营业务。以排名第五的美国联合健康集团（United Health）为例，其2018年的营业额高达2012亿美元，不仅超过了通用汽车（General Motors Corporation）这样的传统制造业巨头，也超过了亚马逊（Amazon）这样的新兴互联网零售业巨头，与全球市值最大的苹果公司（Apple）相当。
更值得注意的是，在美国前100强中的19家医疗健康公司中，真正从事药品生产、医疗设备制造、医院建设运营的只有6家，其余13家均属于第三方服务型公司。所谓的第三方服务型公司主要包括医疗保险、医药和器材流通及零售、健康福利管理三类，上述排名第五的联合健康集团（United Health）就是一家健康福利管理公司。
医疗保险、医药及医疗器材的流通零售比较好理解，而健康福利管理公司则较少为人了解。简单地讲，健康福利管理就是一种“控费服务”——帮助医疗费用的支付方控制费用。因为医疗服务是高度信息不对称的领域，医院和医生可能会利用这一点带来过度医疗，那么商业保险公司以及公共医保的管理者就希望能够对过度医疗进行监督，以减少不必要的支付。健康福利管理公司就是专门的第三方，一方面从保险公司和公共医保基金拿钱，另一方面监督医疗方案的成本，从中间赚取差价。
医疗保险、药品和医疗器材的流通、健康福利管理这几个行业的总收入，从本质上来说，就是医疗体系运行的交易成本。医疗服务成为美国市场规模最大的行业，说明美国的医疗体系运行成本非常高昂。从整合医疗支出资源到监督医疗支出的合理性，再到药物最终流通到每个家庭，这中间耗费的财富每年高达数千亿美元。是的，美国的医疗体系是最为市场化的体系，甚至公共医保基金也交给市场化主体运作，但是，利用市场机制也是有成本的，美国医疗体系的市场运行成本是全球最高的。
美国的医疗效率和医疗成本不对等
医疗卫生支出并非越多越好，好的医疗体系应充分平衡成本和效率，即用最少的费用达到最好的医疗效果。美国公司在药品和医疗设备的研发投入上不计成本，从医疗技术水平上看，美国是全球最高的，因此，每年有数以百万计的患者赴美就医，其中多半是治疗肿瘤等复杂病种。与之相对应，美国在医药领域有严格的专利保护，使得新型药物的价格极其昂贵，比如一家公司垄断了治疗癌症及艾滋病的药物达拉匹林后，将药价从每粒13.5美元提高到每粒750美元。可以说，美国医疗的尖端水平耗费了大量研发投入，而这是以公众承担较高的医疗成本为代价的。
从全社会的平均医疗效率来看，美国的医疗效率则就更乏善可陈了。即便拥有世界上最先进的医疗手段，美国人的平均预期寿命为79岁左右，这看上去是一个不错的数字，但却处于OECD（经济合作与发展组织）国家中倒数的位置。日本、德国等国的平均预期寿命皆超过80岁，而美国的医疗支出超过日、德，是全球最高的。如果将医疗支出、平均预期寿命和婴幼儿死亡率这三项通盘考虑、加权平均并形成医疗排名指数，美国的指数排名是OECD国家中最低的。
再从宏观统计上看，发展中国家人口的平均寿命每提高1年，对应的医疗卫生支出GDP占比要提高约0.8个百分点。美国人口的平均寿命每提高1年，对应的医疗卫生支出GDP占比要提高约2个百分点。另外，美国医疗卫生支出GDP占比也超过其他发达国家。英国和日本的医疗卫生支出GDP占比低于美国，预期寿命却比美国更高一些。以上数据说明，美国的医疗效率与医疗成本是不相匹配的，花的钱多但社会平均的医疗效果并不突出。
提高医疗卫生支出效率、降低成本的重要途径之一，便是注重身体健康的养护、形成良好的生活习惯以及公共防疫水平的提升。对于美国公众而言，较差的生活习惯也对医疗卫生的支出效率形成负面作用，尤其是毒品在部分地区的泛滥、高热量食品的过多消耗等因素，在长期内使得相当比例的老年人患上了预后较差的慢性病。据相关统计，约70%的美国公共医疗卫生支出用于老年人的慢性疾病治疗和临终关怀。从这个角度看，美国社会在健康生活方式方面还有较大的改善空间。
美国医疗保险体系过度发达带来的风险
无论是公共性的保险还是商业性的保险，医疗保险的存在都是有积极作用的。它通过社会化的转移支付方式，把健康人群的保险费用转移给病患人群用于治疗。由于在每一个时点上，健康的人总是比病人多得多，而从长远看，每个人又都有生病的可能，因此，医疗保险通过金融交易式的制度安排，降低了每个人在患病尤其是大病时的医疗支出压力。
但是医保体系本身也有相当强的负面作用，主要表现为医疗保险在一定程度上降低了人们对于医疗成本的敏感性。举一个极端的例子，在公费医疗体系下，人们对医疗成本完全没有敏感性，患者倾向于用最贵的药、用最贵的设备、住最贵的病房，这使得医疗成本无限上升。在报销一定比例的医保体系下，虽然没有公费医疗那么夸张，但是毕竟为患者节约了一大笔钱，尤其是对于相对富裕的人群来说，主动性的过度医疗行为就产生了。 如果患者自身也愿意多花钱，那么医院和患者之间就有可能达成利益的一致，即尽量消耗医疗资源进行过度医疗。大大小小的过度医疗行为加总到一起，推升了整个医疗产品和医疗服务市场的价格，所以美国的医疗控费机构才如此之发达。反过来，医疗保险机构面临着越来越多的医疗支付成本和医保控费成本，就只能再次提高医疗保险的费用。
