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作者简介：要迎春（1974-，女，河南周口人，本科，主要从事妇科、产科、儿科等疾病的超声诊断与鉴别诊断。栗河舟1李洁1
1.郑州大学第三附属医院超声科，河南郑州450052；
2.郑州大学公共卫生学院，河南郑州450001
【摘要】目的探讨应用二维结合三维彩色多普勒超声诊断帆状胎盘脐带附着的特点以及附着周围的血流分布情况，产后结果与产前超声诊断对比分析漏诊原因及并发症特征，探讨帆状胎盘的超声表现特征，提高帆状胎盘产前诊断率，降低围生儿死亡率。方法选择2010年7月——2013年7月在我院产前超声检查并于产后证实为帆状胎盘的98例患者，进行回顾性分析其声像图特征及超声诊断情况。结果98例帆状胎盘中，产前超声诊断71例，符合率约72.4%，其中53例均在我院18-28周III级系统筛查，二维超声发现脐带根部附着异常时结合三维彩色多普勒超声立体成像后已明确诊断51例，误诊为球拍状2例，其中45例未做过系统筛查且来我院时孕>28周，產前超声诊断出20例，漏诊25例，孕18-28周的超声诊断符合率为95.4%；孕>28周的超声诊断符合率为44.4%，两者比较差异有统计学意义P<0.05。结论二维结合三维彩色多普勒超声是诊断帆状胎盘的重要手段，孕18-28周时帆状胎盘的超声诊断符合率高，对于降低围生儿死亡数率，指导临床诊治有着重要意义。
【关键词】帆状胎盘；产前；二维结合三维多普勒超声
doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.761文章编号：1004-7484（2013-10-6198-02
一般情况下，脐带附着于胎盘的中央或偏心位置。当脐带附着于胎盘以外的胎膜内，脐血管在未进入胎盘时已经发生分支，经过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘，在脐血管周围缺乏华腾胶的保护支持，仅有一层羊膜形成的皱褶，称其为帆状胎盘或脐带帆状附着。帆状胎盘是一种罕见的脐带附着异常，文献综合报道此病在单胎妊娠中的发生率是0.5-1.69%。在双胎中是单胎中的9倍。帆状胎盘可引起多种并发症，其中脐带帆状附着合并脐血管前置，一旦发生前置血管破裂出血，后果严重，围产儿病死率极高，文献综合报道达到70%-100%，就是胎膜都完整的前置血管胎儿病死率也在50%-60%。帆状胎盘是一种严重的威胁围产儿安全的疾病，早期诊断脐带帆状附着，并采用适当的措施，对于减少脐带帆状附着的并发症具有重要的临床意义。
1资料与方法
1.1一般资料2010年6月——2013年6月我院共分娩37830例，其中被诊断为帆状胎盘98例，帆状胎盘的发生率为0.25%。帆状胎盘孕妇年龄19-38岁，孕周19-41周，初产妇24例，经产妇45例，以往有宫腔操作史者38例。
1.2方法使用美国GE-Voluson730 Expert和Voluson730 Prov型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2-8Hz。经腹常规检查胎儿并进行测量后，检查胎盘的位置，形态，以及内部回声和胎盘厚度，脐带和胎盘的连接关系，脐血管分支走行方向、脐血管数目等追循脐带走行，尽量显示胎儿脐带垂直进入胎盘处，判断脐带附着点与胎盘的关系，测量脐带附着点到胎盘边缘的距离，并观察与宫颈内口的关系，留取二维图像及彩色血流图像，结合三维彩色多普勒超声血管立体成像，在胎盘血管、脐血管方面，能更立体、直观地显示脐带附着点及脐血管分支的走行。
1.3帆状胎盘诊断标准经阴道分娩或剖宫产后直接对胎盘脐带进行肉眼观察，明确脐带附着于胎膜之上，脐血管于胎膜上形成分支后呈扇形分布伸入胎盘实质内。
1.4统计学方法采用SPSS13.0统计软件包进行统计分析，计数资料采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1超声诊断结果98例帆状胎盘中，产前超声诊断71例，超声诊断符合率约67%，其中53例均在我院18-26周III级系统筛查二维超声发现根部附着异常时结合三维彩色多普勒超声脐血管立体成像后已明确诊断51例，其中双胎6例，三胎2例，误诊为球拍状胎盘2例；其中45例未做过III级系统筛查且来我院时孕>28周，漏诊25例，孕18-26周的超声诊断符合率为96.2%；孕>28周的超声诊断符合率为44.4%，两者比较差异有统计学意义P<0.05。
