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[摘要] 目的 探讨脓毒症急性肺损伤（ALI）患者肺泡灌洗液Th17细胞水平的变化及与预后的关系。 方法 选择66例伴ALI脓毒症患者和70例不伴ALI脓毒症患者，比较二者肺泡灌洗液Th17细胞及外周血Th17细胞的表达；并将脓毒症急性肺损伤患者按APACHEⅡ评分分为低危组、中危组和高危组，按预后分为存活组和死亡组，比较组间肺泡灌洗液Th17细胞、外周血Th17细胞及APACHEⅡ评分。 结果 ALI组肺泡灌洗液Th17细胞、外周血Th17细胞均显著高于非ALI组（P<0.05）。高危组肺泡灌洗液Th17细胞、外周血Th17细胞水平均明显高于低危组、中危组（P<0.05）。死亡组肺泡灌洗液Th17细胞、外周血Th17细胞及APACHE Ⅱ评分均明显高于存活组（P<0.05）。Spearman相关分析显示，伴ALI脓毒症患者肺泡灌洗液Th17细胞与外周血Th17细胞呈一致性，并与APACHE Ⅱ评分高度相关。 结论 肺泡灌洗液Th17细胞的表达对脓毒症ALI患者的病情进展及预后有一定的预测价值。
[关键词] 脓毒症；急性肺损伤；Th17细胞；预后
[中图分类号] R563.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）10-0023-03
Study of changes of Th17 cell level in sepsis patients with acute lung injury and its relationship with prognosis
GENG Yanqing SONG Yukang
Intensive Care Unit，Wenling First People ’s Hospital in Zhejiang Province，Wenling 317500，China
[Abstract] Objective To investigate the changes of Th17 cell level in sepsis patients with acute lung injury（ALI） and its relationship with prognosis. Methods 66 sepsis patients with ALI and 70 sepsis patients without ALI were enrolled in this study. The expression of Th17 cells in both alveolar lavage fluid and peripheral blood between the two groups was compared. The sepsis patients with acute lung injury were divided into low risk group， middle risk group and high risk group according to APACHE Ⅱ score. The patients were divided into survival group and death group according to the prognosis. The bronchoalveolar lavage fluid Th17 cells， peripheral blood Th17 cells and APACHE Ⅱ score between the groups were compared. Results Th17 cells in alveolar lavage fluid and peripheral blood of ALI group were significantly higher than those of non-ALI group（P<0.05）. The levels of Th17 cells in alveolar lavage fluid and peripheral blood were significantly higher than those in low-risk group and middle-risk group（P<0.05）. The Th17 cells in alveolar lavage fluid and peripheral blood and APACHE Ⅱ score of death group were significantly higher than those of the survival group（P<0.05）. The alveolar lavage fluid Th17 cells were associated with peripheral blood Th17 cells in sepsis patients with ALI by Spearman correlation analysis， and were highly correlated with APACHE Ⅱ score. Conclusion The expression of Th17 cells in alveolar lavage fluid has a certain predictive value in the progression and prognosis of sepsis patients with ALI.
