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摘 要 目的：上颌窦囊肿手术方法的改进，及如何防止并发症，恢复鼻腔鼻窦生理功能。方法：多种手术方法的对比研究，根据囊肿部位确定手术方法。结果经上颌窦自然口术式容易引起中鼻道粘连，上颌窦炎等并发症，因此要注意，鼻窦生理解剖功能，灵活选择手术方法。结论：灵活采用多种术式，保护了上颌窦的解剖结构和生理功能不受影响。
关键词 上颌窦囊肿 手术方法 鼻内镜
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.116
为探讨上颌窦囊肿手术减少甚至避免并发症发生的方法，我科采用多种手术方法治疗上颔窦囊肿207例，报告如下。
资料与方法
2003年3月～2011年2月收治上颌窦囊肿207例，男138例，女69例；年龄16～62岁，平均33.7岁；病程3个月～20年；平均3.6年。主要临床症状为头痛、记忆力减退、牙痛、面部压迫感。上颌窦囊肿伴慢性鼻炎63例，伴鼻窦炎者39例，伴鼻中隔偏曲者81例。囊肿部位：上颌窦底壁101例、前壁26例、内壁47例、外上壁33例。多发囊肿21例。囊肿直径1.2～3.5cm。
方法：全部病例术前行CT检查确诊上颌窦囊肿，包括冠状位，轴位，矢状位CT，根据病情情况选择，同时结合鼻镜检查了解是否伴随相关鼻腔，鼻窦异常。全部病例手术方法共分5种，均在1%丁卡因表面麻醉及2%利多卡因浸润麻醉下完成手术。伴鼻中隔偏曲和慢性鼻炎者同时行鼻中隔矫正和下鼻甲部分切除术。207例上颌窦囊肿根据囊肿部位，膨胀破坏情况，5种术式如下：①传统上颌窦根治手术，对囊肿较大，部位隐蔽的病例采取此方法，因鼻内镜下器械活动范围有限，对于一些部位手术器械无法达到。②上颌窦内侧壁膨胀破坏严重的病例，可经鼻腔外侧壁切开黏骨膜直接摘除囊肿；③直接经下鼻道开窗，在鼻内镜下直接摘除，适用于上颌窦囊肿位于上外侧壁；④对位于前壁、前内(外)交角、后内壁等囊肿，可以行下鼻道开窗联合上颌窦前壁犬齿窝造孔，取出囊肿。⑤较常用的一种，经鼻内镜下切除钩突，充分扩大上颌窦自然口，多角度内镜下行囊肿摘除[1]。
结 果
所有207例病人术后5～7天顺利出院，定期换药检查，随访0.5～8年，行鼻内镜及CT检查，所有病例未见囊肿复发。第五种术式见上颌窦口黏膜充血，肿胀及浓稠分泌物，中鼻道粘连，CT扫描显示上颌窦粘膜增厚等软组织影，第1种术式有部分病人出现面颊麻木，经3～6个月消失。
讨 论
上颔窦囊肿是耳鼻喉科常见病，根据囊肿部位不同，采取这五种术式，大大减少了手术并发症，虽然鼻内镜技术及手术方式较常见，但是目前多采用切除钩突充分扩大上颔窦自然口取出囊肿[2]，破坏了上颔窦正常结构和功能，忽视了“结构-症状-功能”的关系，钩突切除及上颔窦自然口过度扩大必然导致空气中过多有害物质直接进入上颔窦腔。鼻是吸入空气的入口，钩突切除后其对上颔窦的天然保护作用消失，气流可以直接冲击中鼻道和鼻腔外壁。过大的上颔窦口会使上颔窦进入更多的空气污染物，因此首当其冲会受到周围有毒物质的直接损伤(刺激反应)，化学物质的刺激是神经源性炎症的加速器，大量的化学物质造成鼻窦黏膜纤毛清除功能损害，导致分泌物潴留并继发感染[3]。
扩大上颔窦口取出囊肿会对自然窦口纤毛功能造成损害。正常情况下，窦内黏膜表面纤毛是从底壁向上的星形运动，运动方向朝上颔窦自然口而且上颔窦口周围纤毛运动功能最强。充分扩大自然窦口也意味着自然窦口纤毛丧失，导致上颔窦分泌物及空气中细菌、病毒、变应原等排出困难，造成上颔窦感染。上颔窦自然口的后下近钩突尾端附着处是上颔窦引流的关键部位，鼻内镜术后上颔窦自然引流关键部位的损伤甚至瘢痕形成，可以导致上颔窦的异常引流。过度开放上颔窦口，有可能加重上颔窦黏膜损伤。上颔窦的异常引流状态及方式与黏膜炎症的发生密切相关。