2.2帆状胎盘的高危因素产前超声检出率见表1。
2.3围生儿结局纳入本研究98例孕妇共分娩新生儿108例，剖宫产75例，13例经阴道顺产，活婴105例，分娩周数为28-40周，新生儿体重1500-4400g，其中巨大儿1例，足月低体重儿3例，死亡3例包括：1例28周早产重度窒息死亡；1例双胎之一合并畸形死胎；1例合并脐血管前置胎膜早破失血多死亡。
3讨论
帆状胎盘发生的原因，还有学者提出受精卵着床时有一定的方向性，若着床时方向上下颠倒，则脐带必然附着于胎膜上，即形成帆状胎盘。帆状胎盘临床上极其罕见，帆状胎盘可引起不同程度的并发症，如胎儿宫内生长受限（IUGR、早产、胎心率异常、胎盘早剥、胎儿出生后及Apgar评分较低，特别是并发前置血管被胎先露压迫或破裂出血时，对母体没有伤害，但是对胎儿却是致命的，可能发生胎儿宫内窘迫，胎死宫内，新生儿窒息或新生儿死亡。近些年来因为人工流产、试管婴儿、宫内操作、子宫肌瘤、妇科炎性疾患还有病毒感染这类因素的增多，使帆状胎盘逐年上升趋势。
超声是目前最常用的产前诊断帆状胎盘方法，二维结合三维彩色多普勒超声，尤其三维能量多普勒超声，产前诊断符合率高。超声系统检查胎儿结构状况在帆状胎盘筛查中有重要的价值，有学者建议中孕期观察脐带根部附着位置应作为常规产前检查。在中孕期能显示胎盘全貌，很好显示脐带根部胎盘入口，Sepuleda在研究中对533例孕11-14周单胎妊娠的胎盘脐带附着点进行评估，结果显示率100%，因此Sepuleda提出把胎盘脐带附着点的检查纳入孕早期NT检查中。 4总结
彩色多普勒超声检查具有操作简使、安全、可重复性的优点，二维结合三维彩色多普勒超声观察脐带的附着部位、脐血管的立体分布及走行方向等，提高帆状胎盘的检出率，是诊断帆状胎盘的重要手段，特别在18-28周时，其诊断及时、准确，可为临床提供一定的参考价值，降低围生儿的死亡率，指导临床诊治有重要的意义。
参考文献
[1]Heinonen S，Ryynanen ，Kirkinen P，et al. Perinatal diagnostic evaluation of velamentous umbilical cord insertion：clinical，oppler，and ultrasonic fingings[J]. Obstet Gynecol，1996，87：112-117.
[2]葉瑞忠，徐佩莲.帆状胎盘研究和超声诊断进展[J].浙江实用医学，2005，10（2：133-137.
[3]Shere ，Angaegbunan A. Prenatal ultrasonographic morphologic assessment of the umbilical cord[J].Obstel Gynecol surv，1977，52（8：515-523.
[4]陈艳. 344例低出生体重儿围产期因素分析[J]. 深圳中西医结合杂志，2005，15（3：162-163.
[5]苏丹，林丽玲.53例帆状胎盘临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2007，28（23：2841.
[6]Sepulreda W，Rojas I，Robert JA，et a1.Prenatal detection of velamentous insertion of the umbilical cord：a prospective color oppler ultrasound study[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（6：564-569.
[7]Hanley L，Anath CV，Shen-Schwavz，Smulian JC，Lai Yl，Vintzileos A. Placental cord insertion and birth weight discordancy in twin gestations[J]. Obstet Gynecol，2002，99：477-482.
[8]Oyelese Y，Catanzaritev V，Prefumo F，Lashleys，Schachter ，Tovbin Y，Goldstein V，Smulian JC. Vasaprevia：theimpact of prenatal diagnosis on outcomes[J]. Obstet Gynecol 2004，103：937-942.
