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作者单位：264400 山东省文登市立医院
通讯作者：赵辉
【摘要】 目的 探讨钬激光在输尿管镜碎石术中的应用方法和疗效。方法 回顾性分析笔者所在医院2006年6月～2010年6月156例输尿管镜钬激光碎石术的临床应用体会。结果 全部手术均于输尿管镜下完成，常规留置双J管，单次治疗成功率91.7%（143/156），术后一个月结石排净率97.1%（139/143）。结论 输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石安全、高效、损伤小，是治疗输尿管结石的理想方法。
【关键词】 输尿管镜手术； 输尿管结石； 钬激光
近年来，传统的开放手术治疗输尿管结石已逐渐被腔镜泌尿外科所取代。钬激光腔内碎石是近年发展起来的一项新技术，因其具有体外碎石及气压弹道碎石术的优点，使其具有更安全、有效的优势，已得到临床广泛应用。笔者所在医院自2006年6月～2010年6月应用钬激光经输尿管镜治疗输尿管结石156例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者156例，男96例，女60例，年龄22～78岁，平均39.4岁。左侧输尿管92例，右侧输尿管50例，双侧输尿管结石14例；下段结石87例，中段结石54例，上段结石15例。结石大小0.5 cm×0.9 cm～1.2 cm×3.2 cm，伴轻中度肾积水72例，重度肾积水32例。其中23例患者曾行体外冲击波碎石（ESWL）治疗，11例曾口服中药汤剂排石。合并高血压者9例，合并糖尿病6例。
1.2 方法 术前持续硬膜外麻醉，采用德国WOLF输尿管硬镜F8/9.8及上海瑞科恩医用钬激光设备。取截石位在成像系统监视及生理盐水灌注下，将输尿管镜进入膀胱，将导丝置入输尿管开口，沿导丝用“反挑法”进入输尿管口。进镜后关闭灌注，尽量在无压力情况下向上继续进镜，到达结石停留部位后，经输尿管镜工作通道引入钬激光光纤，直径为365 μm或550 μm，直抵结石。调整功率为1.0～1.2 J、脉冲为10～20 Hz。根据结石情况，采用“蚕食”或“虫噬”方式碎石，将结石粉碎成粉末状及沙粒状，大部分随冲洗液排出。碎石过程中尽量降低冲洗液流量以使视野清楚为宜。将结石粉碎后，再用取石钳将较大的结石碎片取出。如结石嵌顿处有明显肉芽形成，碎石结束后行肉芽烧灼。常规留置双J管，术毕留置双腔气囊导尿管，尿管留置1天，静滴抗生素2～5 d，4～6周后膀胱镜下拔出双J管。
2 结果
143例结石成功击碎或取出，单次治疗成功率91.7%（143/156）。手术时间20～70 min，平均35 min。单次治疗失败13例，输尿管狭窄或扭曲致输尿管镜无法上行接近结石7例，术中成功置双J管6例，1～2周后再次行输尿管镜手术，1例无法置入双J管，改开放手术。直径＞0.6 cm的结石碎块冲入肾盂6例。123例术后第1天肉眼血尿，术后2～3 d消失，无特殊处理。4例患者出现轻度发热，经对症处理后症状消失。术后住院时间3～6 d，平均3.8 d。术后1个月复查B超或CT,结石排净率97.1%（139/143）,123例随访3～9个月，平均5.2个月，结石无复发及输尿管狭窄发生。
3 讨论
3.1 钬激光是目前外科领域中最新的高能脉冲式固体手术激光，能粉碎任何成分的坚硬结石，具有极佳的切割、气化和凝固止血功能［1］，碎石效果已超过目前临床常用的气压弹道［2］。
