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[摘要] 目的 比较输尿管镜下U100plus激光碎石术与开放手术治疗输尿管结石的有效性和安全性。 方法 回顾性分析63例输尿管镜下U100plus激光碎石术（腔镜手术组）和30例开放性输尿管切开取石术（开放手术组）患者的临床资料，比较两组结石清除率、手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间、拔除导尿管时间、术后住院时间。 结果 两组结石清除率差异无统计学意义（P>0.05）；腔镜手术组手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间及术后住院时间方面均显著少于开放手术组（P均<0.01）；两组拔除导尿管时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 输尿管镜下U100plus激光治疗输尿管结石是一种安全有效地手术方法，值得临床推广。
[关键词] U100plus激光；输尿管切开取石术；输尿管结石
[中图分类号] R693.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）19-189-03
输尿管结石是泌尿外科的常见病，发病率较高，在药物排石和体外冲击波碎石治疗无效的情况下，常需要手术治疗。传统的开放手术，疗效确切，但手术的创伤较大，术后恢复缓慢。随着泌尿外科腔镜技术的不断进步和腔内器械的不断完善，目前输尿管结石的治疗已逐渐由开放向微创方向转变。我院于2010年9月～2013年3月实施输尿管镜下U100plus激光碎石术63例，同期行开放输尿管切开取结石术30例。对两种手术的结石清除率及手术相关指标进行对比分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
93例患者，术前均经泌尿系B超、腹部KUB平片、静脉泌尿系造影（IVP）、泌尿系CT等检查证实为输尿管结石。腔镜手术组63例，男37例，女26例，平均年龄（43.2±17.2）岁；结石部位位于输尿管上段29例，中段20例，下段14例，结石最大径为0.7～2.2cm；其中23例的患者有ESWL史。开放手术组30例，男18例，女12例，平均年龄（45.3±14.6）岁；结石部位位于输尿管上段17例，中段6例，下段7例，结石结石最大径为0.9～2.6cm；其中11例的患者有ESWL史。
1.2 治疗方法
所有患者手术前做充分准备，麻醉方法采用全身麻醉或硬膜外麻醉。
腔镜手术组：取截石位，头部稍抬高。采用WOLF（F8/9.8）输尿管硬镜在监视系统下自尿道缓慢进入膀胱，检查双侧输尿管膀胱开口，观察有无喷尿、喷血、异物突出、水肿、壁段隆起等，向患侧输尿管插入斑马导丝。利用液压灌注泵或人工注水加压扩开输尿管壁间段，同时将输尿管镜镜体旋转90°～180°入镜。进入输尿管后将镜体回复原位，调小灌注速度，沿导丝向上进镜。见到结石后，插入激光光纤（直径0.42mm）。碎石能量120～160mJ，脉冲数5～10Hz。结石完全粉碎至2mm以下，破碎后直径相对较大的结石和粘附于输尿管侧壁上的碎石钳夹或用套石篮取出，较小的碎石末由冲洗液冲出。为防止灌注流速过快而导致结石移位，应随时注意调整液体灌注压力流量。碎石后常规留置5-7号双J管2～4周。
开放手术组：本组患者均实施传统的输尿管切开取石术。主要手术步骤为：腹膜外进路。患侧侧腹部斜行切口切开，暴露结石段输尿管，正对结石部位纵行切开输尿管管壁，钳夹取出结石后用输尿管导管向上插至肾盂，向下插至
膀胱，确定输尿管通畅后放置双J管，可吸收线间断缝合关闭输尿管切口，放置后腹腔引流后依层缝合手术切口。如有输尿管息肉者予以切除，如有明显的输尿管狭窄或闭塞者则行输尿管狭窄段切除加端端吻合术。
1.3 观察指标
观察并比较两组结石清除率、手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间、拔除导尿管时间、术后住院时间。出院后密切随访，定期复查KUB平片及泌尿系B超，必要时行静脉肾盂造影及泌尿系CT等检查进一步了解有无结石复发及输尿管狭窄情况。
