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摘 要 目的：比较双节段经伤椎椎弓根钉固定、双节段跨伤椎椎弓根钉固定、单节段经伤椎椎弓根钉固定3种固定方法的临床疗效。方法：将64例轻中度不稳胸腰椎骨折患者按3种固定方法分组，对比术前术后与末次随访时Cobb角、椎体前缘高度等。结果：3种固定方法术前、术后与末次随访时Cobb角及椎体前缘高度等差异无统计学意义。结论：3种固定方法治疗胸、腰椎骨折均有较高满意度。
关键词 胸、腰椎骨折 椎弓根内固定 单节段 双节段
胸、腰椎骨折主要指T12～L2椎体骨折，该脊柱水平应力集中，约50%以上的脊柱骨折位于胸腰段[1]。后路椎弓根钉-棒系统固定是治疗胸腰椎骨折的主要方法。手术主要目的是直接或间接椎管减压，为脊髓恢复创造条件；其次是恢复椎体高度，恢复脊柱序列，恢复脊柱的生物力学。目前常用的手术术式为双节段经伤椎椎弓根钉固定、双节段跨伤椎椎弓根钉固定、单节段经伤椎椎弓根钉固定。各种固定方法各有优缺点，其临床效果仍存在争议，本文通过回顾性分析3种术式治疗轻中度不稳胸腰椎骨折患者的病历资料，对3组病例的影像资料、随访结果进行统计学分析。目的：①评价3种手术方法治疗胸腰椎骨折的有效性；②比较3种手术方法的临床疗效差异。
资料与方法
2007年5月-2012年5月采用椎弓根钉固定治疗胸腰椎椎体骨折患者182例，获得1年以上随访的，符合标准的64例纳入本研究，其中男44例，女20例；年龄22～68岁，平均41.8岁。其中A组经伤椎椎弓根单节段内固定18例，B组经伤椎双节段椎弓根内固定26例，C组双节段跨伤椎椎弓根内固定20例。纳入标准：①骨折轻中度不稳，即AO分型中的A1型A3型骨折，且骨折椎体为单侧终板骨折，双侧椎弓根完整；②单个椎体骨折，且骨质良好，螺钉把持力强；③后凸畸形<30°，椎体前缘高度压缩<60%；④术前脊髓功能按ASIA2000分级标准不低于D级；⑤术前CT检查椎管占位低于30%，无需减压或可间接减压者。
3组一般情况的差异无统计学意义，有可比性，见表1。
治疗方法：①术前准备：常规行X线拍片和CT检查，明确骨折类型、终板和椎弓根的状态。②患者全部采用气管插管全身麻醉，俯卧位卧于脊柱架上，使腹部悬空，初步透视定位病椎，以便减小手术切口。③内固定器械均采用椎弓根钉棒系统，为保持统计资料的均衡性，椎弓根螺钉限定：长度40～50mm，直径5.5～6.5mm。④手术方法：64例均采用后正中切口，肌间隙入路（具体方法：后路正中切口，依次切开皮肤、皮下组织，至胸腰背部筋膜，向一侧牵开皮肤筋膜，沿棘突旁开2～3cm，手指按压，触及小关节突及横突，从多裂肌与最长肌间隙进入，显露椎弓根钉进针点，打入导针，透视定位）。置入螺钉及置棒固定方法：正常椎体置钉方向，冠状位与椎体前后径呈30°左右，矢状位与椎体终板平行。骨折椎置钉方向：冠状位与椎体前后径呈30°左右，矢状位螺钉向正常终板方向倾斜10°左右，尽量避开椎体骨折部分。椎弓根螺钉除B组（经伤椎双节段椎弓根内固定）伤椎置入螺钉采用万向螺钉，其余采用尾部固定螺钉。连接钛棒采用6.5mm通用钛棒，根据伤椎所处位置及生理弧度，钛棒预弯，双节段固定钛棒预弯角度稍加大5°左右，棒安装后使之能够抵紧伤椎椎板或伤椎螺钉，减少内固定的悬挂效应和四边形效应。透视后确认伤椎高度恢复及脊柱畸形矫正满意后，彻底止血，缝合。⑤术后处理：术后不放置引流，3天后摄X线片，确定内固定良好后佩戴腰背支具下地行走，直至术后3个月，期间避免弯腰及负重。
随访及疗效评估：比较3组术中出血量及手术时间，术后1、3、6及12个月门诊复查。临床疗效评价指标包括比较脊柱力线、骨折椎体高度及椎间隙高度、神经功能、疼痛评分及生活质量。比较脊柱力线骨折椎体高度及椎间隙高度是通过术后第三天和末次随访时X线片测量进行。侧位X线片上测量伤椎及上下相邻正常椎体前缘高度、伤椎后凸Cobb角，计算椎体前缘压缩比例值及末次随访的矫正度的丢失（椎体前缘压缩比例值暨伤椎前缘高度与上下相邻正常椎体前缘高度平均值之比）。