充分扩大自然窦口易造成上颔窦口瘢痕形成，部分纤毛细胞可转化成鳞状上皮，纤毛输送系统的功能严重受损，而不可能再出现自发的鼻窦排空功能[4]。过度开放的上颔窦口致鼻腔干燥、无法控制的分泌物倒流等形“大窦口综合征”，所以临床中不难见到上颔窦口宽大但浓稠分泌物持续存在的病例。额窦和前筛窦的自然引流途径是从额窦和前筛窦经上颔窦口上方、后囟，沿筛泡基板向下到达鼻咽部。在扩大上颔窦口的过程中，切除后囟的另一个后果是额窦和前组筛窦的分泌物流入上颔窦。有害物质及分泌物进入上颔窦，而纤毛功能下降排出困难，从而导致上颔窦感染。
扩大上颔窦口取出囊肿会使上颔窦内NO浓度降低。人类上颔窦内存在NO，上颔窦内较高浓度的NO对预防上颔窦感染起重要作用。过大的上颔窦口可以使上颔窦内部分NO随气流溢出使之浓度降低，抗感染能力随之下降。由此可见上颔窦自然口过度扩大使上颔窦内NO浓度降低，同时也降低了上颔窦抗感染的能力[5]；扩大上颔窦口，术后易增加患者上颔窦感染因素。中鼻道粘连是鼻内镜下切除钩突等中鼻道手术常见并发症，术腔粘连影响中鼻道通气和引流的同时影响上颔窦的通气及引流，上颔窦引流不佳也是引起上颔窦炎的因素。
因此进行上颔窦囊肿手术时，应多方面考虑，不能机械采用一种术式，要5种术式灵活应用，尽最大可能减少并发症发生。
参考文献
1 韩德民,鼻内窥镜外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2001:190-195.
2 董震,王荣光.鼻科学基础与临床［M］.北京:人民军医出版社,2006:160-170.
3 韩德民,张罗.内镜鼻窦外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2010:35-36.
4 刘铭,韩德民,周兵,等.鼻腔-鼻窦手术中的微创外科体会［J］.耳鼻咽喉头颈外科,2002,9(2):139-141.
5 姜鸿彦,许庚,肖继前,等.鼻内镜术后上颌窦异常引流与黏膜炎症状态［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42(1):14-18.
关键词 上颌窦囊肿 手术方法 鼻内镜
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.116
为探讨上颌窦囊肿手术减少甚至避免并发症发生的方法，我科采用多种手术方法治疗上颔窦囊肿207例，报告如下。
资料与方法
2003年3月～2011年2月收治上颌窦囊肿207例，男138例，女69例；年龄16～62岁，平均33.7岁；病程3个月～20年；平均3.6年。主要临床症状为头痛、记忆力减退、牙痛、面部压迫感。上颌窦囊肿伴慢性鼻炎63例，伴鼻窦炎者39例，伴鼻中隔偏曲者81例。囊肿部位：上颌窦底壁101例、前壁26例、内壁47例、外上壁33例。多发囊肿21例。囊肿直径1.2～3.5cm。
方法：全部病例术前行CT检查确诊上颌窦囊肿，包括冠状位，轴位，矢状位CT，根据病情情况选择，同时结合鼻镜检查了解是否伴随相关鼻腔，鼻窦异常。全部病例手术方法共分5种，均在1%丁卡因表面麻醉及2%利多卡因浸润麻醉下完成手术。伴鼻中隔偏曲和慢性鼻炎者同时行鼻中隔矫正和下鼻甲部分切除术。207例上颌窦囊肿根据囊肿部位，膨胀破坏情况，5种术式如下：①传统上颌窦根治手术，对囊肿较大，部位隐蔽的病例采取此方法，因鼻内镜下器械活动范围有限，对于一些部位手术器械无法达到。②上颌窦内侧壁膨胀破坏严重的病例，可经鼻腔外侧壁切开黏骨膜直接摘除囊肿；③直接经下鼻道开窗，在鼻内镜下直接摘除，适用于上颌窦囊肿位于上外侧壁；④对位于前壁、前内(外)交角、后内壁等囊肿，可以行下鼻道开窗联合上颌窦前壁犬齿窝造孔，取出囊肿。⑤较常用的一种，经鼻内镜下切除钩突，充分扩大上颌窦自然口，多角度内镜下行囊肿摘除[1]。