1.4 统计学方法
应用SPSS20.0统计软件进行统计分析，计量资料用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况
腔镜手术组中有61例一次碎石成功，成功率为96.8%（61/63）。2例失败病例因术中结石移位入肾盂，留置双J管后行体外冲击波治疗。所有病例术中无输尿管穿孔等并发症发生，24例术后出现轻重不等的肉眼血尿，大多于术后2～4d血尿消失，术后无高热、漏尿等严重并发症。开放手术组30例均一次取净结石并处理输尿管相应病变，无术中、术后严重并发症。
2.2 两组疗效比较
腔镜手术组63例患者结石清除率为96.8%（61/63），开放手术组30例患者结石清除率为100%（30/30）；两组比较差异无统计学意义（x2=3.214，P=0.073）。
2.3 两组患者术中及术后情况比较
腔镜手术组手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间及术后住院时间方面均显著少于开放手术组（P均<0.01）；两组拔除导尿管时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
3 讨论
输尿管结石是泌尿外科的常见病之一，目前的治疗方法有很多，包括药物排石、体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管镜碎石、腹腔镜输尿管切开取石、经皮肾镜碎石取石、开放取石手术等。其中传统的输尿管切开取石术疗效虽然确切，但是手术创伤较大，患者术后康复较慢。近年来，随着腔内泌尿外科技术的广泛开展与腔镜设备的日益完善， 经输尿管镜腔内碎石和取石的应用越来越多，疗效确切且并发症少，有逐步替代传统开放手术的趋势[1]。
WOM U100plus激光碎石机是由德国WOM公司生产的一种新型的固体激光器。它基于FREDDY技术，FREDDY是“FREQUENCY-DOUBLED DOUBLE PULSE ND：YAG“的缩写，即双频双脉冲的掺钕钇铝石榴石（ND：YAG）激光器，脉冲激光通过光学纤维来传递能量。激光能量通过弯曲程度极佳的石英玻璃光纤来传递。激光能量在体内转化为机械冲击波，直接作用到结石表面，其中的绿光部分被结石表面吸收后形成等离子体，等离子体再吸收不可见红外光后崩裂，随之产生的冲击波将结石粉碎。U100plus激光对泌尿系各种性质的结石几乎都有效，其碎石的效能是普通激光的6倍，与传统的U100激光相比较，具有脉冲能量高（最高可达160mJ）、脉冲数调节范围大（最大可升至20Hz）、可发射单脉冲或双脉冲激光等优点。U100plus激光光纤细而柔软，轻抵结石即可发射激光碎石，在碎石的过程中对结石位置的移动干扰很小，因此具有碎石效率高，简便安全的特点[2]。由于人体正常组织不吸收这两种波长的激光，因此U100激光不会对正常泌尿系组织产生损伤[3]。动物实验也表明，将U100激光光纤直接对准兔膀胱黏膜然后采用90mJ，连续2000个脉冲冲击膀胱黏膜，仅能引起轻度的充血性水肿，光镜观察下也仅发现轻到中度的黏膜下出血及上皮层点状凝固坏死，无肌层损伤和穿孔[2]。因此，在碎石术中激光对正常的泌尿系黏膜组织不会造成输尿管穿孔等损伤。 输尿管镜进镜是否成功是输尿管镜下碎石的前提条件。在实际操作中，进入膀胱后要仔细辨别双侧输尿管开口，确认开口无误后通过输尿管镜的操作通道向患侧输尿管口置入安全导丝，然后沿导丝将输尿管镜靠近输尿管开口，在加压注水使输尿管开口扩张的同时，用输尿管镜前端挑起输尿管口上方旋转入镜，通过输尿管膀胱壁段后，旋转镜体恢复正常方向。输尿管镜在缓慢上行的过程中要确保导丝始终位于视野中心，操作要轻柔，切忌盲目操作，避免损伤输尿管。同时也要避免反复进、退输尿管镜损伤输尿管壁，造成输尿管黏膜水肿，增加穿孔、撕脱的危险[4]。在输尿管镜上行过程中有时会遇到输尿管扭曲、成角，随呼吸运动左右滑动的现象，可以利用韧性导丝引导进镜，同时调整患者的体位，取头低臀高位，调低水压，尤其进入输尿管上段时易随呼吸运动活动，找准节奏后顺势进入[5]。在接近结石时，要将导丝稍向后撤，以防止将结石向上推入肾盂。