[Key words] Sepsis；Acute lung injury；Th17 cells；Prognosis
膿毒症主要是由感染诱发的全身炎症反应，常继发于创烧伤大手术、感染、休克等情况，发病率高，预后差，死亡率约25%～80%，是导致ICU患者死亡的重要原因[1-2]。脓毒症可诱发急性肺损伤（acute lung injury，ALI），增加死亡危险，传统炎症指标如C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）、降钙素原（Procalcitonin，PCT）、抗凝血酶Ⅲ（Antithrombin Ⅲ，AT-Ⅲ）等，虽对脓毒症ALI具有一定的诊断价值，但仍不能作为评估病情变化及预后的特异性指标[3-4]。Th17细胞是最新发现的一种可特异性分泌白细胞介素-17（Interleukin-17，IL-17）的淋巴细胞亚群，研究发现其与幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）、牙周炎、疱疹病毒、寄生虫感染、脆弱类杆菌等疾病的发展有紧密关系[5]。虽然既往有研究指出 Th17细胞可能参与脓毒症的免疫发病机制，并且其在外周血中的表达水平与病情严重性和临床结局关系密切[6]，但目前其对脓毒症ALI的病情和预后的预测价值仍未阐明。本研究在前研究的基础上探讨了肺泡灌洗液Th17细胞水平对预测脓毒症ALI患者病情程度及预后的临床价值，现报道如下。 1对象与方法
1.1 研究对象
2015年8月～2016年12月136例脓毒症患者，均符合脓毒症诊断标准，排除自身免疫系统疾病及近12周内接受过免疫抑制剂治疗的患者，其中70例不伴ALI脓毒症患者（非ALI组），男40例，女30例，年龄32～76 岁，平均（59.3±4.7）岁；66例伴ALI脓毒症患者（ALI组），男41例，女25例，年龄28～77岁，平均（58.4±5.3）岁，按APACHE Ⅱ评分将伴ALI脓毒症患者分为低危组（<10分）23例、中危组（10～20分）26例、高危组（>20分）17例，并按预后将其分为存活组55例与死亡组11例。各组的年龄、性别等一般资料无统计学差异（P>0.05）。
1.2诊断标准
脓毒症诊断标准参考《2012 国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南》[7-8]：①体温低于36℃或超过38℃；②呼吸每分钟超过20次；③动脉血二氧化碳分压（PaCO2）低于32 mmHg；④外周血白细胞计数少于4×109/L或超过12×109/L，或未成熟中性粒细胞超过10%。具备上述2点以上的表现即可诊断。
ALI诊断标准[9]：①有明确的原发疾病或诱因及危险因素；②起病急骤，伴呼吸困难或窘迫；③胸部摄片提示为双肺浸润，肺动脉楔压低于18 mmHg，不伴左心房高压表现；④低氧血症，氧合指数低于300。
1.3 支气管肺泡灌洗指征
①肺部感染不明原因；②胸部摄片提示有双肺浸润性炎性改变；③发热，呼吸困难且进行性加重；④肺部听诊可闻及啰音。
1.4 方法
1.4.1 肺泡灌洗液Th17细胞检测 支气管镜检查前禁食12 h，检查前1 h予阿托品（赤峰蒙欣药业有限公司，国药准字H15020664）0.02 mg/kg肌肉注射，前10 min予咪达唑仑（上海罗氏制药有限公司，国药准字H20010311）0.2 mg/kg静脉推注。准备37℃生理盐水，先检查健侧，然后再灌洗患侧，每次注入5～10 mL，流量控制在10 mL/k。灌洗液通过负压吸出，将灌洗液离心处理，对上清液中Th17细胞的浓度进行测定。
1.4.2 外周血Th17细胞检测 抽取清晨空腹外周静脉血4 mL，肝素锂抗凝，在 4℃环境下存储待检。取全血 250 μL加入佛波醇乙酯（美国SIGMA公司）、离子霉素（美国BD公司）、RPM I-1640（美国BD公司）。置于5%CO2细胞培养箱中进行培养（温度37℃），60 min后加入Golgistop 1 μL（SIGM A公司）培养5 h。严格按说明书进行操作，标记CD3、CD8、IL-17A（均为美国eBioscience公司），进行细胞表面及胞内抗原染色、固定，采用四色流式细胞术检测Th17细胞水平。
