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【摘要】目的:比较常规皮下注射胰岛素（MSII）与胰岛素泵（CSII）治疗2型糖尿病疗效及安全性的差别。方法: 采用对照研究方法比较常规皮下注射胰岛素与胰岛素泵两种治疗方法在控制血糖、胰岛素剂量、低血糖发生率上的差别。结果: 胰岛素泵治疗组达到理想血糖控制疗效所需时间明显优于常规皮下注射组（P＜0.01）；胰岛素泵治疗组达到理想血糖控制疗效所需胰岛素剂量明显少于常规皮下注射组(P＜0.05)；胰岛素泵治疗组低血糖发生率低于常规皮下注射组(P＜0.01)。结论: 胰岛素泵治疗能够缩短达到理想血糖控制所需时间，有效降低餐后2小时血糖，减少胰岛素用量，减少低血糖的发生。
【关键词】糖尿病 胰岛素泵 连续皮下胰岛素注射 多次皮下胰岛素注射
Clinical study of insulin pumps in 827 diabetic patients
Lou Jianhua Zhen Guangxia Li Donghai
【Abstract】AIM: To compare the differences of the therapeutic effect and safety of continuous subcutaneous insulin infusion by insulin pump (CSII) and multiple subcutaneous insulin infusion (MSII) in treatment of type 2 diabetic patients. METHODS: The differences of controlling blood glucose insulin dosage and hypoglycemic episodes both in CSII group with insulin pump and MSII group are compared by a match study. RESULTS: The time needed for reaching well controlled blood glucose levels in CSII group was significantly shorter than that of patients in MSII group (P＜0.01); the insulin dosage needed for reaching well controlled blood glucose level in CSII group was obviously less than that of the MSII group (P＜0.01)； hypoglycemia episodes of CSII group was also lower than that of MSII group (P＜0.01). CONCLUSION: As a new efficacious therapy for type 2 diabetic patients, CSII can shorten the duration of insulin treatment, reduce insulin dosage and hypoglycemic episodes and is more safe and effective than MSII.
【Key words】DiabetesInsulin pump Continuous subcutaneous insulin infusion Multiple subcutaneous insulin infusion
发现胰岛素并用于治疗糖尿病已经有70年的历史，在此期间胰岛素的给药方式也发生了巨大的变化，尤其是近10年来胰岛素泵的应用给糖尿病患者带来了诸多福音。胰岛素泵能够模拟正常胰腺胰岛素分泌模式，按照机体需要作程序化设置，24小时持续向体内输注微量胰岛素，餐前再按照需要输注负荷量使血糖得以稳定控制。我院对827例患者应用胰岛素泵治疗糖尿病的临床疗效进行了深入研究。
1对象与方法
1.1对象:观察对象为自年2000年9月至2006年9月在我院住院的糖尿病患者，所有患者均符合1997年WHO糖尿病诊断标准[1]。按照随机原则将患者分为CSII组和MSII组，827例CSII组中有1型糖尿病46例，2型糖尿病781例。853例MSII组中有1型糖尿病51例，2型糖尿病802例。所有患者均予以糖尿病标准热量饮食及健康教育。两组患者年龄、病程、男女比例、体重指数、治疗前血糖水平和糖化血红蛋白等均无显著性差异（P＞0. 05），具体数据参见表1。