治疗输尿管中下段结石时，可适当加快冲洗液流速，以促进小结石排出。治疗输尿管上段结石时，应采用头高脚低位，并控制冲洗液的流速，避免加压冲洗，既要保持手术视野的清晰，又要防止将结石冲入肾盂内，导致手术失败[6]。尽量在原位将结石粉碎成较小颗粒，易于排石。对于多发结石处理时，尽量将输尿管镜越过下部结石，先向上找到最上面的结石，然后由上而下逐一碎石，以避免先碎下方结石而将上方结石推入肾盂。对于位置靠上或者已经向上移位的结石，可使用套石蓝固定结石，以避免结石进入肾盂，再行碎石。部分病例因结石嵌顿时间较长或曾行反复ESWL碎石，结石周围有不同程度的息肉增生，如息肉较多影响碎石时，可用异物钳钳夹去除部分息肉，亦可用输尿管电凝装置气化息肉，暴露结石后行碎石处理。对于息肉不必完全清除，结石排净后，息肉会自然消退[7]。术中结石击碎至最大直径<2mm为最佳，以便顺利排出。因碎石术后结石残渣较多，可能引起梗阻或感染，术后均常规放置双J管，2～4周后复查，并根据术后复查结石排尽情况，决定何时拔除。部分患者术后会出现不同严重程度的肉眼血尿，多可在2～4d后消失，极少部分在拔除双J管后血尿方消失。
虽然输尿管镜碎石术已经成为处理输尿管下段结石的首选方案，但是对于既往体外冲击波（ESWL）或输尿管镜治疗失败或不适于ESWL或输尿管镜治疗的输尿管结石患者，仍需选择开放手术治疗[8]。本研究结果表明，应用输尿管镜下U100plus激光碎石术治疗输尿管结石与开放手术相比，结石清除率差异不大。而在手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间方面，输尿管镜下U100plus激光碎石术具有明显优势。因此，对于不适于腔镜手术者，可考虑开放手术，在手术适应证相同情况下，应优先选择输尿管镜下U100plus激光碎石术。
[参考文献]
[1] 安永寿，安永贵，王俊卿，等.输尿管镜与多种窥镜联合治疗泌尿系结石的临床应用分析[J].中国内镜杂志，2009，15（3）：259-261.
[2] Zorcher T，Hochberger J，Schrott KM，et al.In vitro study concerning the efficiency of the frequency-doubled double-pulse Neodymium ：YAG laser （FREDDY） for lithotripsy of calculi in the urinary tract[J].Lasers Surg Med，1999，25（1）：38-42.
[3] Brandt H，Rathert P.Endoscopic urinary stone lithqtripsy with the U-100 laser[FREDDY Technology] first clinical trials on 104 patients.48th annual meeting of urology in north[J].Rhine Westphalia Germany Cologne，2002，11：18-20.
[4] 王宇雄，周沈阳，范立新，等.输尿管镜手术上镜困难的原因与对策[J].临床泌尿外科杂志，2007，22（1）：23-24.
[5] Ilker Y，Ozgür A，Yazici C.Treatment of ureteral stones using Holmium：YAG laser[J].Int Urol Nephrol，2005，37：31-34.
[6] 陆佳荪，温机灵，温晓飞，等.经输尿管镜治疗输尿管上段结石失败原因的分析及对策[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2010，4（2）：116-118.
[7] 黄旭元，薄隽杰，陈斌，等.双频双脉冲激光碎石治疗输尿管结石的效果[J].中华泌尿外科杂志，2003，24（10）： 666-668.