1.5 统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件分析处理数据，计数资料以率表示，行χ2检验；计量资料以（x±s）表示，行t检验或方差分析，相关分析采用Spearman相关法，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 結果
2.1 两组肺泡灌洗液Th17细胞、外周血Th17细胞水平比较
ALI组肺泡灌洗液Th17细胞、外周血Th17细胞水平均显著高于非ALI组（P<0.05）。
2.2 不同危重组肺泡灌洗液Th17细胞及外周血Th17细胞水平比较
脓毒症ALI高危组肺泡灌洗液Th17细胞、外周血Th17细胞水平均明显高于低危组、中危组（P<0.05）。
2.3不同预后组肺泡灌洗液Th17细胞、外周血Th17细胞水平及APACHEⅡ评分比较
脓毒症ALI死亡组肺泡灌洗液Th17细胞、外周血Th17细胞水平及APACHEⅡ评分均明显高于存活组（P<0.05）。
2.4相关性分析
脓毒症ALI患者肺泡灌洗液Th17细胞与外周血Th17细胞呈一致性（r=0.885，P=0.000），同时与APACHE Ⅱ评分高度相关（r=0.763，P=0.000）。
3讨论
脓毒症患者伴发ALI更易进一步增加死亡危险，如何早期诊断并评估病情变化和预后是临床医生十分关心的问题，虽然CRP、PCT对传统炎症指标在这方面的诊断具有一定的参考价值，但临床应用仍然受限[10-11]。因此，进一步发现可准确评估脓毒症ALI患者的病情严重程度及预后的指标显得极有意义。
脓毒症的发生与机体的免疫功能改变存在紧密关系，核心环节是中性粒细胞异常和淋巴细胞活化[12-13]。研究发现，机体内存在着Th17细胞，其与Th1、Th2的 CD4 效应T细胞不同，它能够特异性地分泌炎性细胞因子IL-17，IL-17可促使中性粒细胞向肺部聚集而发挥免疫损伤作用，参与脓毒症肺损伤的过程。研究发现，IL-17对中性粒细胞的募集具有抗某些革兰阴性菌（如脆弱类杆菌、肺炎杆菌等）的作用，如果减少IL-17的生成或抑制其功能将增加宿主对某些革兰阴性菌的易感性；且当感染时IL-17也可诱导其他Th细胞发挥作用，对机体的初始免疫和获得性免疫之间的沟通起到重要的桥梁作用[14-15]。
既往有研究证明，与健康者比较，炎症性疾病患者外周血Th17细胞的表达明显增加，并且增加的幅度与病情严重性一致，即病情越重，增加的幅度越明显[16-17]。但Th17细胞是否能够成为脓毒症肺损伤患者病情变化及预后的预测指标仍不明确。但是，本研究显示脓毒症ALI患者的外周血Th17细胞的水平明显高于非ALI患者，且不同病情程度的ALI患者的外周血Th17细胞的水平有明显差异，表现为病情越重，外周血Th17细胞的表达越高。与Wang X等[18]研究一致，不仅如此，本研究还特别分析了ALI患者肺泡灌洗液Th17细胞水平的变化，结果与外周血中Th17细胞水平的变化趋势相一致，相关性分析肺泡灌洗液Th17细胞与外周血Th17细胞的变化呈一致性，提示Th17细胞的活化与脓毒症ALI的发生、进展有密切关系[19]。同时，死亡患者外周血及肺泡灌洗液中的 Th17细胞的表达明显高于存活患者，相关性分析肺泡灌洗液Th17细胞水平与APACHEⅡ评分高度相关，提示Th17细胞的表达情况对脓毒症ALI患者的临床结局具有一定的参考作用[20]。 虽然目前还不能妄断Th17细胞是评估脓毒症ALI病情严重程度与预后的特异性指标，但不可否认二者之间是密切相关的，不仅如此，通过对Th17细胞的进一步认识，还可能对脓毒症ALI的发生机制有更深入的探究，为其治疗提供新的靶点。有待以后有更大样本的研究，以进一步确定Th17细胞的表达在预测脓毒症ALI严重性及预后方面的价值。
[参考文献]
[1] 熊丽红，郑晓英，陈伟峰，等.脓毒症患者并发急性肺损伤危险因素分析[J].实用医学杂志，2011，8（24）：1401-1403.
[2] 吴铁军，张丽娜，亢翠翠.Treg/Th17失衡在脓毒症发病机制中的作用[J].中国病理生理杂志，2011，12（12）：2411-2413.
[3] 孫燕妮，杨洁，承解静，等.脓毒症急性肺损伤大鼠肺组织AQP-1、AQP-5表达变化及意义[J].山东医药，2014， 12（9）：21-23.