这样，医疗保险越发达，就越容易带来过度医疗，从而推高医疗产品和医疗服务的价格，就越容易提高医疗保险本身的价格，从而形成恶性循环。这个恶性循环可以被称为“医保悖论”，即医疗保险对单个患者的短期利益或许是有利的，但长期看却大大提高了整体的医疗成本。美国医疗保险体系过于发达了，原因在于美国法律规定雇主应当提供公司层面的医疗保险计划，而且对医疗保险的费用予以免税。
众多的商业性医疗保险计划，再加上Medicare和Medicaid两个规模庞大的公共医疗保险基金，使得美国的医疗服务和药品价格虽然极高，但是医疗保险的参保人却对此感受不深。美国兰德公司在20世纪70年代就对医疗报销行为进行过试验，在同样的治疗效果下，医疗保险的保险比例越高，患者的就医次数越多，所花费的总医疗费用就越高。因此，从医保悖论的逻辑来看，特朗普及其所代表的共和党反对奥巴马的全民医保计划是有一定道理的。
除此之外，保险体系本身也会引发一定的道德风险，从而加剧医疗市场的信息不对称和市场乱象。比如，如果某几家医疗保险公司具有了市场垄断能力，它们可能就会在控制医疗支出成本方面出现懈怠，甚至可以和药品生产企业或者医院合谋以抬高平均医疗价格，从而收取更高额的保险费率。从实际情况来看，美国商业医疗保险市场也的确出现了许多兼并和收购的案例，市场集中程度正在变高。
美国医生群体形成了强大的利益集团
美国的医生群体是一个能量庞大的利益集团。美国的医生是自由执业的，加上医院的非营利性质，医院可以说是医生的自由联合体，而美国医学会则是这一自由联合体的利益代表。当前，美国医学会有30多万名会员，虽然它只是一个自治团体和自律组织，但却直接决定美国医疗人力资源的配置状况，从而间接控制了美国医疗服务的源头供给。
美国大部分医院是非营利医院，即没有股份分红的激励。这源于两个原因：一是非营利医院的企业形式是免税的;二是美国的基督教传统将救死扶伤视作慈善和社会救济的一部分。但是，非营利医院并不意味着医生群体的工资水平受到限制。美国医生群体的平均收入处于行业间的顶端。2017年，美国人均年工资为4.4万美元，而医生的平均年工资为18.4万美元，后者是前者的4倍多。
为了维持医生群体的高收入，美国医学会有意设置了非常高的行业壁垒——医学院的学生录取率非常低。美国医学会作为政治势力，推动各个州颁布出台医疗许可法，法律中规定了较高的医生执业资格标准：一个医学院的学生从进入大学到正式执业，中间至少要经过9年的时间;如果要成为一家医院的常驻医生，还要额外付出3～8年的见习时间。十几年的投入才能产生一名执业医师，这使得医生资源的供给一直处在紧张状态。巨大的投入成本也使得医生本身有获得高回报的诉求。同时，美国医学会还力推统一的医生诊疗价格，从而限制了医生及医院之间的相互竞争。
美國医学会代表医生和医院，形成了比医疗保险机构、制药商更有效的政治游说力量。早在1899年，美国医学会就成立了一个有关国会立法的委员会，分析每一件国会医疗方面的法案对医生利益的影响，并以此为依据作出反应。1943年，美国医学会在华盛顿开设办事处，以协调所有与联邦政府有关的公关和游说活动;同年成立医疗服务和公共关系咨委会。1961年，美国医学会成立美国医学政治行动委员会，用以加强针对国会的、与医生利益有关的游说活动。
20世纪以后，联邦政府对医疗的立法越来越频繁，并且政府通过各种支付方式管理医疗的趋势越来越明显。美国医学会对这种趋势持坚决反对态度，在每一次政府试图往前迈进的时候，美国医学会总会以各种方式阻挠此类法案的通过。其反对原因无非是因为一旦改革成功，美国医学会将失去在医疗领域一枝独大的地位，医生行业将无法随意收取高价诊疗费，也无法保持对医院的相对独立性和控制权。实际上，美国医学会的反对多半成功了。
中国不可照搬美国医疗体系
美国的医疗体系有其自身的鲜明特色，除此之外，世界上还存在多种医疗模式。比如英国的“全民健保模式”，在这一模式下，医疗机构及医生是政府部门的一部分，药价和医生收入被行政体制所约束，但是医疗效率很低——预约一位医生诊疗可能要等上数月的时间。再比如日本的“公共医疗模式”，法律规定全民必须参加医疗保险，同时规定医院运营必须采取非营利的模式，由政府委托的第三方独立机构进行诊疗成本和医疗效果的监督。
中国是一个地区和群体间差异巨大的大规模国家，很难模仿英国、日本这样小规模领土的全国统一的医疗模式。从现状来看，中国的医疗体系更像是在美国体系的基础上加强了政府干预，公立与私立医院并存、公共医保与商业医保并存。在市场化改革被认可的今天，我们要充分吸收借鉴美国医疗体系的教训，对美国医疗体系内在的缺陷有清醒的认识。
（作者为中国诚信研究院高级研究员）
责任编辑：尚国敏