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关键词 骨折 固定
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.094
资料与方法
1994～2003年收治的患者55例，56肢，男38例，女17例；年龄18～59岁，平均39.6岁。
致伤原因：高能量损伤45例46肢，其中车祸伤34例，高处坠落伤11例12肢；工业事故及运动伤10例。合并伤：颅脑损伤3例，胸腹部损伤5例，脊柱损伤7例，髋臼骨折及髋关节脱位5例，胫骨平台骨折4例。
分型按Ruedi-Allgower分型(1979年)：Ⅰ型指胫骨远端关节面的劈裂骨折，无关节面移位；Ⅱ型指有明显的关节面骨折移位，但关节和干骺端骨折粉碎不严重；Ⅲ型指有关节面的严重破坏，软骨和干骺端严重粉碎性骨折,Ⅲ型又根據粉碎程度分为A、B、C 3种亚型。本组Ⅰ型10例，Ⅱ型19例，Ⅲ型27例。开放性骨折19例。
治疗方法：遵循祖国医学的整体观念、筋骨并重的原则，重视软组织损伤情况。手术方法:是急诊手术的开放性和闭合性骨折在清创、外固定架固定后，如有必要可行有限切开内固定。择期手术的患者在勃朗架上制动，待肿胀消退或其他症状好转后再进行手术。腓骨骨折依据软组织损伤的程度选择是否手术以及固定的方式。患者仰卧在透X线的手术台上，若腓骨骨折需要固定，可取小腿外侧切口，采用钢板固定，恢复下肢长度。在“C”型臂X线机透视下，以距下关节为中心，从距骨颈和跟骨后角的内侧面向外侧分别穿入1枚松质骨螺钉，穿过两于创伤极重，软组织损伤极重，污染重的则清创后单纯跟骨牵引治疗。层骨皮质，使螺钉骑跨胫后血管神经束。距骨颈螺钉必须与距骨滑车顶平行。利用模具在胫骨干上再固定两枚皮质骨螺钉。装上外固定架后，通过延长加压装置延长支架，加大踝关节间隙。在“C”型臂X线机透视下，用点状复位钳复位关节面骨折块，尽可能恢复关节面的解剖关系，必要时可行踝前小切口螺钉固定；或采用踝前内侧切口通过骨窗恢复关节面的解剖，并用螺钉固定。对干骺端及胫骨干骨折可用小切口螺钉固定。最后放松延长加压装置，恢复踝关节的正常间隙以及下肢的力线和长度。
结 果
本组55例经5个月～7年，平均3.6年的随访。考虑Pilon骨折的特点，参照Teeny-Wiss评分系统：本组病例总评分42～98分(平均88分)，其中优良47例，骨折类型Ⅰ型骨折病人有2例评分中差，Ⅱ型骨折病人有2例评分中差，Ⅲ型骨折病人有4例评分中差，经Ridit分析R=0.4646，P>0.05，说明治疗三种类型骨折无明显差异。
讨 论
Pilon骨折为爆裂性的累及胫骨远端关节面的骨折，由Ruedi和Allgower首先提出，此类骨折内、外、后踝均受累，但损伤的焦点在踝上。损伤机理是作用力通过距骨到达胫距关节顶部的轴向挤压力，同时有旋转作用的剪切力，产生不同程度粉碎骨折，造成胫距关节面移位和干骺端基部粉碎性骨折。足部受伤时所处位置对产生骨折的类型起决定作用。当足背屈时较宽的距骨前部进入踝穴造成挤压和胫骨前缘骨折；足处于跖屈位时，可造成胫骨后缘骨折；中立位时，可造成胫骨下端“Ｔ”型骨折，并且胫骨前、后缘均有骨折。凡经踝部的轴性暴力损伤的病例，踝部肿胀伴下肢短缩畸形，应考虑Pilon骨折的可能本组应用有限内固定辅以外固定27例，其中，辅以跟骨牵引2例，辅以外固定支架24例，辅以石膏托固定1例。有限内固定辅以跟骨牵引及石膏托固定是严重开放骨折、软组织损伤重度污染时所采取的姑息治疗，不应常规应用。现仅对24例有限内固定辅以外固定支架病例进行探讨。