1.郑州大学第三附属医院超声科，河南郑州450052；
2.郑州大学公共卫生学院，河南郑州450001
【摘要】目的探讨应用二维结合三维彩色多普勒超声诊断帆状胎盘脐带附着的特点以及附着周围的血流分布情况，产后结果与产前超声诊断对比分析漏诊原因及并发症特征，探讨帆状胎盘的超声表现特征，提高帆状胎盘产前诊断率，降低围生儿死亡率。方法选择2010年7月——2013年7月在我院产前超声检查并于产后证实为帆状胎盘的98例患者，进行回顾性分析其声像图特征及超声诊断情况。结果98例帆状胎盘中，产前超声诊断71例，符合率约72.4%，其中53例均在我院18-28周III级系统筛查，二维超声发现脐带根部附着异常时结合三维彩色多普勒超声立体成像后已明确诊断51例，误诊为球拍状2例，其中45例未做过系统筛查且来我院时孕>28周，產前超声诊断出20例，漏诊25例，孕18-28周的超声诊断符合率为95.4%；孕>28周的超声诊断符合率为44.4%，两者比较差异有统计学意义P<0.05。结论二维结合三维彩色多普勒超声是诊断帆状胎盘的重要手段，孕18-28周时帆状胎盘的超声诊断符合率高，对于降低围生儿死亡数率，指导临床诊治有着重要意义。
【关键词】帆状胎盘；产前；二维结合三维多普勒超声
doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.761文章编号：1004-7484（2013-10-6198-02
一般情况下，脐带附着于胎盘的中央或偏心位置。当脐带附着于胎盘以外的胎膜内，脐血管在未进入胎盘时已经发生分支，经过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘，在脐血管周围缺乏华腾胶的保护支持，仅有一层羊膜形成的皱褶，称其为帆状胎盘或脐带帆状附着。帆状胎盘是一种罕见的脐带附着异常，文献综合报道此病在单胎妊娠中的发生率是0.5-1.69%。在双胎中是单胎中的9倍。帆状胎盘可引起多种并发症，其中脐带帆状附着合并脐血管前置，一旦发生前置血管破裂出血，后果严重，围产儿病死率极高，文献综合报道达到70%-100%，就是胎膜都完整的前置血管胎儿病死率也在50%-60%。帆状胎盘是一种严重的威胁围产儿安全的疾病，早期诊断脐带帆状附着，并采用适当的措施，对于减少脐带帆状附着的并发症具有重要的临床意义。
1资料与方法
1.1一般资料2010年6月——2013年6月我院共分娩37830例，其中被诊断为帆状胎盘98例，帆状胎盘的发生率为0.25%。帆状胎盘孕妇年龄19-38岁，孕周19-41周，初产妇24例，经产妇45例，以往有宫腔操作史者38例。
1.2方法使用美国GE-Voluson730 Expert和Voluson730 Prov型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2-8Hz。经腹常规检查胎儿并进行测量后，检查胎盘的位置，形态，以及内部回声和胎盘厚度，脐带和胎盘的连接关系，脐血管分支走行方向、脐血管数目等追循脐带走行，尽量显示胎儿脐带垂直进入胎盘处，判断脐带附着点与胎盘的关系，测量脐带附着点到胎盘边缘的距离，并观察与宫颈内口的关系，留取二维图像及彩色血流图像，结合三维彩色多普勒超声血管立体成像，在胎盘血管、脐血管方面，能更立体、直观地显示脐带附着点及脐血管分支的走行。
1.3帆状胎盘诊断标准经阴道分娩或剖宫产后直接对胎盘脐带进行肉眼观察，明确脐带附着于胎膜之上，脐血管于胎膜上形成分支后呈扇形分布伸入胎盘实质内。
1.4统计学方法采用SPSS13.0统计软件包进行统计分析，计数资料采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1超声诊断结果98例帆状胎盘中，产前超声诊断71例，超声诊断符合率约67%，其中53例均在我院18-26周III级系统筛查二维超声发现根部附着异常时结合三维彩色多普勒超声脐血管立体成像后已明确诊断51例，其中双胎6例，三胎2例，误诊为球拍状胎盘2例；其中45例未做过III级系统筛查且来我院时孕>28周，漏诊25例，孕18-26周的超声诊断符合率为96.2%；孕>28周的超声诊断符合率为44.4%，两者比较差异有统计学意义P<0.05。
2.2帆状胎盘的高危因素产前超声检出率见表1。