[8] Wu CF，Chen CS，Lin WY，et al.Threapeutic options for proximal ureter stone：extracorporeal shock wave lithotripsy versus semirigid ureterorenoscope withholmium：ttrium-aluminum-garnet laser lithotripsy [J].Urology，2005，65：1075-1079.
（收稿日期：2013-07-26）
[关键词] U100plus激光；输尿管切开取石术；输尿管结石
[中图分类号] R693.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）19-189-03
输尿管结石是泌尿外科的常见病，发病率较高，在药物排石和体外冲击波碎石治疗无效的情况下，常需要手术治疗。传统的开放手术，疗效确切，但手术的创伤较大，术后恢复缓慢。随着泌尿外科腔镜技术的不断进步和腔内器械的不断完善，目前输尿管结石的治疗已逐渐由开放向微创方向转变。我院于2010年9月～2013年3月实施输尿管镜下U100plus激光碎石术63例，同期行开放输尿管切开取结石术30例。对两种手术的结石清除率及手术相关指标进行对比分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
93例患者，术前均经泌尿系B超、腹部KUB平片、静脉泌尿系造影（IVP）、泌尿系CT等检查证实为输尿管结石。腔镜手术组63例，男37例，女26例，平均年龄（43.2±17.2）岁；结石部位位于输尿管上段29例，中段20例，下段14例，结石最大径为0.7～2.2cm；其中23例的患者有ESWL史。开放手术组30例，男18例，女12例，平均年龄（45.3±14.6）岁；结石部位位于输尿管上段17例，中段6例，下段7例，结石结石最大径为0.9～2.6cm；其中11例的患者有ESWL史。
1.2 治疗方法
所有患者手术前做充分准备，麻醉方法采用全身麻醉或硬膜外麻醉。
腔镜手术组：取截石位，头部稍抬高。采用WOLF（F8/9.8）输尿管硬镜在监视系统下自尿道缓慢进入膀胱，检查双侧输尿管膀胱开口，观察有无喷尿、喷血、异物突出、水肿、壁段隆起等，向患侧输尿管插入斑马导丝。利用液压灌注泵或人工注水加压扩开输尿管壁间段，同时将输尿管镜镜体旋转90°～180°入镜。进入输尿管后将镜体回复原位，调小灌注速度，沿导丝向上进镜。见到结石后，插入激光光纤（直径0.42mm）。碎石能量120～160mJ，脉冲数5～10Hz。结石完全粉碎至2mm以下，破碎后直径相对较大的结石和粘附于输尿管侧壁上的碎石钳夹或用套石篮取出，较小的碎石末由冲洗液冲出。为防止灌注流速过快而导致结石移位，应随时注意调整液体灌注压力流量。碎石后常规留置5-7号双J管2～4周。
开放手术组：本组患者均实施传统的输尿管切开取石术。主要手术步骤为：腹膜外进路。患侧侧腹部斜行切口切开，暴露结石段输尿管，正对结石部位纵行切开输尿管管壁，钳夹取出结石后用输尿管导管向上插至肾盂，向下插至
膀胱，确定输尿管通畅后放置双J管，可吸收线间断缝合关闭输尿管切口，放置后腹腔引流后依层缝合手术切口。如有输尿管息肉者予以切除，如有明显的输尿管狭窄或闭塞者则行输尿管狭窄段切除加端端吻合术。
1.3 观察指标
观察并比较两组结石清除率、手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间、拔除导尿管时间、术后住院时间。出院后密切随访，定期复查KUB平片及泌尿系B超，必要时行静脉肾盂造影及泌尿系CT等检查进一步了解有无结石复发及输尿管狭窄情况。
1.4 统计学方法
应用SPSS20.0统计软件进行统计分析，计量资料用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况
