论文部分内容阅读
开颅手术后颅内感染是较常见的严重并发症。1998～2011年12月收治开颅手术患者1480例，颅内感染32例，现分析报告如下。
资料与方法
本组患者32例，男19例，女13例；年龄8～73岁，平均39岁；颅内肿瘤5例，颅内血肿6例，高血压脑出血7例，脑积水4例，脑室外引流术10例。
治疗方法：32颅内感染均做细菌培养和药敏，结果回报之前，先经验性治疗采用三代头孢+氯霉素加腰穿引流并鞘内注射庆大霉素。脑脊液细菌培养及药敏试验结果回报后再调整抗菌药物，选用抗生素。
治愈标准：临床症状明显好转，体温正常，脑脊液常规及生化检查正常，脑脊液细菌培养阴性，脑脊液漏口消失，CT或MRI提示颅内感染消失。
结果
疗效：本组32例患者中30例治疗2～7天内得到控制，体温降至正常，头痛，恶心，颈项强直等颅内感染体征消失。脑脊液白细胞<10000000/L，糖<45mmol/L，蛋白质<45g/L，脑脊液细菌培养阴性。1例脑肿瘤患者感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌而死亡，1例肿瘤患者感染多重耐药的鲍曼不动杆菌而死亡。
细菌培养及药敏：32例脑脊液有9例脑脊液培养出细菌。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌2例，肺炎链球菌2例，屎肠球菌1例，铜绿假单胞菌2例，鲍曼不动杆菌1例，肺炎克雷伯1例。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌只对利奈唑胺，盐酸去甲万古霉素，替考拉宁敏感。肺炎链球菌对青霉素耐药。屎肠球菌也只对盐酸去甲万古霉素和氯霉素敏感。铜绿假单胞菌对氧哌嗪，头孢他啶，头孢哌酮等敏感。鲍曼不动杆菌对所有抗菌药物耐药。
脑室外引流时间：因为脑室外引流所占比例较高遂选取同期32例脑室外引流患者的临床资料，并观察引流时间。1～5天内拔除引流管10例，其中仅1例发生颅内感染。颅内感染率10%。6～10天内拔除引流管12例，其中有3例感染，感染率25%。10天以上拔除引流管10例，其中有4例感染，感染率高达40%。
讨论
开颅手术是颅骨外科手术的一种，指通过机械设备打开患者颅骨，从而进行一些非常规治疗，由于开颅手术的高风险性，例如医生的失误操作导致患者脑损伤，这个手术本身也备受争议。然而对于一些特殊疾病，如帕金森病、癫痫等，实施开颅手术还是很有必要。开颅手术后有没有后遗症看几个方面：受伤程度，受伤部位，术后恢复情况等。后遗症的种类很多。常见的有长期昏迷，偏瘫，失语，癫痫等。神经外科术后颅内感染因其可对中枢神经系统造成严重的不可逆的损害，且血脑屏障的存在，抗生素常规剂量难以在CSF内达到有效抑菌浓度，故明确术后发生颅内感染的高危因素及寻找颅内感染的最佳治疗方法对防治颅内感染至关重要。目前认为颅内感染的高危因素多达十余种。颅内感染是一个影响波及脑、脊髓、被覆组织及其邻近的解剖结构的多种病理过程，在正常情况下，脑组织具有头皮、颅骨和脑膜的三重保护，且由于血脑屏障的存在，使得颅内感染的机会较其他器官要低得多。开颅手术使脑的外围组织和血脑屏障受到破坏，常于手术野腔隙内或脑室内置管以达到术后引流渗血或残留积血的目的，各种致病菌极易从血循环或开放性通道进入脑组织和脑脊液而导致感染。
对于颅内感染，应着力于早发现，早治疗，联合治疗。经验性治疗采用三代头孢+氯霉素+腰穿引流并鞘内注射庆大霉素，对大部分病例有效。但决应放弃脑脊液的细菌培养和药敏，根据培养结果，全身应用敏感抗生素，同时鞘内注射小剂量敏感抗生素是目前最推崇的方法。鞘内注射由于操作简单，疗效肯定，正在日益被广大临床医师所接受。