[4] 杨建萍，顾承东. 脓毒症的研究进展——暨2012年《国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南》解读[C].中华医学会急诊医学分会第十六次全国急诊医学学术年会，2013.
[5] 马晓春，王辰，方强，等.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）[J]. 中国危重病急救医学，2006，18（12）：706-710.
[6] 解立新.脓毒症：新兴生物学分子标志物初探（英文）[J].解放军医学杂志，2013，38（1）：6-9.
[7] 殷胜禄.SOFA评分联合降钙素原在脓毒症早期诊断及预后应用[J].中华医院感染学杂志，2013，23（11）：2536-2538.
[8] 李丽娟，陈炜，古旭云，等.血浆PCT和CRP水平的动态变化对脓毒症严重程度的评估及其相关性研究[J].中国实验诊断学，2013，6（16）：1010-1013.
[9] 马劲夫，张纪元，陈力，等.Th17细胞在脓毒症中的作用机制研究[J].军医进修学院学报，2010，7（8）：718-720.
[10] 周洪，綦俊，张奇，等.外周血Th17细胞对脓毒症急性肺损伤病情严重程度及预后的评估价值[J].现代免疫学，2016，（2）：113-117.
[11] 朱潮涌，李洁，毛明锋，等. 脓毒症性急性肾损伤患者 CD4 T淋巴细胞内三磷酸腺苷水平变化及其与肾功能转归的关系[J]. 中国全科医学，2016，19（8）：894-897.
[12] Xiong Y，Wang J，Wei D，et al. Prognostic values of Th17 cells level in bronchoalveolar lavage fluid in children of sepsis with acute lung injury[J]. Chinese Journal of Ccontemporary Pediatrics，2015，17（9）：942.
[13] 王斌，郑亚安，郭治国，等. 脓毒症患者血小板相关参数变化与预后的关系研究[J]. 中华急诊医学杂志，2015， 24（12）：1379-1383.
[14] Zhang F，Li M，Lan Y，et al. Imbalance of Th17/Tregs in rats with smoke inhalation-induced acute lung injury[J]. Scientific Reports，2016，6（2）：21348.
[15] 李国辉，马纪林，石占利，等. 重症脓毒症患者辅助性T细胞17及调节性T细胞的监测及意义[J]. 中华全科医学，2015，13（7）：1045-1047.
[16] 孟醒，兰超，裴辉，等. 高迁移率族蛋白B1表达水平与患者脓毒症严重程度及预后关系的临床研究[J]. 中华医院感染学杂志，2016，26（13）：2896-2898.
[17] Zhao H，Zhao M，Wang Y，et al. Glycyrrhizic acid prevents sepsis-induced acute lung injury and mortality in rats[J]. Journal of Histochemistry
[关键词] 脓毒症；急性肺损伤；Th17细胞；预后
[中图分类号] R563.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）10-0023-03
Study of changes of Th17 cell level in sepsis patients with acute lung injury and its relationship with prognosis
GENG Yanqing SONG Yukang
Intensive Care Unit，Wenling First People ’s Hospital in Zhejiang Province，Wenling 317500，China
[Abstract] Objective To investigate the changes of Th17 cell level in sepsis patients with acute lung injury（ALI） and its relationship with prognosis. Methods 66 sepsis patients with ALI and 70 sepsis patients without ALI were enrolled in this study. The expression of Th17 cells in both alveolar lavage fluid and peripheral blood between the two groups was compared. The sepsis patients with acute lung injury were divided into low risk group， middle risk group and high risk group according to APACHE Ⅱ score. The patients were divided into survival group and death group according to the prognosis. The bronchoalveolar lavage fluid Th17 cells， peripheral blood Th17 cells and APACHE Ⅱ score between the groups were compared. Results Th17 cells in alveolar lavage fluid and peripheral blood of ALI group were significantly higher than those of non-ALI group（P<0.05）. The levels of Th17 cells in alveolar lavage fluid and peripheral blood were significantly higher than those in low-risk group and middle-risk group（P<0.05）. The Th17 cells in alveolar lavage fluid and peripheral blood and APACHE Ⅱ score of death group were significantly higher than those of the survival group（P<0.05）. The alveolar lavage fluid Th17 cells were associated with peripheral blood Th17 cells in sepsis patients with ALI by Spearman correlation analysis， and were highly correlated with APACHE Ⅱ score. Conclusion The expression of Th17 cells in alveolar lavage fluid has a certain predictive value in the progression and prognosis of sepsis patients with ALI.
