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急性阑尾炎是最常见的急腹症，其典型症状为转移性右下腹痛。肝癌病人亦可表现为腹痛，当肝癌病人合并急性阑尾炎时急性阑尾炎易漏诊。我院收治2例以腹痛为主诉的原发性肝癌病人，经进一步检查均确诊为原发性肝癌合并急性阑尾炎。现报告如下。
例1，男，56岁，因“上腹痛1 d”入院。既往有丙型肝炎肝硬化、高血压病史10余年。体格检查：T 37 ℃，P 68 min-1，R 17 min-1，BP 23.5/15.6 kPa，慢性肝病面容，皮肤黏膜无黄染，心肺听诊未闻及明显异常，上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。入院初步诊断：丙型肝炎后肝硬化、原发性肝癌？、高血压。入院后完善相关辅助检查。血常规：白细胞计数（WBC）5.7×109/L，中性粒细胞百分比（NE%）54%，血红蛋白（HGB）164 g/L，血小板计数（PLT）83×109/L;肝功能检查：谷丙转氨酶（ALT）76.2 U/L，谷草转氨酶（AST）70.5 U/L，总胆红素（TBiL）32.5 μmmol/L，直接胆红素（DBiL）17.8 μmmol/L，间接胆红素（IBiL）20.7 μmmol/L;血糖6.75 mmol/L;甲胎蛋白（AFP）、凝血功能检查无异常。心电图、胸部X线片检查无异常。肝胆胰脾MRI平扫+增强检查：肝Ⅳ段异常信号，符合小肝癌MRI表现，肝硬化，脾大。入院后给予硝苯地平缓释片、琥珀酸美托洛尔缓释片控制血压，还原型谷胱甘肽保肝，芬太尼透皮贴止痛等治疗。病人腹痛未见明显缓解，入院第3天查体出现右下腹压痛并反跳痛。急查血常规示WBC 8.1×109/L、NE% 66.2%，C反应蛋白（CRP）32.8 mg/L，腹部彩超检查示右下腹包块，考虑阑尾炎。请胃肠外科会诊后转科行腹腔镜下阑尾切除术，术中诊断为急性坏疽性阑尾炎、局限性腹膜炎，术后病理检查诊断为急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎。术后给予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，治疗9 d康复出院，拟择期行DSA检查及肝癌介入治疗。
例2，男，58岁，因“右上腹痛2月，加重1周，发热伴寒战4 h”入院。既往有乙型肝炎肝硬化、高血压、2型糖尿病病史10余年。2月前因右上腹痛于烟台毓璜顶医院行相关检查后确诊为原发性肝癌，共行2次肝癌介入治疗，1周前腹痛加重，未行特殊处理，4 h前出现发热伴寒战，遂急诊来我院。体格检查：T 38 ℃，P 114 min-1，R 20 min-1，BP 19.8/12.1 kPa，慢性肝病面容，皮肤黏膜无黄染，心肺听诊未闻及明显异常，右下腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。入院初步诊断：原发性肝癌、肝脓肿？、急性阑尾炎？、乙型肝炎后肝硬化、高血压、2型糖尿病、肝癌介入术后。入院后完善相关辅助检查。血常规：WBC 12.1×109/L，NE% 87.3%，HGB 118 g/L，PLT 62×109/L;CRP 239.1 mg/L;降钙素原 57.85 μg/L;肝功能检查：AST 222.6 U/L，ALB 31.5 g/L，GGT 328.4 U/L;血糖17.84 mmol/L;AFP 595.3 μg/L;凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）15.7 s，凝血酶原活动度（PTA）65.5%。全腹增强CT检查：肝癌介入术后复查所见，阑尾炎可能。入院后给予硝苯地平缓释片控制血压，胰岛素控制血糖，还原型谷胱甘肽保肝，哌拉西林他唑巴坦抗感染等治疗，并请胃肠外科会诊。入院当天转入胃肠外科，考虑病人腹痛已1周，且经过治疗后腹痛减轻，暂不行阑尾切除术，继续保守治疗。转科后第2天，病人出现弥漫性腹膜炎表现，遂急诊行腹腔镜探查术，术中诊断为急性坏疽性阑尾炎、局限性腹膜炎，因阑尾与周围组织粘连严重，试行分离不成功，中转开腹行阑尾切除术。术后病理检查诊断为急性坏疽性阑尾炎伴周围炎。血培养示大肠埃希菌阳性，遂根据药敏试验结果选择敏感抗生素抗感染治疗，治疗15 d病人康复出院。