1.2治疗方法:MSII组采用丹麦产诺和灵R、诺和灵N、诺和灵30R或诺和灵50R胰岛素，分别于3餐前或临睡前皮下注射，未经胰岛素治疗患者的起始剂量为每天0.5U/kg，已用胰岛素治疗患者以原剂量的100%~120%作为起始剂量。
CSII组采用瑞士产 H-TRONV100型泵（31例）、韩国产DANA型泵（97例）、美国产Minimed507C型泵（156例）、中美合资福尼亚泵（113例）、国产圣唐型泵（430例），经皮下输注丹麦产诺和灵R胰岛素，未经胰岛素治疗患者的胰岛素起始剂量为每天0.4U/kg，已用胰岛素治疗患者的每日起始剂量为原剂量的80%～100%，并参考以往胰岛素用量、血糖、年龄、体重等因素。其中一半作为基础量，按照固定程序持续输入体内，基础率最高时段为4～9Am，最低时段为0～4Am，另一半平均分至3餐前作为追加量，以后按血糖情况分别调整基础量和追加量。
所有病人在治疗过程中均使用日本京都微量血糖仪监测血糖，晨起空腹血糖、早餐后2h血糖、晚餐前0.5h血糖、晚睡前血糖，必要时加测午餐前、午餐后、晚餐后、夜间0：00、凌晨2：00或4：00血糖。预期控制目标为早晨空腹血糖3.5~7.0mmol/L、餐后2h小于9.0mmopl/L、睡前血糖小于8.0mmol/L。一般胰岛素用量稳定且血糖达到目标值稳定3至7天即可撤泵。
1.3观察指标:空腹血糖，早餐后2h血糖，晚餐前0.5h血糖，晚睡前血糖，胰岛素用量，到达血糖目标值时间，低血糖发生率，酮症消除天数，各种泵之间的比较。
1.4统计学处理:观察结果计量资料以x±s表示，组间比较进行t检验，两组间率的比较用x2检验，全部资料输入SPSS10进行统计分析。
2结果
治疗后进行血糖监测，两组晨起空腹血糖、早餐后2h血糖、晚餐前0.5h血糖、晚睡前血糖均得到较好控制，但CSII组结果优于MSII组（P＜0.01），具体数据参见表2。
CSII组达到靶血糖值时间短于MSII组（P＜0.01）；平均每日胰岛素用量CSII组明显少于MSII组，差异显著（P＜0.05）；CSII组827例患者中91例发生低血糖，MSII组853例患者中205例发生低血糖，CSII组低血糖发生率明显少于MSII组，差异显著（P＜0.01）；CSII组糖尿病酮症尿酮体消失所用时间也比MSII组少，差异显著（P ＞0.05），具体数据参见表3。
各种泵之间比较各时段血糖均无显著性差异（P＞0.05），具体数据参见表4。各组间胰岛素用量及血糖达到预期控制目标所需天数及低血糖发生率均无显著性差异（P＞0.05），具体数据参见表5。
3讨论
2型糖尿病是以胰腺β细胞分泌功能损害及肝脏和周围组织出现胰岛素抵抗并导致高血糖为特征的疾病，高血糖可引起胰岛素抵抗进一步增加，胰岛β细胞功能进一步恶化，还可导致细胞凋亡[２]，因此尽快降低血糖，打破高血糖所导致的恶性循环为治疗的关键。胰岛素泵输注胰岛素的方式比较符合生理状况[3]，能够模拟正常胰腺的分泌模式，24小时不停地向患者体内输入微量胰岛素，进食前再按需要输入负荷量，使病人血糖全天得到良好的控制。
本研究显示对于患者血糖的控制，CSII组显著优于MSII组，而低血糖发生率则显著低于MSII组。其主要原因在于胰岛素泵可以灵活地调整胰岛素基础率，分时段将胰岛素按照不同的速率连续输入体内，同时能增加清晨的基础率设定，从而有效控制清晨的高血糖，克服“黎明现象”，避免MSII治疗中长效胰岛素夜间峰值所引起的低血糖。同时由于全天胰岛素剂量的一半左右已以基础剂量的形式输入，大大减少了三餐前的胰岛素用量，避免了餐后高胰岛素血症，以及常规治疗时两餐中间胰岛素过多，进餐时又相对较低所引起的餐前低血糖及餐后高血糖的弊端[4]。此外，胰岛素泵可以以最小量（0.1U）来加量，而且只能使用短效和速效胰岛素，这与中效或长效胰岛素相比，在吸收方面有更大的预见性；胰岛素泵24小时不停地输注微量胰岛素，皮下组织的胰岛素吸收率变动较小，使每一天的胰岛素供给情况保持良好的可重复性，避免血浆胰岛素水平波动过大，这些特点均有助于减少低血糖的发生。胰岛素泵治疗后血糖下降明显，可减轻高血糖对胰岛素分泌和外周胰岛素敏感性的毒性作用[5]，使高血糖患者进入良性循环。
胰岛素泵治疗可以显著缩短高血糖的治疗时间，一般1至2周内即可将血糖控制到接近正常的范围内。试验结果显示CSII组达到靶血糖值所需的平均时间较MSII组显著缩短，这一结果可以为糖尿病急性并发症及重症感染、手术、创伤等合并症的治疗争取宝贵的时间。
在试验中我们发现CSII组所需胰岛素用量显著少于MSII组，这与Unger 等[6]所指出的“CSII治疗期间胰岛素用量可减少约15%”较为相符。这可能与经短期胰岛素泵强化治疗后，胰岛β细胞功能有所恢复，胰岛素抵抗有所减轻有关。