[Key words] Sepsis；Acute lung injury；Th17 cells；Prognosis
膿毒症主要是由感染诱发的全身炎症反应，常继发于创烧伤大手术、感染、休克等情况，发病率高，预后差，死亡率约25%～80%，是导致ICU患者死亡的重要原因[1-2]。脓毒症可诱发急性肺损伤（acute lung injury，ALI），增加死亡危险，传统炎症指标如C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）、降钙素原（Procalcitonin，PCT）、抗凝血酶Ⅲ（Antithrombin Ⅲ，AT-Ⅲ）等，虽对脓毒症ALI具有一定的诊断价值，但仍不能作为评估病情变化及预后的特异性指标[3-4]。Th17细胞是最新发现的一种可特异性分泌白细胞介素-17（Interleukin-17，IL-17）的淋巴细胞亚群，研究发现其与幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）、牙周炎、疱疹病毒、寄生虫感染、脆弱类杆菌等疾病的发展有紧密关系[5]。虽然既往有研究指出 Th17细胞可能参与脓毒症的免疫发病机制，并且其在外周血中的表达水平与病情严重性和临床结局关系密切[6]，但目前其对脓毒症ALI的病情和预后的预测价值仍未阐明。本研究在前研究的基础上探讨了肺泡灌洗液Th17细胞水平对预测脓毒症ALI患者病情程度及预后的临床价值，现报道如下。 1对象与方法
1.1 研究对象
2015年8月～2016年12月136例脓毒症患者，均符合脓毒症诊断标准，排除自身免疫系统疾病及近12周内接受过免疫抑制剂治疗的患者，其中70例不伴ALI脓毒症患者（非ALI组），男40例，女30例，年龄32～76 岁，平均（59.3±4.7）岁；66例伴ALI脓毒症患者（ALI组），男41例，女25例，年龄28～77岁，平均（58.4±5.3）岁，按APACHE Ⅱ评分将伴ALI脓毒症患者分为低危组（<10分）23例、中危组（10～20分）26例、高危组（>20分）17例，并按预后将其分为存活组55例与死亡组11例。各组的年龄、性别等一般资料无统计学差异（P>0.05）。
1.2诊断标准
脓毒症诊断标准参考《2012 国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南》[7-8]：①体温低于36℃或超过38℃；②呼吸每分钟超过20次；③动脉血二氧化碳分压（PaCO2）低于32 mmHg；④外周血白细胞计数少于4×109/L或超过12×109/L，或未成熟中性粒细胞超过10%。具备上述2点以上的表现即可诊断。
ALI诊断标准[9]：①有明确的原发疾病或诱因及危险因素；②起病急骤，伴呼吸困难或窘迫；③胸部摄片提示为双肺浸润，肺动脉楔压低于18 mmHg，不伴左心房高压表现；④低氧血症，氧合指数低于300。
1.3 支气管肺泡灌洗指征
①肺部感染不明原因；②胸部摄片提示有双肺浸润性炎性改变；③发热，呼吸困难且进行性加重；④肺部听诊可闻及啰音。
1.4 方法
1.4.1 肺泡灌洗液Th17细胞检测 支气管镜检查前禁食12 h，检查前1 h予阿托品（赤峰蒙欣药业有限公司，国药准字H15020664）0.02 mg/kg肌肉注射，前10 min予咪达唑仑（上海罗氏制药有限公司，国药准字H20010311）0.2 mg/kg静脉推注。准备37℃生理盐水，先检查健侧，然后再灌洗患侧，每次注入5～10 mL，流量控制在10 mL/k。灌洗液通过负压吸出，将灌洗液离心处理，对上清液中Th17细胞的浓度进行测定。
1.4.2 外周血Th17细胞检测 抽取清晨空腹外周静脉血4 mL，肝素锂抗凝，在 4℃环境下存储待检。取全血 250 μL加入佛波醇乙酯（美国SIGMA公司）、离子霉素（美国BD公司）、RPM I-1640（美国BD公司）。置于5%CO2细胞培养箱中进行培养（温度37℃），60 min后加入Golgistop 1 μL（SIGM A公司）培养5 h。严格按说明书进行操作，标记CD3、CD8、IL-17A（均为美国eBioscience公司），进行细胞表面及胞内抗原染色、固定，采用四色流式细胞术检测Th17细胞水平。