由于Pilon骨折内固定手术需大面积显露，手术创伤大，对骨折端的血液循环破坏大，暴露时间长，而且内固定本身还需占据有限的软组织空间，故易造成皮肤坏死、伤口闭合困难、内固定外露、骨质外露、骨不愈合、延迟愈合和感染。外固定架固定治疗骨折，越来越多地应用于临床，但由于外固定架本身对骨折移位的复位(特别是粉碎骨折的复位)作用有限，单纯使用时骨折难以达到解剖复位，所以其治疗关节内骨折时，创伤性关节炎的发生率增加。外固定架固定骨折的牢固性很大程度上取决于骨折断端间的力学稳定性[1]，如果骨折断端间紧密接触，轴向压力97%由骨折端传递，否则轴向压力几乎全部由外固定架承担[2]。对于Pilon骨折，如果只用外固定架固定，骨折端常留下一个极不稳定的界面，这样就增加了骨不愈合、断钉等并发症的危险。近年来，有些学者建议对有明显移位的骨折实施切开复位而后外固定的方法[3]。对于Pilon骨折，小切口即可显露骨折端，并完成简单内固定的需要，对软组织和骨膜的损伤较轻，可以使骨折端承担绝大部分的轴向压力。同时切开复位不仅可以更清楚地选择骨折远端骨圆针的入点，减少超关节固定的机会；还可以清除骨折断端间的积血，减轻软组织内的压力，避免软组织内张力过高引起的并发症。骨折的解剖复位能减少血肿引起的机化，有利于骨折端的骨痂生长，缩短骨折愈合时间。有限内固定辅以外固定支架55例中有47例Teeny-Wiss评分均为优或良。本组对于Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折的疗效就说明了这些。
有限内固定结合外固定支架治疗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折疗效经统计学分析无明显差异，说明困扰Pilon骨折疗效的Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折特别是合并严重软组织损伤及骨的开放性损伤的这一类Pilon骨折，采用有限内固定结合外固定支架治疗是目前比较优越的治疗方式。
参考文献
1 Barbieri R,Shenk R, Koval K,et al.Hybrid extermal fixation in the treatment of tibial plafond fractures.Clin Orthop,1996,332:164.
2 刘运鹏,姜俊杰,王海.单侧纵轴动力外固定器治疗胫腓骨骨折至骨延迟不愈合的生物力学的研究与临床.中华骨科杂志,2007,9(10):607.
3 李起鸿.骨外固定技术临床应用中的几个问题.中华骨科杂志 2006,10:604.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.094
资料与方法
1994～2003年收治的患者55例，56肢，男38例，女17例；年龄18～59岁，平均39.6岁。
致伤原因：高能量损伤45例46肢，其中车祸伤34例，高处坠落伤11例12肢；工业事故及运动伤10例。合并伤：颅脑损伤3例，胸腹部损伤5例，脊柱损伤7例，髋臼骨折及髋关节脱位5例，胫骨平台骨折4例。
分型按Ruedi-Allgower分型(1979年)：Ⅰ型指胫骨远端关节面的劈裂骨折，无关节面移位；Ⅱ型指有明显的关节面骨折移位，但关节和干骺端骨折粉碎不严重；Ⅲ型指有关节面的严重破坏，软骨和干骺端严重粉碎性骨折,Ⅲ型又根據粉碎程度分为A、B、C 3种亚型。本组Ⅰ型10例，Ⅱ型19例，Ⅲ型27例。开放性骨折19例。
治疗方法：遵循祖国医学的整体观念、筋骨并重的原则，重视软组织损伤情况。手术方法:是急诊手术的开放性和闭合性骨折在清创、外固定架固定后，如有必要可行有限切开内固定。择期手术的患者在勃朗架上制动，待肿胀消退或其他症状好转后再进行手术。腓骨骨折依据软组织损伤的程度选择是否手术以及固定的方式。患者仰卧在透X线的手术台上，若腓骨骨折需要固定，可取小腿外侧切口，采用钢板固定，恢复下肢长度。在“C”型臂X线机透视下，以距下关节为中心，从距骨颈和跟骨后角的内侧面向外侧分别穿入1枚松质骨螺钉，穿过两于创伤极重，软组织损伤极重，污染重的则清创后单纯跟骨牵引治疗。层骨皮质，使螺钉骑跨胫后血管神经束。距骨颈螺钉必须与距骨滑车顶平行。利用模具在胫骨干上再固定两枚皮质骨螺钉。装上外固定架后，通过延长加压装置延长支架，加大踝关节间隙。在“C”型臂X线机透视下，用点状复位钳复位关节面骨折块，尽可能恢复关节面的解剖关系，必要时可行踝前小切口螺钉固定；或采用踝前内侧切口通过骨窗恢复关节面的解剖，并用螺钉固定。对干骺端及胫骨干骨折可用小切口螺钉固定。最后放松延长加压装置，恢复踝关节的正常间隙以及下肢的力线和长度。