2.3围生儿结局纳入本研究98例孕妇共分娩新生儿108例，剖宫产75例，13例经阴道顺产，活婴105例，分娩周数为28-40周，新生儿体重1500-4400g，其中巨大儿1例，足月低体重儿3例，死亡3例包括：1例28周早产重度窒息死亡；1例双胎之一合并畸形死胎；1例合并脐血管前置胎膜早破失血多死亡。
3讨论
帆状胎盘发生的原因，还有学者提出受精卵着床时有一定的方向性，若着床时方向上下颠倒，则脐带必然附着于胎膜上，即形成帆状胎盘。帆状胎盘临床上极其罕见，帆状胎盘可引起不同程度的并发症，如胎儿宫内生长受限（IUGR、早产、胎心率异常、胎盘早剥、胎儿出生后及Apgar评分较低，特别是并发前置血管被胎先露压迫或破裂出血时，对母体没有伤害，但是对胎儿却是致命的，可能发生胎儿宫内窘迫，胎死宫内，新生儿窒息或新生儿死亡。近些年来因为人工流产、试管婴儿、宫内操作、子宫肌瘤、妇科炎性疾患还有病毒感染这类因素的增多，使帆状胎盘逐年上升趋势。
超声是目前最常用的产前诊断帆状胎盘方法，二维结合三维彩色多普勒超声，尤其三维能量多普勒超声，产前诊断符合率高。超声系统检查胎儿结构状况在帆状胎盘筛查中有重要的价值，有学者建议中孕期观察脐带根部附着位置应作为常规产前检查。在中孕期能显示胎盘全貌，很好显示脐带根部胎盘入口，Sepuleda在研究中对533例孕11-14周单胎妊娠的胎盘脐带附着点进行评估，结果显示率100%，因此Sepuleda提出把胎盘脐带附着点的检查纳入孕早期NT检查中。 4总结
彩色多普勒超声检查具有操作简使、安全、可重复性的优点，二维结合三维彩色多普勒超声观察脐带的附着部位、脐血管的立体分布及走行方向等，提高帆状胎盘的检出率，是诊断帆状胎盘的重要手段，特别在18-28周时，其诊断及时、准确，可为临床提供一定的参考价值，降低围生儿的死亡率，指导临床诊治有重要的意义。
参考文献
[1]Heinonen S，Ryynanen ，Kirkinen P，et al. Perinatal diagnostic evaluation of velamentous umbilical cord insertion：clinical，oppler，and ultrasonic fingings[J]. Obstet Gynecol，1996，87：112-117.
[2]葉瑞忠，徐佩莲.帆状胎盘研究和超声诊断进展[J].浙江实用医学，2005，10（2：133-137.
[3]Shere ，Angaegbunan A. Prenatal ultrasonographic morphologic assessment of the umbilical cord[J].Obstel Gynecol surv，1977，52（8：515-523.
[4]陈艳. 344例低出生体重儿围产期因素分析[J]. 深圳中西医结合杂志，2005，15（3：162-163.
[5]苏丹，林丽玲.53例帆状胎盘临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2007，28（23：2841.
[6]Sepulreda W，Rojas I，Robert JA，et a1.Prenatal detection of velamentous insertion of the umbilical cord：a prospective color oppler ultrasound study[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（6：564-569.
[7]Hanley L，Anath CV，Shen-Schwavz，Smulian JC，Lai Yl，Vintzileos A. Placental cord insertion and birth weight discordancy in twin gestations[J]. Obstet Gynecol，2002，99：477-482.
[8]Oyelese Y，Catanzaritev V，Prefumo F，Lashleys，Schachter ，Tovbin Y，Goldstein V，Smulian JC. Vasaprevia：theimpact of prenatal diagnosis on outcomes[J]. Obstet Gynecol 2004，103：937-942.