1.5 统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件分析处理数据，计数资料以率表示，行χ2检验；计量资料以（x±s）表示，行t检验或方差分析，相关分析采用Spearman相关法，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 結果
2.1 两组肺泡灌洗液Th17细胞、外周血Th17细胞水平比较
ALI组肺泡灌洗液Th17细胞、外周血Th17细胞水平均显著高于非ALI组（P<0.05）。
2.2 不同危重组肺泡灌洗液Th17细胞及外周血Th17细胞水平比较
脓毒症ALI高危组肺泡灌洗液Th17细胞、外周血Th17细胞水平均明显高于低危组、中危组（P<0.05）。
2.3不同预后组肺泡灌洗液Th17细胞、外周血Th17细胞水平及APACHEⅡ评分比较
脓毒症ALI死亡组肺泡灌洗液Th17细胞、外周血Th17细胞水平及APACHEⅡ评分均明显高于存活组（P<0.05）。
2.4相关性分析
脓毒症ALI患者肺泡灌洗液Th17细胞与外周血Th17细胞呈一致性（r=0.885，P=0.000），同时与APACHE Ⅱ评分高度相关（r=0.763，P=0.000）。
3讨论
脓毒症患者伴发ALI更易进一步增加死亡危险，如何早期诊断并评估病情变化和预后是临床医生十分关心的问题，虽然CRP、PCT对传统炎症指标在这方面的诊断具有一定的参考价值，但临床应用仍然受限[10-11]。因此，进一步发现可准确评估脓毒症ALI患者的病情严重程度及预后的指标显得极有意义。
脓毒症的发生与机体的免疫功能改变存在紧密关系，核心环节是中性粒细胞异常和淋巴细胞活化[12-13]。研究发现，机体内存在着Th17细胞，其与Th1、Th2的 CD4 效应T细胞不同，它能够特异性地分泌炎性细胞因子IL-17，IL-17可促使中性粒细胞向肺部聚集而发挥免疫损伤作用，参与脓毒症肺损伤的过程。研究发现，IL-17对中性粒细胞的募集具有抗某些革兰阴性菌（如脆弱类杆菌、肺炎杆菌等）的作用，如果减少IL-17的生成或抑制其功能将增加宿主对某些革兰阴性菌的易感性；且当感染时IL-17也可诱导其他Th细胞发挥作用，对机体的初始免疫和获得性免疫之间的沟通起到重要的桥梁作用[14-15]。
既往有研究证明，与健康者比较，炎症性疾病患者外周血Th17细胞的表达明显增加，并且增加的幅度与病情严重性一致，即病情越重，增加的幅度越明显[16-17]。但Th17细胞是否能够成为脓毒症肺损伤患者病情变化及预后的预测指标仍不明确。但是，本研究显示脓毒症ALI患者的外周血Th17细胞的水平明显高于非ALI患者，且不同病情程度的ALI患者的外周血Th17细胞的水平有明显差异，表现为病情越重，外周血Th17细胞的表达越高。与Wang X等[18]研究一致，不仅如此，本研究还特别分析了ALI患者肺泡灌洗液Th17细胞水平的变化，结果与外周血中Th17细胞水平的变化趋势相一致，相关性分析肺泡灌洗液Th17细胞与外周血Th17细胞的变化呈一致性，提示Th17细胞的活化与脓毒症ALI的发生、进展有密切关系[19]。同时，死亡患者外周血及肺泡灌洗液中的 Th17细胞的表达明显高于存活患者，相关性分析肺泡灌洗液Th17细胞水平与APACHEⅡ评分高度相关，提示Th17细胞的表达情况对脓毒症ALI患者的临床结局具有一定的参考作用[20]。 虽然目前还不能妄断Th17细胞是评估脓毒症ALI病情严重程度与预后的特异性指标，但不可否认二者之间是密切相关的，不仅如此，通过对Th17细胞的进一步认识，还可能对脓毒症ALI的发生机制有更深入的探究，为其治疗提供新的靶点。有待以后有更大样本的研究，以进一步确定Th17细胞的表达在预测脓毒症ALI严重性及预后方面的价值。
[参考文献]
[1] 熊丽红，郑晓英，陈伟峰，等.脓毒症患者并发急性肺损伤危险因素分析[J].实用医学杂志，2011，8（24）：1401-1403.