颅内感染是颅脑手术的严重并发症，周开宇、王广涛报道开颅术后颅内感染率238%[1]，颅脑术后感染率215%。由于开颅手术使脑的外围组织和血脑屏障受到破坏，加上术前某些基础病使颅内感染的发生率明显升高；神经外科手术复杂精细费时，也增加了颅内感染的机会。开颅后的颅内感染多为医院感染，由于目前抗菌药物的普遍应用，细菌耐药性及菌株的变异，感染的细菌呈多耐药性，使颅内感染的治疗很棘手。因此，掌握致病菌的流行病学尤其重要，围手术期选择抗菌药物主要依据科室细菌的流行病学特点，结合神经外科手术，去选择能透过血脑屏障的抗菌药物。如何规范应用抗菌药物，减少耐药菌株的产生，是成功防治颅内感染的当务之急[5]。
引流管相关的颅内感染日益引起关注，脑部引流管置入可导致细菌随引流液流入颅内而引起颅内感染。有研究显示，术后放置引流管可使感染危险率增加84倍。引流管留置时间越长，感染的概率越大，引流时间>24小时，感染率明显增高[3]。通过对32例脑室外引流引流患者的观察，可以发现随脑室外引流持续时间的延长，颅内感染的发生率有增高的趋势。可能与引流管流置时间越长，细菌越容易滋生，而发生逆行感染。所以为减少手术部位感染的发生，对必须放置引流管的患者，使用时间不宜过长，符合拔管指征的患者应尽早拔除，并且注意保持引流管通畅，防止引流液倒流入颅内。
脑脊液细菌培养阳性率低可能有以下几方面原因：①围手术期抗生素的应用，围手术期应用抗生素可有效减少颅内感染的发生率。围手术期抗生素的应用，可能减少了炎性脑脊液中细菌的数量，从而影响了检测结果。②送检次数。③检测方法，陶红群等研究认为，聚合酶链反应—单链构象多态性技术比细菌培养具有更高的敏感性。
总之，神经外科术中及术后应积极预防颅内感染，一旦发生颅内感染，应根据不同的人体选择合适的治疗方案，以提高颅内感染的治愈率，改善患者的预后。
资料与方法
本组患者32例，男19例，女13例；年龄8～73岁，平均39岁；颅内肿瘤5例，颅内血肿6例，高血压脑出血7例，脑积水4例，脑室外引流术10例。
治疗方法：32颅内感染均做细菌培养和药敏，结果回报之前，先经验性治疗采用三代头孢+氯霉素加腰穿引流并鞘内注射庆大霉素。脑脊液细菌培养及药敏试验结果回报后再调整抗菌药物，选用抗生素。
治愈标准：临床症状明显好转，体温正常，脑脊液常规及生化检查正常，脑脊液细菌培养阴性，脑脊液漏口消失，CT或MRI提示颅内感染消失。
结果
疗效：本组32例患者中30例治疗2～7天内得到控制，体温降至正常，头痛，恶心，颈项强直等颅内感染体征消失。脑脊液白细胞<10000000/L，糖<45mmol/L，蛋白质<45g/L，脑脊液细菌培养阴性。1例脑肿瘤患者感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌而死亡，1例肿瘤患者感染多重耐药的鲍曼不动杆菌而死亡。
细菌培养及药敏：32例脑脊液有9例脑脊液培养出细菌。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌2例，肺炎链球菌2例，屎肠球菌1例，铜绿假单胞菌2例，鲍曼不动杆菌1例，肺炎克雷伯1例。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌只对利奈唑胺，盐酸去甲万古霉素，替考拉宁敏感。肺炎链球菌对青霉素耐药。屎肠球菌也只对盐酸去甲万古霉素和氯霉素敏感。铜绿假单胞菌对氧哌嗪，头孢他啶，头孢哌酮等敏感。鲍曼不动杆菌对所有抗菌药物耐药。