讨论急性阑尾炎是临床最常见的急腹症，其常见病因依次为阑尾管腔阻塞、细菌入侵及其他。急性阑尾炎的典型症状为转移性右下腹痛（70%～80%的病人会出现），查体最常见的重要体征为右下腹麦氏点压痛及反跳痛，大多数病人血WBC及NE%明显升高，彩超或CT检查可发现肿大的阑尾或脓肿。对于难以鉴别诊断的阑尾炎，腹腔镜不仅能够明确诊断，还可以同时完成治疗。绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术。本文2例肝癌病人并发急性阑尾炎并非偶然。在我国，大部分（70%～80%）的肝癌病例是由病毒性肝炎后肝硬化进展而来。肝硬化的两大典型临床表现是肝功能减退和门静脉高压。肝功能減退不仅使机体的细胞免疫功能严重受损，还常伴有糖代谢异常（本文2例病人空腹血糖均明显升高），从而使病人机体抵抗力降低，更易发生各种感染。门静脉高压可引起肠黏膜屏障功能降低，肠道动力紊乱，肠道微生物平衡失调并出现菌群易位，过度生长的肠道菌群诱发淋巴组织增生，而淋巴滤泡增生是阑尾管腔阻塞最常见的原因。门静脉高压所致的胃肠道功能障碍亦可引起内脏神经反射，导致阑尾肌肉和血管痉挛，一旦超过正常强度，可以产生阑尾管腔狭窄、血供障碍和黏膜受损，细菌因之入侵而致急性炎症。本文2例病人均以腹痛为主诉入院，入院后肝癌诊断明确。虽然2例病人入院查体均有明显的腹部压痛，主治医师并未深究，均以肝癌作为腹痛原因制定诊疗方案。1例病人是在住院期间出现转移性右下腹痛后完善腹部彩超而发现急性阑尾炎，1例病人是在入院后行腹部CT检查时发现急性阑尾炎，2例病人的阑尾炎均未在第一时间得到诊治。这提醒广大医务人员在临床工作中对病人的每一项阳性症状或体征都要进行仔细、全面的分析，特别是在遇到老年慢性病病人（往往伴有多个器官功能的减退）时，不能简单拘泥于一种病因，一定要进行认真、系统的查体和完善的辅助检查，避免漏诊。
例1，男，56岁，因“上腹痛1 d”入院。既往有丙型肝炎肝硬化、高血压病史10余年。体格检查：T 37 ℃，P 68 min-1，R 17 min-1，BP 23.5/15.6 kPa，慢性肝病面容，皮肤黏膜无黄染，心肺听诊未闻及明显异常，上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。入院初步诊断：丙型肝炎后肝硬化、原发性肝癌？、高血压。入院后完善相关辅助检查。血常规：白细胞计数（WBC）5.7×109/L，中性粒细胞百分比（NE%）54%，血红蛋白（HGB）164 g/L，血小板计数（PLT）83×109/L;肝功能检查：谷丙转氨酶（ALT）76.2 U/L，谷草转氨酶（AST）70.5 U/L，总胆红素（TBiL）32.5 μmmol/L，直接胆红素（DBiL）17.8 μmmol/L，间接胆红素（IBiL）20.7 μmmol/L;血糖6.75 mmol/L;甲胎蛋白（AFP）、凝血功能检查无异常。心电图、胸部X线片检查无异常。肝胆胰脾MRI平扫+增强检查：肝Ⅳ段异常信号，符合小肝癌MRI表现，肝硬化，脾大。入院后给予硝苯地平缓释片、琥珀酸美托洛尔缓释片控制血压，还原型谷胱甘肽保肝，芬太尼透皮贴止痛等治疗。病人腹痛未见明显缓解，入院第3天查体出现右下腹压痛并反跳痛。急查血常规示WBC 8.1×109/L、NE% 66.2%，C反应蛋白（CRP）32.8 mg/L，腹部彩超检查示右下腹包块，考虑阑尾炎。请胃肠外科会诊后转科行腹腔镜下阑尾切除术，术中诊断为急性坏疽性阑尾炎、局限性腹膜炎，术后病理检查诊断为急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎。术后给予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，治疗9 d康复出院，拟择期行DSA检查及肝癌介入治疗。
