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病历资料
患者，男，40岁，农民，车祸致伤左小腿伴流血、疼痛、畸形、活动受限2小时入院。查体：体温36.1℃，脉搏84次/分，呼吸22次/分，血压90/68mmHg，意识模糊，情感淡漠，强握反射，失语，头面部无明显外伤，双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，光反射灵敏。颈软，无抵抗，胸腹部无压痛，双肺呼吸音清晰，腹平软，移动性浊音（—），小便失禁，左小腿上段前侧可见长约1.0cm伤口，骨外露，活动性出血，小腿胫前皮肤擦伤，畸形，肿胀，骨擦感，活动受限，肢端感觉血循环可，足趾活动可，右下肢，双上肢活动可。X线检查示：左胫骨上段粉碎性骨折，左腓骨中段斜行骨折。CT检查示：未见明显脑挫裂伤（见图1）及骨折征象诊断：①左胫骨上段开放性粉碎性骨折（Gustilo—Anderson Ⅱ型）；②左腓骨中段斜行骨折；③急性应激性精神障碍；④左小腿软组织挫伤（入院时2012年2月10日CT检查）。急诊给予左小腿清创，未闭合伤口，跟骨牵引术，补液，抗感染，对症治疗。生化检查示：血糖5.0mmol/L，甘油三酯3.93mmol/L，高密度脂蛋白1.85mmol/L，低密度脂蛋白1.97mmol/L。既往患者无“高血压、糖尿病”史。2012年2月12日查房，患者仍意识模糊，情感淡漠，强握反射，失语，左侧中枢性面舌瘫，小便失禁，右上肢偶有自主活动，肌力Ⅱ级。右下肢无自主活动，肌力0级。左上下肢活动可，肌力5级。考虑左侧中枢性面舌瘫，右侧肢体偏瘫。再次给予头颅CT检查示：左侧颞顶叶低密度灶，考虑左侧颞顶叶大面积脑栓塞（见图2）。胸部X线片示：双肺未见异常X线征象。诊断：①左侧颞顶叶大面积脑栓塞；②左胫腓骨上段粉碎性骨折，左腓骨中段斜行骨折；③左小腿软组织挫伤，给予溶栓、脑细胞活化剂、脱水对症治疗两天无好转，2012年2月13日家属要求转上级医院治疗（2012年2月12日CT检查）。
讨 论
脑栓塞是指血液中的各种栓子随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，临床上表现为偏瘫、偏身麻木、失语等突然发生的局灶性神经功能缺损症状。脑栓塞能发生于脑的任何部位，由于左侧颈总动脉直接起源于主动脉弓，故发病部位以左侧大脑中动脉的供血区较多，该患者与之相吻合，最常见的栓子来源于心脏，14%～48%的风湿性心脏病患者发生脑栓塞；心肌梗死、心内膜炎、心房纤颤、心脏手术时易诱发本病；非心源性栓子见于颈部动脉粥样硬化斑脱落、长骨骨折或气胸、潜水或高空飞行减压不当、孕妇生产等。根据患者的病史、症状、体征、辅助检查、治疗经过，可以明确患者的脑栓塞为左胫腓骨骨折及左小腿软组织挫伤后脂肪栓子所致的左侧颞顶叶大面积脑栓塞。胫腓骨骨折导致肺栓塞偶有报道，但导致急性大面积脑栓塞临床工作中极为少见。该患者入院时意识模糊，情感淡漠，失语，小便失禁等症状，也进行了头颅CT检查，未见异常，极易让人形成急性应激性精神障碍的诊断，疾病的发生发展有一过程，患者受伤时间短，肢体偏瘫不明显，受伤后平车推送，很容易使接诊医生只重视伤肢的检查而忽视未受伤侧肢体的详细检查，以及CT检查对早期脑栓塞诊断的局性，未早期进行头颅MRI检查都是导致该患者脑栓塞未较早诊断的原因。通过该病例，应该重视病史的采集、体格检查、病情观察、及鉴别诊断，不断提高诊疗技术，降低长骨骨折导致急性大面积脑脂肪栓塞的死亡率及致残率。同时也让骨科同仁重视长骨骨折导致的脑脂肪栓塞。
参考文献
1 吴江，贾建平，崔丽英.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2005：165—168.