在国产泵和各种进口泵之间的比较中，各种泵在血糖控制、所需胰岛素用量、血糖达标所需天数、低血糖发生率、稳定性等方面均无显著性差异，说明国产胰岛素泵在降糖效果、安全性、稳定性等方面并不逊色于进口泵。各种泵的区别主要在于外观、价格以及工艺水平。
总之，胰岛素泵能够在短期内有效控制血糖，减少低血糖发生，与多次皮下注射胰岛素的治疗方法相比较，具有安全、有效、操作简单等优点[7]。因此，胰岛素泵可用于经济条件许可的需要胰岛素治疗的糖尿病患者，尤其适用于手术、酮症酸中毒、妊娠或在使用强化胰岛素注射治疗时出现难以预见的低血糖或黎明现象和治疗较困难的患者。
参考文献
1The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diagnosis Mellitus Report of the expert committee on the Diagnosis and Classification of Diagnosis Mellitus [J].Diabetes Care,1997,20:1183~1197
2程桦. 内分泌代谢系统疾病[M]. 北京: 科学技术文献出版社, 2000:257~258
3胡署红、陈立全、张木勋. 胰岛素泵治疗糖尿病15例临床观察[J]. 临床内科杂志，2002. 19：98~99
4郑辉、高晶、杨文英等. 胰岛素泵治疗糖尿病观察[J]. 中华内分泌代谢杂志, 1999, 2(15): 61
5史轶繁. 协和内分泌代谢学[M]. 北京: 科学出版社, 1999:1368~1369
6Unger J, Fredrickson L. A Primer on intensive diabetes management and insulin pump therapy [J]. Primary Care Rep,1997,3(1):9~10
7罗文惠. 胰岛素泵治疗2型糖尿病临床[J]. 研究实用内科杂志，2004.20（7）:836~837
作者单位:062250河北省献县人民医院
【关键词】糖尿病 胰岛素泵 连续皮下胰岛素注射 多次皮下胰岛素注射
Clinical study of insulin pumps in 827 diabetic patients
Lou Jianhua Zhen Guangxia Li Donghai
【Abstract】AIM: To compare the differences of the therapeutic effect and safety of continuous subcutaneous insulin infusion by insulin pump (CSII) and multiple subcutaneous insulin infusion (MSII) in treatment of type 2 diabetic patients. METHODS: The differences of controlling blood glucose insulin dosage and hypoglycemic episodes both in CSII group with insulin pump and MSII group are compared by a match study. RESULTS: The time needed for reaching well controlled blood glucose levels in CSII group was significantly shorter than that of patients in MSII group (P＜0.01); the insulin dosage needed for reaching well controlled blood glucose level in CSII group was obviously less than that of the MSII group (P＜0.01)； hypoglycemia episodes of CSII group was also lower than that of MSII group (P＜0.01). CONCLUSION: As a new efficacious therapy for type 2 diabetic patients, CSII can shorten the duration of insulin treatment, reduce insulin dosage and hypoglycemic episodes and is more safe and effective than MSII.
