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摘 要 目的：比较两种不同术式的再次剖宫产对患者的影响。方法：选取接受改良式再次剖宫产154例患者为改良式剖宫产组，接受传统式剖宫产104例患者作为对照组。结果：改良式再次剖宫产的总手术时间为34.69±6.58分钟，与对照组51.35±8.32分钟比较，有显著差异（P＜0.01）。改良式再次剖宫产术中出血量、副损伤情况、切口感染率、术后病例数、术后肛门排气时间及住院医疗费用均少于对照组。结论：改良式再次剖宫产手术时间短，手术损伤小，术中出血少，术后病例低，病人疼痛轻，术后排气快，住院时间短，医疗费用少。
关键词 改良式再次剖宫产 产科手术 技术水平提高
剖宫产是产科领域的主要操作，是解决难产和一些产科并发症，挽救孕产妇和围产儿生命的有效手段。但是随着剖宫产术的进一步改进和医护人员对剖宫产技术的熟练掌握，手术时间明显缩短，加上麻醉技术的提高和抗生素的合理应用，使剖宫产手术的安全性有了很大提高，从而使剖宫产率逐年增加，进一步使再次剖宫产率明显增加。2008年7月～2010年7月以来，我院对传统的再次剖宫產技术加以改进，并在手术时间，术中副损伤，住院医疗费用，术中出血量，术后排气时间，术后病例，切口感染率与2006年7月～2008年7月份我院进行的传统的再次剖宫产进行比较，现分析如下。
资料与方法
一般资料：改良式再次剖宫产术154例，年龄24～40岁，孕周35～42周；传统式再次剖宫产术104例，年龄25～39岁，孕周36～42周。手术指征：羊水过少、胎儿宫内窘迫、臀位足先露、妊高征、前次剖宫产的手术指征仍然存在、子宫切口厚度小于4cm、头盆不称、前次剖宫产为产时剖宫产等，两组孕产妇年龄、孕产次、孕周及手术指征均无明显差异，具有可比性。全部病例均采用连续硬膜外麻醉。
手术方法：传统式再次剖宫产组是按《妇产科手术学》［1］所介绍的术式，从原腹壁切口钝性分离腹直肌及腹直肌与腹膜之间的粘连，依层切开，正中入腹，取原子宫切口上大约2cm子宫下段切口，横弧形钝性撕开子宫肌层，取出胎儿，继而依次连续缝合子宫肌层和子宫浆膜层，术后予头孢哌酮钠预防感染5天。改良式再次剖宫产同样也取原腹壁切口，遇腹膜与子宫前壁粘连者，尽量从一侧入腹腔，入腹腔之后再从一侧向对侧逐步分离腹膜与子宫之间的粘连，在直视下看见膀胱顶，再钝性加锐性分离腹直肌与腹膜之间的粘连。暴露子宫下段，取原子宫切口上≥2cm，估计子宫切口上下缘厚薄差距较小的子宫下段，横弧形剪开子宫切口，切口忌取在疤痕挛缩处，以免切口小且缺乏弹性致使胎儿娩出困难和胎儿娩出过程中切口撕裂伤，如遇前次子宫疤痕系膜性愈合，应适当增加距原膜性切口距离，以免在胎儿娩出过程中，新切口向老切口撕裂延伸。娩出胎儿后，舌钳钳夹子宫切口的角部及上部，通过舌钳钳夹，切口上缘变薄与下缘的厚度差距减小，然后1号可吸收线一层连续缝合子宫肌层及浆膜层，缝合时将子宫切口上下缘对合整齐。除羊水Ⅲ度污染者，均予青霉素加甲硝唑联合抗感染治疗。
统计学处理：计量资料采用t检验，计算资料采用X2检验
结 果
两种术式术中情况比较，见表1；改良式再次剖宫产与传统式再次剖宫产术术后情况比较，见表2。
讨 论
