床边连续血液滤过治疗重症胰腺炎的观察与护理

来源 :中国社区医师·医学专业 | 被引量 : 0次 | 上传用户:zjuxy2001
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  急性胰腺炎是胰腺消化酶对胰腺自身消化而引起的急性化学性炎症,是普外科常见的急腹症,病情凶险,变化快,尤其是重症急性胰腺炎(SAP),常累及多个器官功能改变,死亡率高达30%~50%。已有资料显示,用血液滤过的方法能有效清除炎症介质,调整SAP患者血液内促炎和抗炎细胞因子的水平,维持血电解质和酸碱平衡,保持血液动力学的稳定。2005年至今采用静脉-静脉血液滤过(CVVH)方法治疗SAP患者6例,取得了良好的治疗效果,现报告如下。
  资料与方法
  2005年至今收治SAP患者6例,男2例,女4例,年龄18~73岁,平均56.3±6.7岁,SAP的诱因分别为胆源性3例,高脂血症2例,原因不明1例,所有患者均符合SAP诊断标准[1],上腹部CT证实胰腺组织有不同程度的坏死。
  治疗方法:所有患者入院后均常规接受禁食、胃肠减压、抑制胰酶分泌、解痉止痛、抗感染、改善微循环,静脉营养支持等治疗。6例患者均行股静脉插管留置双腔中心静脉导管建立血管通路。采用德国FerseninsAV600聚飒膜滤器,面积1.3m2,血流量180~200ml/分,置换液流量2000~3000ml/小时,均以前稀释方式输入,采用低分子肝素抗凝,有出血倾向者行无肝素治疗。根据患者尿量、血压、血容量、心功能状态以及输入液体量的多少决定每次超滤量。根据病情决定超滤治疗时间,CVVH过程中每3~4小时更换血滤器。停止CVVH治疗的指征:体温≤38℃,心率≤90次/分,呼吸≤20次/分。观察患者体温、呼吸、血压及神经、精神症状、腹部体征、血氧分压(PaO2)、血常规、血糖(GUL)、肝功能、肾功能、三酰甘油(TG)、淀粉酶(AMS)等变化。
  统计学处理:计量资料以均(x±S)表示,采用自体配对t检验,P<0.05示差异有显著意义。
  结果
  全组6例中5例完全治愈,1例因经济原因中途放弃继续治疗。经CVVH治疗6~8小时后,患者体温、心率和呼吸次数降低,腹痛腹胀症状明显减轻。治疗后患者PaO2较治疗前显著升高(P<0.05),白细胞计数(WBC)、总胆红素(TBIL)、GLU、尿素氮(BUN)、TG、AMS、谷草转氨酶(GOT)较治疗前均显著降低(P<0.05),见表1。
  护理
  ⑴心理护理,SAP患者虽病情危急,但多数患者是清醒的,加之每天要较长时间卧床接受CVVH治疗,患者会产生焦虑,恐慌等心理,护士应为患者提供一个安静舒适的环境,与患者多沟通,讲解疾病相关知识及成功治疗案例,鼓励患者说出心理的感受,及时给予心理疏导,减轻他们的心理负担,增强患者战胜疾病的信心,以较好的心态积极配合治疗及护理。
  ⑵密切观察病情变化:密切观察患者生命体征如血压及心率变化,心率>100次/分、收缩压<80mmHg、脉压<20mmHg及时汇报医生补充血容量,适当减慢血泵速度减少脱水速度,注意呼吸频率和深度,呼吸困难者行氧气吸入同时监测血氧饱和度。
  ⑶密切观察体外循环状态:注意管路各连接处是否紧密,监测静脉压,跨膜压值及波动范围,当出现升高警报或观察到滤器出现条纹,血液颜色由红变黑时,提示滤器凝血,应使用生理盐水冲洗,无效时应更换滤器管路。
  ⑷并发症的观察与护理:①体外循环中抗凝剂的使用可增加出血危险,应高度警惕凝血,出血等并发症的发生,定时监测患者的凝血系统,严密观察患者的引流液及大小便的颜色,伤口渗血等情况,及时调整抗凝剂的用量或改用其他方法抗凝。②应严格无菌操作规范,留置导管出口处每天换药1次,0.5%的碘伏是导管出口处常用消毒剂,以导管出口处为中心作环形消毒,消毒直径≥10cm,使局部皮肤形成一层棕色薄痂,对导管出口处起到保护作用,防止细菌沿导管旁窦进入[2]。③有污染时及时更换敷料,同时做好环境的消毒,严格限制探视,避免交叉感染,SAP来势凶猛,病情危重,全身情况差,为了防止循环中断又需要患者制动,所以应加强皮肤护理,并给予卧气垫床,在保持血流通畅的情况下,每2小时协助翻身1次,及时清除大小便,保持床单位清洁干燥平整,增加营养的摄入等。④腹内压的监测:重症胰腺炎中的腹内高压已引起越来越多的临床医生的关注,其直接影响着重者胰腺炎本身的治疗和预后,并且已作为判定重症胰腺炎预后的重要指标之一[3],因此重症胰腺炎监测腹内压尤为重要。可通过膀胱法间接测定腹内压,患者取仰卧位,排光膀胱,将测压管与Foley尿道管相连,通过三通向膀胱内注入50ml等渗盐水,连接测压板,与耻骨联合为零平面,测得的水柱高度为腹腔内压力,当IAP25~35cmH2O,常需要进行手术减压,应及时通知医生,采取有效的措施。
  讨论
  SAP是胰腺自身消化启动的严重全身炎性反应性疾病,炎症细胞被激活并大量释放细胞因子,由此产生的细胞因子级链反应时SAP病情加重的重要原因[4]。全身炎症反应过度激活造成肺、肝脏及肾
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