统计学处理：采用SPSS10.0统计学软件，计量资料组间比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
3组手术方法的手术用时、出血量、切口长度比较：手术均完成顺利，3组手术时间：A组（87±25）分钟，B组（92±20）分钟，C组（89±15）分钟，差异无统计学意义。3组术中出血量：A组（120±35）ml，B组（180±45）ml，C组（155±30）ml，差异有统计学意义。切口长度：A组（9±1）cm，B组（14±2）cm，C组（14±2）cm，B组C组之间无差异，A组与B，C组之间差异有统计学意义。
影像学评估（比较脊柱力线骨折椎体高度及椎间隙高度）：影像学测量结果：3种固定方法均能较好地恢复伤椎的椎体高度、椎间隙高度，改善Cobb角，末次复查，3组伤椎高度均有一定程度丢失，但组间差异无统计学意义。见表2、表3。
3组手术方法的神经功能恢复情况，疼痛评分及生活质量（满意度）比较。3组患者神经功能末次复查均为D级（无比较意义）。见表4和表5。
讨 论
经椎弓根内固定应用长达半个世纪，目前该技术应用广泛，是目前治疗胸腰椎骨折最常用的手术方法之一。双节段经伤椎椎弓根钉固定、双节段跨伤椎椎弓根钉固定、单节段经伤椎椎弓根钉固定，3种手术方法均有广泛应用。3种固定方法的有效性早已被广大学者所肯定，但尚没有比较3种术式临床疗效的报道。
3种固定方法临床疗效的比较：3种固定方法除A组（单节段经伤椎椎弓根钉固定）术中出血量、切口长度较B、C组差异有统计学意义外，其他各项比较差异均无统计学意义。目前一些学者认为双节段跨伤椎椎弓根钉固定由于悬挂效应，易导致伤椎高度丢失，采用加大钛棒预弯角度，棒安装后使之能够抵紧伤椎椎板，减少内固定的悬挂效应和四边形效应，同B组比较，伤椎高度丢失差异无统计学意义。
研究不足之处：①选取骨折轻中度不稳，即AO分型中的A1型A3型骨折，且骨折椎体为单侧终板骨折，双侧椎弓根完整的患者，不具备广泛代表性，不足以对较重的胸腰椎骨折应用3种固定方法的优劣性下定论。②随访时间较短，3种固定方法远期的优劣性有待进一步研究。
参考文献
1 夏群，徐宝山，张继东，等.胸腰椎爆裂骨折手术入路选择[J].中华骨科杂志，2004，24（12）：718-722.
关键词 胸、腰椎骨折 椎弓根内固定 单节段 双节段
胸、腰椎骨折主要指T12～L2椎体骨折，该脊柱水平应力集中，约50%以上的脊柱骨折位于胸腰段[1]。后路椎弓根钉-棒系统固定是治疗胸腰椎骨折的主要方法。手术主要目的是直接或间接椎管减压，为脊髓恢复创造条件；其次是恢复椎体高度，恢复脊柱序列，恢复脊柱的生物力学。目前常用的手术术式为双节段经伤椎椎弓根钉固定、双节段跨伤椎椎弓根钉固定、单节段经伤椎椎弓根钉固定。各种固定方法各有优缺点，其临床效果仍存在争议，本文通过回顾性分析3种术式治疗轻中度不稳胸腰椎骨折患者的病历资料，对3组病例的影像资料、随访结果进行统计学分析。目的：①评价3种手术方法治疗胸腰椎骨折的有效性；②比较3种手术方法的临床疗效差异。
资料与方法
2007年5月-2012年5月采用椎弓根钉固定治疗胸腰椎椎体骨折患者182例，获得1年以上随访的，符合标准的64例纳入本研究，其中男44例，女20例；年龄22～68岁，平均41.8岁。其中A组经伤椎椎弓根单节段内固定18例，B组经伤椎双节段椎弓根内固定26例，C组双节段跨伤椎椎弓根内固定20例。纳入标准：①骨折轻中度不稳，即AO分型中的A1型A3型骨折，且骨折椎体为单侧终板骨折，双侧椎弓根完整；②单个椎体骨折，且骨质良好，螺钉把持力强；③后凸畸形<30°，椎体前缘高度压缩<60%；④术前脊髓功能按ASIA2000分级标准不低于D级；⑤术前CT检查椎管占位低于30%，无需减压或可间接减压者。
3组一般情况的差异无统计学意义，有可比性，见表1。