钬激光是以钬为激发介质的固态脉冲式激光，波长为2100 nm，其主要机制是水、汽交界面的热效应，还有继发的冲击效应和空腔效应。产生的能量可使光纤末端与结石表面和内部的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。冲洗液吸收了大量的能量，减少了对四周组织的热损伤，同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.4 mm，因此碎石时对四周组织损伤小，安全性极高。钬激光碎石过程中结石很少移动，回冲率非常低，效率大为提高，它可以通过腔镜直接碎石。钬激光还可同期处理输尿管息肉、狭窄等并发症［3］。因其对黏膜损伤轻、组织修复迅速且可以多次实施治疗，避免了开放性手术后结石复发而再次治疗困难的弊端，尤适宜于年老体弱患者。碎石应当从边缘开始，适当控制能量与频率，尽量粉碎成2 mm的程度再开始取石［4］。
3.2 碎石失败的原因 （1）结石远端输尿管狭窄或扭曲；（2）结石上移至肾盂或肾盏；（3）输尿管穿孔。
从本组病例中笔者体会：（1）置镜成功并顺利到达结石部位是手术成功的关键。除非部分女性患者输尿管开口较大，可采用“直入法”，其余均先轻柔插入斑马导丝或输尿管导管，并以“上挑法”进镜，把握输尿管在膀胱壁内段的走行方向，动作轻便，不可盲目暴力进镜，以免输尿管损伤。当输尿管口处置入困难时，可将输尿管镜沿输尿管导管顺时针或逆时针旋转90°～180°，然后轻推输尿管镜，大多可置进入。进入壁段后调整输尿管镜方向，减慢注水速度，看清输尿管管腔及导丝，缓慢进镜，但导丝超出镜体不宜太长（0.5～1 cm），以免将结石上移；（2）输尿管镜到达结石部位后，将体位调整为“头高脚低位”，尽量减慢冲洗液的流速，以视野清晰为度，钬激光能量定在小于110 J的范围，大于110 J时，碎石块较大，且容易移位，以免碎石过程中结石上移；（3）碎石前窥视结石情况，如结石较硬，可适当加大钬激光碎石功率。从结石边缘开始，以“虫噬”方式碎石，尽量将其碎成粉末状，如果息肉包裹结石，先将息肉气化掉一半，保留与结石粘住的另一半，碎石时与结石保持一定的拉力。碎石过程中当结石已松动时，可置入输尿管导管压住结石上方，以阻隔结石上移；（4）输尿管上段结石的处理：减慢冲洗液速度，头高足低位，用钬激光光纤压住结石进行碎石，也可采用套石篮套住结石,再用钬激光碎石；（5）如术中发生输尿管穿孔，应立即留置双J管，并尽快结束手术，术后2周行ESWL治疗残石。
总之，笔者认为，经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石安全、高效、损伤小，是目前腔道碎石中理想的手段之一，可作为中、下段输尿管结石的常规治疗方法。
参 考 文 献
［1］ Razzvi HA,Denstedt JD,Chun SS,et al.Intracorporeal lithotripsy with the holmium:YAG laser.J Urol,1996,156（3）:912-914.
［2］ 孙颖浩，王林辉，廖国强，等.气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较.中华泌尿外科杂志，2001，22（3）：145-147.
［3］ 任胜强，刘星明，袁鹤胜，等.输尿管结石ESWL失败改腔内钬激光碎石术的疗效观察.现代泌尿外科杂志，2004，9（1）：20－21.
［4］ 徐伟，刘成倍，王祥林.输尿管镜硬镜结合钬激光治疗输尿管结石（附235例报告）.现代泌尿外科杂志，2007，12（2）：122－123.