脑室外引流时间：因为脑室外引流所占比例较高遂选取同期32例脑室外引流患者的临床资料，并观察引流时间。1～5天内拔除引流管10例，其中仅1例发生颅内感染。颅内感染率10%。6～10天内拔除引流管12例，其中有3例感染，感染率25%。10天以上拔除引流管10例，其中有4例感染，感染率高达40%。
讨论
开颅手术是颅骨外科手术的一种，指通过机械设备打开患者颅骨，从而进行一些非常规治疗，由于开颅手术的高风险性，例如医生的失误操作导致患者脑损伤，这个手术本身也备受争议。然而对于一些特殊疾病，如帕金森病、癫痫等，实施开颅手术还是很有必要。开颅手术后有没有后遗症看几个方面：受伤程度，受伤部位，术后恢复情况等。后遗症的种类很多。常见的有长期昏迷，偏瘫，失语，癫痫等。神经外科术后颅内感染因其可对中枢神经系统造成严重的不可逆的损害，且血脑屏障的存在，抗生素常规剂量难以在CSF内达到有效抑菌浓度，故明确术后发生颅内感染的高危因素及寻找颅内感染的最佳治疗方法对防治颅内感染至关重要。目前认为颅内感染的高危因素多达十余种。颅内感染是一个影响波及脑、脊髓、被覆组织及其邻近的解剖结构的多种病理过程，在正常情况下，脑组织具有头皮、颅骨和脑膜的三重保护，且由于血脑屏障的存在，使得颅内感染的机会较其他器官要低得多。开颅手术使脑的外围组织和血脑屏障受到破坏，常于手术野腔隙内或脑室内置管以达到术后引流渗血或残留积血的目的，各种致病菌极易从血循环或开放性通道进入脑组织和脑脊液而导致感染。
对于颅内感染，应着力于早发现，早治疗，联合治疗。经验性治疗采用三代头孢+氯霉素+腰穿引流并鞘内注射庆大霉素，对大部分病例有效。但决应放弃脑脊液的细菌培养和药敏，根据培养结果，全身应用敏感抗生素，同时鞘内注射小剂量敏感抗生素是目前最推崇的方法。鞘内注射由于操作简单，疗效肯定，正在日益被广大临床医师所接受。
颅内感染是颅脑手术的严重并发症，周开宇、王广涛报道开颅术后颅内感染率238%[1]，颅脑术后感染率215%。由于开颅手术使脑的外围组织和血脑屏障受到破坏，加上术前某些基础病使颅内感染的发生率明显升高；神经外科手术复杂精细费时，也增加了颅内感染的机会。开颅后的颅内感染多为医院感染，由于目前抗菌药物的普遍应用，细菌耐药性及菌株的变异，感染的细菌呈多耐药性，使颅内感染的治疗很棘手。因此，掌握致病菌的流行病学尤其重要，围手术期选择抗菌药物主要依据科室细菌的流行病学特点，结合神经外科手术，去选择能透过血脑屏障的抗菌药物。如何规范应用抗菌药物，减少耐药菌株的产生，是成功防治颅内感染的当务之急[5]。
引流管相关的颅内感染日益引起关注，脑部引流管置入可导致细菌随引流液流入颅内而引起颅内感染。有研究显示，术后放置引流管可使感染危险率增加84倍。引流管留置时间越长，感染的概率越大，引流时间>24小时，感染率明显增高[3]。通过对32例脑室外引流引流患者的观察，可以发现随脑室外引流持续时间的延长，颅内感染的发生率有增高的趋势。可能与引流管流置时间越长，细菌越容易滋生，而发生逆行感染。所以为减少手术部位感染的发生，对必须放置引流管的患者，使用时间不宜过长，符合拔管指征的患者应尽早拔除，并且注意保持引流管通畅，防止引流液倒流入颅内。
脑脊液细菌培养阳性率低可能有以下几方面原因：①围手术期抗生素的应用，围手术期应用抗生素可有效减少颅内感染的发生率。围手术期抗生素的应用，可能减少了炎性脑脊液中细菌的数量，从而影响了检测结果。②送检次数。③检测方法，陶红群等研究认为，聚合酶链反应—单链构象多态性技术比细菌培养具有更高的敏感性。
总之，神经外科术中及术后应积极预防颅内感染，一旦发生颅内感染，应根据不同的人体选择合适的治疗方案，以提高颅内感染的治愈率，改善患者的预后。