治疗方法：①术前准备：常规行X线拍片和CT检查，明确骨折类型、终板和椎弓根的状态。②患者全部采用气管插管全身麻醉，俯卧位卧于脊柱架上，使腹部悬空，初步透视定位病椎，以便减小手术切口。③内固定器械均采用椎弓根钉棒系统，为保持统计资料的均衡性，椎弓根螺钉限定：长度40～50mm，直径5.5～6.5mm。④手术方法：64例均采用后正中切口，肌间隙入路（具体方法：后路正中切口，依次切开皮肤、皮下组织，至胸腰背部筋膜，向一侧牵开皮肤筋膜，沿棘突旁开2～3cm，手指按压，触及小关节突及横突，从多裂肌与最长肌间隙进入，显露椎弓根钉进针点，打入导针，透视定位）。置入螺钉及置棒固定方法：正常椎体置钉方向，冠状位与椎体前后径呈30°左右，矢状位与椎体终板平行。骨折椎置钉方向：冠状位与椎体前后径呈30°左右，矢状位螺钉向正常终板方向倾斜10°左右，尽量避开椎体骨折部分。椎弓根螺钉除B组（经伤椎双节段椎弓根内固定）伤椎置入螺钉采用万向螺钉，其余采用尾部固定螺钉。连接钛棒采用6.5mm通用钛棒，根据伤椎所处位置及生理弧度，钛棒预弯，双节段固定钛棒预弯角度稍加大5°左右，棒安装后使之能够抵紧伤椎椎板或伤椎螺钉，减少内固定的悬挂效应和四边形效应。透视后确认伤椎高度恢复及脊柱畸形矫正满意后，彻底止血，缝合。⑤术后处理：术后不放置引流，3天后摄X线片，确定内固定良好后佩戴腰背支具下地行走，直至术后3个月，期间避免弯腰及负重。
随访及疗效评估：比较3组术中出血量及手术时间，术后1、3、6及12个月门诊复查。临床疗效评价指标包括比较脊柱力线、骨折椎体高度及椎间隙高度、神经功能、疼痛评分及生活质量。比较脊柱力线骨折椎体高度及椎间隙高度是通过术后第三天和末次随访时X线片测量进行。侧位X线片上测量伤椎及上下相邻正常椎体前缘高度、伤椎后凸Cobb角，计算椎体前缘压缩比例值及末次随访的矫正度的丢失（椎体前缘压缩比例值暨伤椎前缘高度与上下相邻正常椎体前缘高度平均值之比）。
统计学处理：采用SPSS10.0统计学软件，计量资料组间比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
3组手术方法的手术用时、出血量、切口长度比较：手术均完成顺利，3组手术时间：A组（87±25）分钟，B组（92±20）分钟，C组（89±15）分钟，差异无统计学意义。3组术中出血量：A组（120±35）ml，B组（180±45）ml，C组（155±30）ml，差异有统计学意义。切口长度：A组（9±1）cm，B组（14±2）cm，C组（14±2）cm，B组C组之间无差异，A组与B，C组之间差异有统计学意义。
影像学评估（比较脊柱力线骨折椎体高度及椎间隙高度）：影像学测量结果：3种固定方法均能较好地恢复伤椎的椎体高度、椎间隙高度，改善Cobb角，末次复查，3组伤椎高度均有一定程度丢失，但组间差异无统计学意义。见表2、表3。
3组手术方法的神经功能恢复情况，疼痛评分及生活质量（满意度）比较。3组患者神经功能末次复查均为D级（无比较意义）。见表4和表5。
讨 论
经椎弓根内固定应用长达半个世纪，目前该技术应用广泛，是目前治疗胸腰椎骨折最常用的手术方法之一。双节段经伤椎椎弓根钉固定、双节段跨伤椎椎弓根钉固定、单节段经伤椎椎弓根钉固定，3种手术方法均有广泛应用。3种固定方法的有效性早已被广大学者所肯定，但尚没有比较3种术式临床疗效的报道。
3种固定方法临床疗效的比较：3种固定方法除A组（单节段经伤椎椎弓根钉固定）术中出血量、切口长度较B、C组差异有统计学意义外，其他各项比较差异均无统计学意义。目前一些学者认为双节段跨伤椎椎弓根钉固定由于悬挂效应，易导致伤椎高度丢失，采用加大钛棒预弯角度，棒安装后使之能够抵紧伤椎椎板，减少内固定的悬挂效应和四边形效应，同B组比较，伤椎高度丢失差异无统计学意义。
研究不足之处：①选取骨折轻中度不稳，即AO分型中的A1型A3型骨折，且骨折椎体为单侧终板骨折，双侧椎弓根完整的患者，不具备广泛代表性，不足以对较重的胸腰椎骨折应用3种固定方法的优劣性下定论。②随访时间较短，3种固定方法远期的优劣性有待进一步研究。
参考文献
1 夏群，徐宝山，张继东，等.胸腰椎爆裂骨折手术入路选择[J].中华骨科杂志，2004，24（12）：718-722.