结 果
本组55例经5个月～7年，平均3.6年的随访。考虑Pilon骨折的特点，参照Teeny-Wiss评分系统：本组病例总评分42～98分(平均88分)，其中优良47例，骨折类型Ⅰ型骨折病人有2例评分中差，Ⅱ型骨折病人有2例评分中差，Ⅲ型骨折病人有4例评分中差，经Ridit分析R=0.4646，P>0.05，说明治疗三种类型骨折无明显差异。
讨 论
Pilon骨折为爆裂性的累及胫骨远端关节面的骨折，由Ruedi和Allgower首先提出，此类骨折内、外、后踝均受累，但损伤的焦点在踝上。损伤机理是作用力通过距骨到达胫距关节顶部的轴向挤压力，同时有旋转作用的剪切力，产生不同程度粉碎骨折，造成胫距关节面移位和干骺端基部粉碎性骨折。足部受伤时所处位置对产生骨折的类型起决定作用。当足背屈时较宽的距骨前部进入踝穴造成挤压和胫骨前缘骨折；足处于跖屈位时，可造成胫骨后缘骨折；中立位时，可造成胫骨下端“Ｔ”型骨折，并且胫骨前、后缘均有骨折。凡经踝部的轴性暴力损伤的病例，踝部肿胀伴下肢短缩畸形，应考虑Pilon骨折的可能本组应用有限内固定辅以外固定27例，其中，辅以跟骨牵引2例，辅以外固定支架24例，辅以石膏托固定1例。有限内固定辅以跟骨牵引及石膏托固定是严重开放骨折、软组织损伤重度污染时所采取的姑息治疗，不应常规应用。现仅对24例有限内固定辅以外固定支架病例进行探讨。
由于Pilon骨折内固定手术需大面积显露，手术创伤大，对骨折端的血液循环破坏大，暴露时间长，而且内固定本身还需占据有限的软组织空间，故易造成皮肤坏死、伤口闭合困难、内固定外露、骨质外露、骨不愈合、延迟愈合和感染。外固定架固定治疗骨折，越来越多地应用于临床，但由于外固定架本身对骨折移位的复位(特别是粉碎骨折的复位)作用有限，单纯使用时骨折难以达到解剖复位，所以其治疗关节内骨折时，创伤性关节炎的发生率增加。外固定架固定骨折的牢固性很大程度上取决于骨折断端间的力学稳定性[1]，如果骨折断端间紧密接触，轴向压力97%由骨折端传递，否则轴向压力几乎全部由外固定架承担[2]。对于Pilon骨折，如果只用外固定架固定，骨折端常留下一个极不稳定的界面，这样就增加了骨不愈合、断钉等并发症的危险。近年来，有些学者建议对有明显移位的骨折实施切开复位而后外固定的方法[3]。对于Pilon骨折，小切口即可显露骨折端，并完成简单内固定的需要，对软组织和骨膜的损伤较轻，可以使骨折端承担绝大部分的轴向压力。同时切开复位不仅可以更清楚地选择骨折远端骨圆针的入点，减少超关节固定的机会；还可以清除骨折断端间的积血，减轻软组织内的压力，避免软组织内张力过高引起的并发症。骨折的解剖复位能减少血肿引起的机化，有利于骨折端的骨痂生长，缩短骨折愈合时间。有限内固定辅以外固定支架55例中有47例Teeny-Wiss评分均为优或良。本组对于Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折的疗效就说明了这些。
有限内固定结合外固定支架治疗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折疗效经统计学分析无明显差异，说明困扰Pilon骨折疗效的Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折特别是合并严重软组织损伤及骨的开放性损伤的这一类Pilon骨折，采用有限内固定结合外固定支架治疗是目前比较优越的治疗方式。
参考文献
1 Barbieri R,Shenk R, Koval K,et al.Hybrid extermal fixation in the treatment of tibial plafond fractures.Clin Orthop,1996,332:164.
2 刘运鹏,姜俊杰,王海.单侧纵轴动力外固定器治疗胫腓骨骨折至骨延迟不愈合的生物力学的研究与临床.中华骨科杂志,2007,9(10):607.
3 李起鸿.骨外固定技术临床应用中的几个问题.中华骨科杂志 2006,10:604.