结 果
所有207例病人术后5～7天顺利出院，定期换药检查，随访0.5～8年，行鼻内镜及CT检查，所有病例未见囊肿复发。第五种术式见上颌窦口黏膜充血，肿胀及浓稠分泌物，中鼻道粘连，CT扫描显示上颌窦粘膜增厚等软组织影，第1种术式有部分病人出现面颊麻木，经3～6个月消失。
讨 论
上颔窦囊肿是耳鼻喉科常见病，根据囊肿部位不同，采取这五种术式，大大减少了手术并发症，虽然鼻内镜技术及手术方式较常见，但是目前多采用切除钩突充分扩大上颔窦自然口取出囊肿[2]，破坏了上颔窦正常结构和功能，忽视了“结构-症状-功能”的关系，钩突切除及上颔窦自然口过度扩大必然导致空气中过多有害物质直接进入上颔窦腔。鼻是吸入空气的入口，钩突切除后其对上颔窦的天然保护作用消失，气流可以直接冲击中鼻道和鼻腔外壁。过大的上颔窦口会使上颔窦进入更多的空气污染物，因此首当其冲会受到周围有毒物质的直接损伤(刺激反应)，化学物质的刺激是神经源性炎症的加速器，大量的化学物质造成鼻窦黏膜纤毛清除功能损害，导致分泌物潴留并继发感染[3]。
扩大上颔窦口取出囊肿会对自然窦口纤毛功能造成损害。正常情况下，窦内黏膜表面纤毛是从底壁向上的星形运动，运动方向朝上颔窦自然口而且上颔窦口周围纤毛运动功能最强。充分扩大自然窦口也意味着自然窦口纤毛丧失，导致上颔窦分泌物及空气中细菌、病毒、变应原等排出困难，造成上颔窦感染。上颔窦自然口的后下近钩突尾端附着处是上颔窦引流的关键部位，鼻内镜术后上颔窦自然引流关键部位的损伤甚至瘢痕形成，可以导致上颔窦的异常引流。过度开放上颔窦口，有可能加重上颔窦黏膜损伤。上颔窦的异常引流状态及方式与黏膜炎症的发生密切相关。充分扩大自然窦口易造成上颔窦口瘢痕形成，部分纤毛细胞可转化成鳞状上皮，纤毛输送系统的功能严重受损，而不可能再出现自发的鼻窦排空功能[4]。过度开放的上颔窦口致鼻腔干燥、无法控制的分泌物倒流等形“大窦口综合征”，所以临床中不难见到上颔窦口宽大但浓稠分泌物持续存在的病例。额窦和前筛窦的自然引流途径是从额窦和前筛窦经上颔窦口上方、后囟，沿筛泡基板向下到达鼻咽部。在扩大上颔窦口的过程中，切除后囟的另一个后果是额窦和前组筛窦的分泌物流入上颔窦。有害物质及分泌物进入上颔窦，而纤毛功能下降排出困难，从而导致上颔窦感染。
扩大上颔窦口取出囊肿会使上颔窦内NO浓度降低。人类上颔窦内存在NO，上颔窦内较高浓度的NO对预防上颔窦感染起重要作用。过大的上颔窦口可以使上颔窦内部分NO随气流溢出使之浓度降低，抗感染能力随之下降。由此可见上颔窦自然口过度扩大使上颔窦内NO浓度降低，同时也降低了上颔窦抗感染的能力[5]；扩大上颔窦口，术后易增加患者上颔窦感染因素。中鼻道粘连是鼻内镜下切除钩突等中鼻道手术常见并发症，术腔粘连影响中鼻道通气和引流的同时影响上颔窦的通气及引流，上颔窦引流不佳也是引起上颔窦炎的因素。
因此进行上颔窦囊肿手术时，应多方面考虑，不能机械采用一种术式，要5种术式灵活应用，尽最大可能减少并发症发生。
参考文献
1 韩德民,鼻内窥镜外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2001:190-195.
2 董震,王荣光.鼻科学基础与临床［M］.北京:人民军医出版社,2006:160-170.
3 韩德民,张罗.内镜鼻窦外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2010:35-36.
4 刘铭,韩德民,周兵,等.鼻腔-鼻窦手术中的微创外科体会［J］.耳鼻咽喉头颈外科,2002,9(2):139-141.
5 姜鸿彦,许庚,肖继前,等.鼻内镜术后上颌窦异常引流与黏膜炎症状态［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42(1):14-18.