[2] 吴铁军，张丽娜，亢翠翠.Treg/Th17失衡在脓毒症发病机制中的作用[J].中国病理生理杂志，2011，12（12）：2411-2413.
[3] 孫燕妮，杨洁，承解静，等.脓毒症急性肺损伤大鼠肺组织AQP-1、AQP-5表达变化及意义[J].山东医药，2014， 12（9）：21-23.
[4] 杨建萍，顾承东. 脓毒症的研究进展——暨2012年《国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南》解读[C].中华医学会急诊医学分会第十六次全国急诊医学学术年会，2013.
[5] 马晓春，王辰，方强，等.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）[J]. 中国危重病急救医学，2006，18（12）：706-710.
[6] 解立新.脓毒症：新兴生物学分子标志物初探（英文）[J].解放军医学杂志，2013，38（1）：6-9.
[7] 殷胜禄.SOFA评分联合降钙素原在脓毒症早期诊断及预后应用[J].中华医院感染学杂志，2013，23（11）：2536-2538.
[8] 李丽娟，陈炜，古旭云，等.血浆PCT和CRP水平的动态变化对脓毒症严重程度的评估及其相关性研究[J].中国实验诊断学，2013，6（16）：1010-1013.
[9] 马劲夫，张纪元，陈力，等.Th17细胞在脓毒症中的作用机制研究[J].军医进修学院学报，2010，7（8）：718-720.
[10] 周洪，綦俊，张奇，等.外周血Th17细胞对脓毒症急性肺损伤病情严重程度及预后的评估价值[J].现代免疫学，2016，（2）：113-117.
[11] 朱潮涌，李洁，毛明锋，等. 脓毒症性急性肾损伤患者 CD4 T淋巴细胞内三磷酸腺苷水平变化及其与肾功能转归的关系[J]. 中国全科医学，2016，19（8）：894-897.
[12] Xiong Y，Wang J，Wei D，et al. Prognostic values of Th17 cells level in bronchoalveolar lavage fluid in children of sepsis with acute lung injury[J]. Chinese Journal of Ccontemporary Pediatrics，2015，17（9）：942.
[13] 王斌，郑亚安，郭治国，等. 脓毒症患者血小板相关参数变化与预后的关系研究[J]. 中华急诊医学杂志，2015， 24（12）：1379-1383.
[14] Zhang F，Li M，Lan Y，et al. Imbalance of Th17/Tregs in rats with smoke inhalation-induced acute lung injury[J]. Scientific Reports，2016，6（2）：21348.
[15] 李国辉，马纪林，石占利，等. 重症脓毒症患者辅助性T细胞17及调节性T细胞的监测及意义[J]. 中华全科医学，2015，13（7）：1045-1047.
[16] 孟醒，兰超，裴辉，等. 高迁移率族蛋白B1表达水平与患者脓毒症严重程度及预后关系的临床研究[J]. 中华医院感染学杂志，2016，26（13）：2896-2898.
[17] Zhao H，Zhao M，Wang Y，et al. Glycyrrhizic acid prevents sepsis-induced acute lung injury and mortality in rats[J]. Journal of Histochemistry