患者，男，40岁，农民，车祸致伤左小腿伴流血、疼痛、畸形、活动受限2小时入院。查体：体温36.1℃，脉搏84次/分，呼吸22次/分，血压90/68mmHg，意识模糊，情感淡漠，强握反射，失语，头面部无明显外伤，双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，光反射灵敏。颈软，无抵抗，胸腹部无压痛，双肺呼吸音清晰，腹平软，移动性浊音（—），小便失禁，左小腿上段前侧可见长约1.0cm伤口，骨外露，活动性出血，小腿胫前皮肤擦伤，畸形，肿胀，骨擦感，活动受限，肢端感觉血循环可，足趾活动可，右下肢，双上肢活动可。X线检查示：左胫骨上段粉碎性骨折，左腓骨中段斜行骨折。CT检查示：未见明显脑挫裂伤（见图1）及骨折征象诊断：①左胫骨上段开放性粉碎性骨折（Gustilo—Anderson Ⅱ型）；②左腓骨中段斜行骨折；③急性应激性精神障碍；④左小腿软组织挫伤（入院时2012年2月10日CT检查）。急诊给予左小腿清创，未闭合伤口，跟骨牵引术，补液，抗感染，对症治疗。生化检查示：血糖5.0mmol/L，甘油三酯3.93mmol/L，高密度脂蛋白1.85mmol/L，低密度脂蛋白1.97mmol/L。既往患者无“高血压、糖尿病”史。2012年2月12日查房，患者仍意识模糊，情感淡漠，强握反射，失语，左侧中枢性面舌瘫，小便失禁，右上肢偶有自主活动，肌力Ⅱ级。右下肢无自主活动，肌力0级。左上下肢活动可，肌力5级。考虑左侧中枢性面舌瘫，右侧肢体偏瘫。再次给予头颅CT检查示：左侧颞顶叶低密度灶，考虑左侧颞顶叶大面积脑栓塞（见图2）。胸部X线片示：双肺未见异常X线征象。诊断：①左侧颞顶叶大面积脑栓塞；②左胫腓骨上段粉碎性骨折，左腓骨中段斜行骨折；③左小腿软组织挫伤，给予溶栓、脑细胞活化剂、脱水对症治疗两天无好转，2012年2月13日家属要求转上级医院治疗（2012年2月12日CT检查）。
讨 论
脑栓塞是指血液中的各种栓子随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，临床上表现为偏瘫、偏身麻木、失语等突然发生的局灶性神经功能缺损症状。脑栓塞能发生于脑的任何部位，由于左侧颈总动脉直接起源于主动脉弓，故发病部位以左侧大脑中动脉的供血区较多，该患者与之相吻合，最常见的栓子来源于心脏，14%～48%的风湿性心脏病患者发生脑栓塞；心肌梗死、心内膜炎、心房纤颤、心脏手术时易诱发本病；非心源性栓子见于颈部动脉粥样硬化斑脱落、长骨骨折或气胸、潜水或高空飞行减压不当、孕妇生产等。根据患者的病史、症状、体征、辅助检查、治疗经过，可以明确患者的脑栓塞为左胫腓骨骨折及左小腿软组织挫伤后脂肪栓子所致的左侧颞顶叶大面积脑栓塞。胫腓骨骨折导致肺栓塞偶有报道，但导致急性大面积脑栓塞临床工作中极为少见。该患者入院时意识模糊，情感淡漠，失语，小便失禁等症状，也进行了头颅CT检查，未见异常，极易让人形成急性应激性精神障碍的诊断，疾病的发生发展有一过程，患者受伤时间短，肢体偏瘫不明显，受伤后平车推送，很容易使接诊医生只重视伤肢的检查而忽视未受伤侧肢体的详细检查，以及CT检查对早期脑栓塞诊断的局性，未早期进行头颅MRI检查都是导致该患者脑栓塞未较早诊断的原因。通过该病例，应该重视病史的采集、体格检查、病情观察、及鉴别诊断，不断提高诊疗技术，降低长骨骨折导致急性大面积脑脂肪栓塞的死亡率及致残率。同时也让骨科同仁重视长骨骨折导致的脑脂肪栓塞。
参考文献
1 吴江，贾建平，崔丽英.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2005：165—168.