腔镜手术组中有61例一次碎石成功，成功率为96.8%（61/63）。2例失败病例因术中结石移位入肾盂，留置双J管后行体外冲击波治疗。所有病例术中无输尿管穿孔等并发症发生，24例术后出现轻重不等的肉眼血尿，大多于术后2～4d血尿消失，术后无高热、漏尿等严重并发症。开放手术组30例均一次取净结石并处理输尿管相应病变，无术中、术后严重并发症。
2.2 两组疗效比较
腔镜手术组63例患者结石清除率为96.8%（61/63），开放手术组30例患者结石清除率为100%（30/30）；两组比较差异无统计学意义（x2=3.214，P=0.073）。
2.3 两组患者术中及术后情况比较
腔镜手术组手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间及术后住院时间方面均显著少于开放手术组（P均<0.01）；两组拔除导尿管时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
3 讨论
输尿管结石是泌尿外科的常见病之一，目前的治疗方法有很多，包括药物排石、体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管镜碎石、腹腔镜输尿管切开取石、经皮肾镜碎石取石、开放取石手术等。其中传统的输尿管切开取石术疗效虽然确切，但是手术创伤较大，患者术后康复较慢。近年来，随着腔内泌尿外科技术的广泛开展与腔镜设备的日益完善， 经输尿管镜腔内碎石和取石的应用越来越多，疗效确切且并发症少，有逐步替代传统开放手术的趋势[1]。
WOM U100plus激光碎石机是由德国WOM公司生产的一种新型的固体激光器。它基于FREDDY技术，FREDDY是“FREQUENCY-DOUBLED DOUBLE PULSE ND：YAG“的缩写，即双频双脉冲的掺钕钇铝石榴石（ND：YAG）激光器，脉冲激光通过光学纤维来传递能量。激光能量通过弯曲程度极佳的石英玻璃光纤来传递。激光能量在体内转化为机械冲击波，直接作用到结石表面，其中的绿光部分被结石表面吸收后形成等离子体，等离子体再吸收不可见红外光后崩裂，随之产生的冲击波将结石粉碎。U100plus激光对泌尿系各种性质的结石几乎都有效，其碎石的效能是普通激光的6倍，与传统的U100激光相比较，具有脉冲能量高（最高可达160mJ）、脉冲数调节范围大（最大可升至20Hz）、可发射单脉冲或双脉冲激光等优点。U100plus激光光纤细而柔软，轻抵结石即可发射激光碎石，在碎石的过程中对结石位置的移动干扰很小，因此具有碎石效率高，简便安全的特点[2]。由于人体正常组织不吸收这两种波长的激光，因此U100激光不会对正常泌尿系组织产生损伤[3]。动物实验也表明，将U100激光光纤直接对准兔膀胱黏膜然后采用90mJ，连续2000个脉冲冲击膀胱黏膜，仅能引起轻度的充血性水肿，光镜观察下也仅发现轻到中度的黏膜下出血及上皮层点状凝固坏死，无肌层损伤和穿孔[2]。因此，在碎石术中激光对正常的泌尿系黏膜组织不会造成输尿管穿孔等损伤。 输尿管镜进镜是否成功是输尿管镜下碎石的前提条件。在实际操作中，进入膀胱后要仔细辨别双侧输尿管开口，确认开口无误后通过输尿管镜的操作通道向患侧输尿管口置入安全导丝，然后沿导丝将输尿管镜靠近输尿管开口，在加压注水使输尿管开口扩张的同时，用输尿管镜前端挑起输尿管口上方旋转入镜，通过输尿管膀胱壁段后，旋转镜体恢复正常方向。输尿管镜在缓慢上行的过程中要确保导丝始终位于视野中心，操作要轻柔，切忌盲目操作，避免损伤输尿管。同时也要避免反复进、退输尿管镜损伤输尿管壁，造成输尿管黏膜水肿，增加穿孔、撕脱的危险[4]。在输尿管镜上行过程中有时会遇到输尿管扭曲、成角，随呼吸运动左右滑动的现象，可以利用韧性导丝引导进镜，同时调整患者的体位，取头低臀高位，调低水压，尤其进入输尿管上段时易随呼吸运动活动，找准节奏后顺势进入[5]。在接近结石时，要将导丝稍向后撤，以防止将结石向上推入肾盂。