【Key words】DiabetesInsulin pump Continuous subcutaneous insulin infusion Multiple subcutaneous insulin infusion
发现胰岛素并用于治疗糖尿病已经有70年的历史，在此期间胰岛素的给药方式也发生了巨大的变化，尤其是近10年来胰岛素泵的应用给糖尿病患者带来了诸多福音。胰岛素泵能够模拟正常胰腺胰岛素分泌模式，按照机体需要作程序化设置，24小时持续向体内输注微量胰岛素，餐前再按照需要输注负荷量使血糖得以稳定控制。我院对827例患者应用胰岛素泵治疗糖尿病的临床疗效进行了深入研究。
1对象与方法
1.1对象:观察对象为自年2000年9月至2006年9月在我院住院的糖尿病患者，所有患者均符合1997年WHO糖尿病诊断标准[1]。按照随机原则将患者分为CSII组和MSII组，827例CSII组中有1型糖尿病46例，2型糖尿病781例。853例MSII组中有1型糖尿病51例，2型糖尿病802例。所有患者均予以糖尿病标准热量饮食及健康教育。两组患者年龄、病程、男女比例、体重指数、治疗前血糖水平和糖化血红蛋白等均无显著性差异（P＞0. 05），具体数据参见表1。
1.2治疗方法:MSII组采用丹麦产诺和灵R、诺和灵N、诺和灵30R或诺和灵50R胰岛素，分别于3餐前或临睡前皮下注射，未经胰岛素治疗患者的起始剂量为每天0.5U/kg，已用胰岛素治疗患者以原剂量的100%~120%作为起始剂量。
CSII组采用瑞士产 H-TRONV100型泵（31例）、韩国产DANA型泵（97例）、美国产Minimed507C型泵（156例）、中美合资福尼亚泵（113例）、国产圣唐型泵（430例），经皮下输注丹麦产诺和灵R胰岛素，未经胰岛素治疗患者的胰岛素起始剂量为每天0.4U/kg，已用胰岛素治疗患者的每日起始剂量为原剂量的80%～100%，并参考以往胰岛素用量、血糖、年龄、体重等因素。其中一半作为基础量，按照固定程序持续输入体内，基础率最高时段为4～9Am，最低时段为0～4Am，另一半平均分至3餐前作为追加量，以后按血糖情况分别调整基础量和追加量。
所有病人在治疗过程中均使用日本京都微量血糖仪监测血糖，晨起空腹血糖、早餐后2h血糖、晚餐前0.5h血糖、晚睡前血糖，必要时加测午餐前、午餐后、晚餐后、夜间0：00、凌晨2：00或4：00血糖。预期控制目标为早晨空腹血糖3.5~7.0mmol/L、餐后2h小于9.0mmopl/L、睡前血糖小于8.0mmol/L。一般胰岛素用量稳定且血糖达到目标值稳定3至7天即可撤泵。
1.3观察指标:空腹血糖，早餐后2h血糖，晚餐前0.5h血糖，晚睡前血糖，胰岛素用量，到达血糖目标值时间，低血糖发生率，酮症消除天数，各种泵之间的比较。
1.4统计学处理:观察结果计量资料以x±s表示，组间比较进行t检验，两组间率的比较用x2检验，全部资料输入SPSS10进行统计分析。
2结果
治疗后进行血糖监测，两组晨起空腹血糖、早餐后2h血糖、晚餐前0.5h血糖、晚睡前血糖均得到较好控制，但CSII组结果优于MSII组（P＜0.01），具体数据参见表2。
CSII组达到靶血糖值时间短于MSII组（P＜0.01）；平均每日胰岛素用量CSII组明显少于MSII组，差异显著（P＜0.05）；CSII组827例患者中91例发生低血糖，MSII组853例患者中205例发生低血糖，CSII组低血糖发生率明显少于MSII组，差异显著（P＜0.01）；CSII组糖尿病酮症尿酮体消失所用时间也比MSII组少，差异显著（P ＞0.05），具体数据参见表3。
各种泵之间比较各时段血糖均无显著性差异（P＞0.05），具体数据参见表4。各组间胰岛素用量及血糖达到预期控制目标所需天数及低血糖发生率均无显著性差异（P＞0.05），具体数据参见表5。
3讨论