例2，男，58岁，因“右上腹痛2月，加重1周，发热伴寒战4 h”入院。既往有乙型肝炎肝硬化、高血压、2型糖尿病病史10余年。2月前因右上腹痛于烟台毓璜顶医院行相关检查后确诊为原发性肝癌，共行2次肝癌介入治疗，1周前腹痛加重，未行特殊处理，4 h前出现发热伴寒战，遂急诊来我院。体格检查：T 38 ℃，P 114 min-1，R 20 min-1，BP 19.8/12.1 kPa，慢性肝病面容，皮肤黏膜无黄染，心肺听诊未闻及明显异常，右下腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。入院初步诊断：原发性肝癌、肝脓肿？、急性阑尾炎？、乙型肝炎后肝硬化、高血压、2型糖尿病、肝癌介入术后。入院后完善相关辅助检查。血常规：WBC 12.1×109/L，NE% 87.3%，HGB 118 g/L，PLT 62×109/L;CRP 239.1 mg/L;降钙素原 57.85 μg/L;肝功能检查：AST 222.6 U/L，ALB 31.5 g/L，GGT 328.4 U/L;血糖17.84 mmol/L;AFP 595.3 μg/L;凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）15.7 s，凝血酶原活动度（PTA）65.5%。全腹增强CT检查：肝癌介入术后复查所见，阑尾炎可能。入院后给予硝苯地平缓释片控制血压，胰岛素控制血糖，还原型谷胱甘肽保肝，哌拉西林他唑巴坦抗感染等治疗，并请胃肠外科会诊。入院当天转入胃肠外科，考虑病人腹痛已1周，且经过治疗后腹痛减轻，暂不行阑尾切除术，继续保守治疗。转科后第2天，病人出现弥漫性腹膜炎表现，遂急诊行腹腔镜探查术，术中诊断为急性坏疽性阑尾炎、局限性腹膜炎，因阑尾与周围组织粘连严重，试行分离不成功，中转开腹行阑尾切除术。术后病理检查诊断为急性坏疽性阑尾炎伴周围炎。血培养示大肠埃希菌阳性，遂根据药敏试验结果选择敏感抗生素抗感染治疗，治疗15 d病人康复出院。
讨论急性阑尾炎是临床最常见的急腹症，其常见病因依次为阑尾管腔阻塞、细菌入侵及其他。急性阑尾炎的典型症状为转移性右下腹痛（70%～80%的病人会出现），查体最常见的重要体征为右下腹麦氏点压痛及反跳痛，大多数病人血WBC及NE%明显升高，彩超或CT检查可发现肿大的阑尾或脓肿。对于难以鉴别诊断的阑尾炎，腹腔镜不仅能够明确诊断，还可以同时完成治疗。绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术。本文2例肝癌病人并发急性阑尾炎并非偶然。在我国，大部分（70%～80%）的肝癌病例是由病毒性肝炎后肝硬化进展而来。肝硬化的两大典型临床表现是肝功能减退和门静脉高压。肝功能減退不仅使机体的细胞免疫功能严重受损，还常伴有糖代谢异常（本文2例病人空腹血糖均明显升高），从而使病人机体抵抗力降低，更易发生各种感染。门静脉高压可引起肠黏膜屏障功能降低，肠道动力紊乱，肠道微生物平衡失调并出现菌群易位，过度生长的肠道菌群诱发淋巴组织增生，而淋巴滤泡增生是阑尾管腔阻塞最常见的原因。门静脉高压所致的胃肠道功能障碍亦可引起内脏神经反射，导致阑尾肌肉和血管痉挛，一旦超过正常强度，可以产生阑尾管腔狭窄、血供障碍和黏膜受损，细菌因之入侵而致急性炎症。本文2例病人均以腹痛为主诉入院，入院后肝癌诊断明确。虽然2例病人入院查体均有明显的腹部压痛，主治医师并未深究，均以肝癌作为腹痛原因制定诊疗方案。1例病人是在住院期间出现转移性右下腹痛后完善腹部彩超而发现急性阑尾炎，1例病人是在入院后行腹部CT检查时发现急性阑尾炎，2例病人的阑尾炎均未在第一时间得到诊治。这提醒广大医务人员在临床工作中对病人的每一项阳性症状或体征都要进行仔细、全面的分析，特别是在遇到老年慢性病病人（往往伴有多个器官功能的减退）时，不能简单拘泥于一种病因，一定要进行认真、系统的查体和完善的辅助检查，避免漏诊。