剖宫产，若病例选择得当，施术及时，不但可挽救母仔生命，且能使母女保持正常的生产性能和继续繁殖后代的能力，否则不仅不能收到预期效果，且可造成远期的不良影响，故施术前必须慎重考虑。
改良式再次剖宫产的优点：本组资料结果证实，改良式再次剖宫产的总手术时间明显少于传统组（P＜0.01）,术中出血量，术后排气时间及切口感染率少于对照组，但经统计检验，无显著差异（P＞0.05）术后病率低于对照组（P＜0.05）。改良式再次剖宫产进腹时从一侧入腹，在暴露膀胱顶的前提下逐渐向对侧横向剪开腹膜，当遇腹膜与肠管，腹膜与子宫前壁，膀胱后壁与子宫下段粘连时，一侧入腹明显地减少了术中损伤肠管，膀胱及子宫前壁的机会。术中改良式再次剖宫产术对子宫下段切口采用横弧形剪开的办法，一方面扩大了子宫切口的面积，有利于胎儿的娩出；另一方面，减少了胎儿娩出过程中新切口向老切口撕裂伤的机会，降低了术后病率，减少了医疗费用。子宫切口选择在上下缘厚薄差距不大的子宫下段，胎儿娩出后，即使切口上缘稍厚于下缘，通过舌钳对切口上缘的钳夹，缝合时切口上下缘的厚度接近，加上缝合时切口上下缘对合整齐，有利于子宫切口的愈合，同时子宫浆膜面光滑，减少了术后子宫与周围组织粘连的机会。子宫肌层与浆膜层连续缝合，减少了再次剖宫产术中因下段形成不佳而强行分离肌层与浆膜层所致的创面出血，也缩短了手术时间，有利于伤口愈合及产妇早期下床活动，肛门排气早，进水、进食早，精神好，有利于母乳喂养及子宫复旧。
改良式再次剖宫产与传统式再次剖宫产比较：本组资料证实，传统式再次剖宫产总手术时间较长，副损伤概率偏高，术中新子宫切口向老子宫切口延长撕裂伤影响子宫切口愈合，增加了住院时间及病人住院医疗费用，手术时间延长，术后进食及肛门排气时间推迟，不利于母乳喂养及子宫复旧。
改良式再次剖宫产手术时间短，手术损伤少，术中出血少，术后病率低，病人疼痛轻，术后排气快，住院时间短，医疗费用少，具有简单、快捷、安全、易于掌握等优点。
参考文献
1 刘新民,主编.妇产科手术学.第2版.北京: 人民卫生出版社,1994.
表1 两种术式术中情况
表2 两种术式术后情况比较
关键词 改良式再次剖宫产 产科手术 技术水平提高
剖宫产是产科领域的主要操作，是解决难产和一些产科并发症，挽救孕产妇和围产儿生命的有效手段。但是随着剖宫产术的进一步改进和医护人员对剖宫产技术的熟练掌握，手术时间明显缩短，加上麻醉技术的提高和抗生素的合理应用，使剖宫产手术的安全性有了很大提高，从而使剖宫产率逐年增加，进一步使再次剖宫产率明显增加。2008年7月～2010年7月以来，我院对传统的再次剖宫產技术加以改进，并在手术时间，术中副损伤，住院医疗费用，术中出血量，术后排气时间，术后病例，切口感染率与2006年7月～2008年7月份我院进行的传统的再次剖宫产进行比较，现分析如下。
资料与方法
一般资料：改良式再次剖宫产术154例，年龄24～40岁，孕周35～42周；传统式再次剖宫产术104例，年龄25～39岁，孕周36～42周。手术指征：羊水过少、胎儿宫内窘迫、臀位足先露、妊高征、前次剖宫产的手术指征仍然存在、子宫切口厚度小于4cm、头盆不称、前次剖宫产为产时剖宫产等，两组孕产妇年龄、孕产次、孕周及手术指征均无明显差异，具有可比性。全部病例均采用连续硬膜外麻醉。