治疗输尿管中下段结石时，可适当加快冲洗液流速，以促进小结石排出。治疗输尿管上段结石时，应采用头高脚低位，并控制冲洗液的流速，避免加压冲洗，既要保持手术视野的清晰，又要防止将结石冲入肾盂内，导致手术失败[6]。尽量在原位将结石粉碎成较小颗粒，易于排石。对于多发结石处理时，尽量将输尿管镜越过下部结石，先向上找到最上面的结石，然后由上而下逐一碎石，以避免先碎下方结石而将上方结石推入肾盂。对于位置靠上或者已经向上移位的结石，可使用套石蓝固定结石，以避免结石进入肾盂，再行碎石。部分病例因结石嵌顿时间较长或曾行反复ESWL碎石，结石周围有不同程度的息肉增生，如息肉较多影响碎石时，可用异物钳钳夹去除部分息肉，亦可用输尿管电凝装置气化息肉，暴露结石后行碎石处理。对于息肉不必完全清除，结石排净后，息肉会自然消退[7]。术中结石击碎至最大直径<2mm为最佳，以便顺利排出。因碎石术后结石残渣较多，可能引起梗阻或感染，术后均常规放置双J管，2～4周后复查，并根据术后复查结石排尽情况，决定何时拔除。部分患者术后会出现不同严重程度的肉眼血尿，多可在2～4d后消失，极少部分在拔除双J管后血尿方消失。
虽然输尿管镜碎石术已经成为处理输尿管下段结石的首选方案，但是对于既往体外冲击波（ESWL）或输尿管镜治疗失败或不适于ESWL或输尿管镜治疗的输尿管结石患者，仍需选择开放手术治疗[8]。本研究结果表明，应用输尿管镜下U100plus激光碎石术治疗输尿管结石与开放手术相比，结石清除率差异不大。而在手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间方面，输尿管镜下U100plus激光碎石术具有明显优势。因此，对于不适于腔镜手术者，可考虑开放手术，在手术适应证相同情况下，应优先选择输尿管镜下U100plus激光碎石术。
[参考文献]
[1] 安永寿，安永贵，王俊卿，等.输尿管镜与多种窥镜联合治疗泌尿系结石的临床应用分析[J].中国内镜杂志，2009，15（3）：259-261.
[2] Zorcher T，Hochberger J，Schrott KM，et al.In vitro study concerning the efficiency of the frequency-doubled double-pulse Neodymium ：YAG laser （FREDDY） for lithotripsy of calculi in the urinary tract[J].Lasers Surg Med，1999，25（1）：38-42.
[3] Brandt H，Rathert P.Endoscopic urinary stone lithqtripsy with the U-100 laser[FREDDY Technology] first clinical trials on 104 patients.48th annual meeting of urology in north[J].Rhine Westphalia Germany Cologne，2002，11：18-20.
[4] 王宇雄，周沈阳，范立新，等.输尿管镜手术上镜困难的原因与对策[J].临床泌尿外科杂志，2007，22（1）：23-24.
[5] Ilker Y，Ozgür A，Yazici C.Treatment of ureteral stones using Holmium：YAG laser[J].Int Urol Nephrol，2005，37：31-34.
[6] 陆佳荪，温机灵，温晓飞，等.经输尿管镜治疗输尿管上段结石失败原因的分析及对策[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2010，4（2）：116-118.
[7] 黄旭元，薄隽杰，陈斌，等.双频双脉冲激光碎石治疗输尿管结石的效果[J].中华泌尿外科杂志，2003，24（10）： 666-668.
[8] Wu CF，Chen CS，Lin WY，et al.Threapeutic options for proximal ureter stone：extracorporeal shock wave lithotripsy versus semirigid ureterorenoscope withholmium：ttrium-aluminum-garnet laser lithotripsy [J].Urology，2005，65：1075-1079.
（收稿日期：2013-07-26）