2型糖尿病是以胰腺β细胞分泌功能损害及肝脏和周围组织出现胰岛素抵抗并导致高血糖为特征的疾病，高血糖可引起胰岛素抵抗进一步增加，胰岛β细胞功能进一步恶化，还可导致细胞凋亡[２]，因此尽快降低血糖，打破高血糖所导致的恶性循环为治疗的关键。胰岛素泵输注胰岛素的方式比较符合生理状况[3]，能够模拟正常胰腺的分泌模式，24小时不停地向患者体内输入微量胰岛素，进食前再按需要输入负荷量，使病人血糖全天得到良好的控制。
本研究显示对于患者血糖的控制，CSII组显著优于MSII组，而低血糖发生率则显著低于MSII组。其主要原因在于胰岛素泵可以灵活地调整胰岛素基础率，分时段将胰岛素按照不同的速率连续输入体内，同时能增加清晨的基础率设定，从而有效控制清晨的高血糖，克服“黎明现象”，避免MSII治疗中长效胰岛素夜间峰值所引起的低血糖。同时由于全天胰岛素剂量的一半左右已以基础剂量的形式输入，大大减少了三餐前的胰岛素用量，避免了餐后高胰岛素血症，以及常规治疗时两餐中间胰岛素过多，进餐时又相对较低所引起的餐前低血糖及餐后高血糖的弊端[4]。此外，胰岛素泵可以以最小量（0.1U）来加量，而且只能使用短效和速效胰岛素，这与中效或长效胰岛素相比，在吸收方面有更大的预见性；胰岛素泵24小时不停地输注微量胰岛素，皮下组织的胰岛素吸收率变动较小，使每一天的胰岛素供给情况保持良好的可重复性，避免血浆胰岛素水平波动过大，这些特点均有助于减少低血糖的发生。胰岛素泵治疗后血糖下降明显，可减轻高血糖对胰岛素分泌和外周胰岛素敏感性的毒性作用[5]，使高血糖患者进入良性循环。
胰岛素泵治疗可以显著缩短高血糖的治疗时间，一般1至2周内即可将血糖控制到接近正常的范围内。试验结果显示CSII组达到靶血糖值所需的平均时间较MSII组显著缩短，这一结果可以为糖尿病急性并发症及重症感染、手术、创伤等合并症的治疗争取宝贵的时间。
在试验中我们发现CSII组所需胰岛素用量显著少于MSII组，这与Unger 等[6]所指出的“CSII治疗期间胰岛素用量可减少约15%”较为相符。这可能与经短期胰岛素泵强化治疗后，胰岛β细胞功能有所恢复，胰岛素抵抗有所减轻有关。
在国产泵和各种进口泵之间的比较中，各种泵在血糖控制、所需胰岛素用量、血糖达标所需天数、低血糖发生率、稳定性等方面均无显著性差异，说明国产胰岛素泵在降糖效果、安全性、稳定性等方面并不逊色于进口泵。各种泵的区别主要在于外观、价格以及工艺水平。
总之，胰岛素泵能够在短期内有效控制血糖，减少低血糖发生，与多次皮下注射胰岛素的治疗方法相比较，具有安全、有效、操作简单等优点[7]。因此，胰岛素泵可用于经济条件许可的需要胰岛素治疗的糖尿病患者，尤其适用于手术、酮症酸中毒、妊娠或在使用强化胰岛素注射治疗时出现难以预见的低血糖或黎明现象和治疗较困难的患者。
参考文献
1The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diagnosis Mellitus Report of the expert committee on the Diagnosis and Classification of Diagnosis Mellitus [J].Diabetes Care,1997,20:1183~1197
2程桦. 内分泌代谢系统疾病[M]. 北京: 科学技术文献出版社, 2000:257~258
3胡署红、陈立全、张木勋. 胰岛素泵治疗糖尿病15例临床观察[J]. 临床内科杂志，2002. 19：98~99
4郑辉、高晶、杨文英等. 胰岛素泵治疗糖尿病观察[J]. 中华内分泌代谢杂志, 1999, 2(15): 61
5史轶繁. 协和内分泌代谢学[M]. 北京: 科学出版社, 1999:1368~1369
6Unger J, Fredrickson L. A Primer on intensive diabetes management and insulin pump therapy [J]. Primary Care Rep,1997,3(1):9~10
7罗文惠. 胰岛素泵治疗2型糖尿病临床[J]. 研究实用内科杂志，2004.20（7）:836~837
作者单位:062250河北省献县人民医院