手术方法：传统式再次剖宫产组是按《妇产科手术学》［1］所介绍的术式，从原腹壁切口钝性分离腹直肌及腹直肌与腹膜之间的粘连，依层切开，正中入腹，取原子宫切口上大约2cm子宫下段切口，横弧形钝性撕开子宫肌层，取出胎儿，继而依次连续缝合子宫肌层和子宫浆膜层，术后予头孢哌酮钠预防感染5天。改良式再次剖宫产同样也取原腹壁切口，遇腹膜与子宫前壁粘连者，尽量从一侧入腹腔，入腹腔之后再从一侧向对侧逐步分离腹膜与子宫之间的粘连，在直视下看见膀胱顶，再钝性加锐性分离腹直肌与腹膜之间的粘连。暴露子宫下段，取原子宫切口上≥2cm，估计子宫切口上下缘厚薄差距较小的子宫下段，横弧形剪开子宫切口，切口忌取在疤痕挛缩处，以免切口小且缺乏弹性致使胎儿娩出困难和胎儿娩出过程中切口撕裂伤，如遇前次子宫疤痕系膜性愈合，应适当增加距原膜性切口距离，以免在胎儿娩出过程中，新切口向老切口撕裂延伸。娩出胎儿后，舌钳钳夹子宫切口的角部及上部，通过舌钳钳夹，切口上缘变薄与下缘的厚度差距减小，然后1号可吸收线一层连续缝合子宫肌层及浆膜层，缝合时将子宫切口上下缘对合整齐。除羊水Ⅲ度污染者，均予青霉素加甲硝唑联合抗感染治疗。
统计学处理：计量资料采用t检验，计算资料采用X2检验
结 果
两种术式术中情况比较，见表1；改良式再次剖宫产与传统式再次剖宫产术术后情况比较，见表2。
讨 论
剖宫产，若病例选择得当，施术及时，不但可挽救母仔生命，且能使母女保持正常的生产性能和继续繁殖后代的能力，否则不仅不能收到预期效果，且可造成远期的不良影响，故施术前必须慎重考虑。
改良式再次剖宫产的优点：本组资料结果证实，改良式再次剖宫产的总手术时间明显少于传统组（P＜0.01）,术中出血量，术后排气时间及切口感染率少于对照组，但经统计检验，无显著差异（P＞0.05）术后病率低于对照组（P＜0.05）。改良式再次剖宫产进腹时从一侧入腹，在暴露膀胱顶的前提下逐渐向对侧横向剪开腹膜，当遇腹膜与肠管，腹膜与子宫前壁，膀胱后壁与子宫下段粘连时，一侧入腹明显地减少了术中损伤肠管，膀胱及子宫前壁的机会。术中改良式再次剖宫产术对子宫下段切口采用横弧形剪开的办法，一方面扩大了子宫切口的面积，有利于胎儿的娩出；另一方面，减少了胎儿娩出过程中新切口向老切口撕裂伤的机会，降低了术后病率，减少了医疗费用。子宫切口选择在上下缘厚薄差距不大的子宫下段，胎儿娩出后，即使切口上缘稍厚于下缘，通过舌钳对切口上缘的钳夹，缝合时切口上下缘的厚度接近，加上缝合时切口上下缘对合整齐，有利于子宫切口的愈合，同时子宫浆膜面光滑，减少了术后子宫与周围组织粘连的机会。子宫肌层与浆膜层连续缝合，减少了再次剖宫产术中因下段形成不佳而强行分离肌层与浆膜层所致的创面出血，也缩短了手术时间，有利于伤口愈合及产妇早期下床活动，肛门排气早，进水、进食早，精神好，有利于母乳喂养及子宫复旧。
改良式再次剖宫产与传统式再次剖宫产比较：本组资料证实，传统式再次剖宫产总手术时间较长，副损伤概率偏高，术中新子宫切口向老子宫切口延长撕裂伤影响子宫切口愈合，增加了住院时间及病人住院医疗费用，手术时间延长，术后进食及肛门排气时间推迟，不利于母乳喂养及子宫复旧。
改良式再次剖宫产手术时间短，手术损伤少，术中出血少，术后病率低，病人疼痛轻，术后排气快，住院时间短，医疗费用少，具有简单、快捷、安全、易于掌握等优点。
参考文献
1 刘新民,主编.妇产科手术学.第2版.北京: 人民卫生出版社,1994.
表1 两种术式术中情况
表2 两种术式术后情况比较