（收稿日期：2011-03-11）
（本文编辑：车艳）
通讯作者：赵辉
【摘要】 目的 探讨钬激光在输尿管镜碎石术中的应用方法和疗效。方法 回顾性分析笔者所在医院2006年6月～2010年6月156例输尿管镜钬激光碎石术的临床应用体会。结果 全部手术均于输尿管镜下完成，常规留置双J管，单次治疗成功率91.7%（143/156），术后一个月结石排净率97.1%（139/143）。结论 输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石安全、高效、损伤小，是治疗输尿管结石的理想方法。
【关键词】 输尿管镜手术； 输尿管结石； 钬激光
近年来，传统的开放手术治疗输尿管结石已逐渐被腔镜泌尿外科所取代。钬激光腔内碎石是近年发展起来的一项新技术，因其具有体外碎石及气压弹道碎石术的优点，使其具有更安全、有效的优势，已得到临床广泛应用。笔者所在医院自2006年6月～2010年6月应用钬激光经输尿管镜治疗输尿管结石156例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者156例，男96例，女60例，年龄22～78岁，平均39.4岁。左侧输尿管92例，右侧输尿管50例，双侧输尿管结石14例；下段结石87例，中段结石54例，上段结石15例。结石大小0.5 cm×0.9 cm～1.2 cm×3.2 cm，伴轻中度肾积水72例，重度肾积水32例。其中23例患者曾行体外冲击波碎石（ESWL）治疗，11例曾口服中药汤剂排石。合并高血压者9例，合并糖尿病6例。
1.2 方法 术前持续硬膜外麻醉，采用德国WOLF输尿管硬镜F8/9.8及上海瑞科恩医用钬激光设备。取截石位在成像系统监视及生理盐水灌注下，将输尿管镜进入膀胱，将导丝置入输尿管开口，沿导丝用“反挑法”进入输尿管口。进镜后关闭灌注，尽量在无压力情况下向上继续进镜，到达结石停留部位后，经输尿管镜工作通道引入钬激光光纤，直径为365 μm或550 μm，直抵结石。调整功率为1.0～1.2 J、脉冲为10～20 Hz。根据结石情况，采用“蚕食”或“虫噬”方式碎石，将结石粉碎成粉末状及沙粒状，大部分随冲洗液排出。碎石过程中尽量降低冲洗液流量以使视野清楚为宜。将结石粉碎后，再用取石钳将较大的结石碎片取出。如结石嵌顿处有明显肉芽形成，碎石结束后行肉芽烧灼。常规留置双J管，术毕留置双腔气囊导尿管，尿管留置1天，静滴抗生素2～5 d，4～6周后膀胱镜下拔出双J管。
2 结果
143例结石成功击碎或取出，单次治疗成功率91.7%（143/156）。手术时间20～70 min，平均35 min。单次治疗失败13例，输尿管狭窄或扭曲致输尿管镜无法上行接近结石7例，术中成功置双J管6例，1～2周后再次行输尿管镜手术，1例无法置入双J管，改开放手术。直径＞0.6 cm的结石碎块冲入肾盂6例。123例术后第1天肉眼血尿，术后2～3 d消失，无特殊处理。4例患者出现轻度发热，经对症处理后症状消失。术后住院时间3～6 d，平均3.8 d。术后1个月复查B超或CT,结石排净率97.1%（139/143）,123例随访3～9个月，平均5.2个月，结石无复发及输尿管狭窄发生。
3 讨论
3.1 钬激光是目前外科领域中最新的高能脉冲式固体手术激光，能粉碎任何成分的坚硬结石，具有极佳的切割、气化和凝固止血功能［1］，碎石效果已超过目前临床常用的气压弹道［2］。
钬激光是以钬为激发介质的固态脉冲式激光，波长为2100 nm，其主要机制是水、汽交界面的热效应，还有继发的冲击效应和空腔效应。产生的能量可使光纤末端与结石表面和内部的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。冲洗液吸收了大量的能量，减少了对四周组织的热损伤，同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.4 mm，因此碎石时对四周组织损伤小，安全性极高。钬激光碎石过程中结石很少移动，回冲率非常低，效率大为提高，它可以通过腔镜直接碎石。钬激光还可同期处理输尿管息肉、狭窄等并发症［3］。因其对黏膜损伤轻、组织修复迅速且可以多次实施治疗，避免了开放性手术后结石复发而再次治疗困难的弊端，尤适宜于年老体弱患者。碎石应当从边缘开始，适当控制能量与频率，尽量粉碎成2 mm的程度再开始取石［4］。
3.2 碎石失败的原因 （1）结石远端输尿管狭窄或扭曲；（2）结石上移至肾盂或肾盏；（3）输尿管穿孔。
从本组病例中笔者体会：（1）置镜成功并顺利到达结石部位是手术成功的关键。除非部分女性患者输尿管开口较大，可采用“直入法”，其余均先轻柔插入斑马导丝或输尿管导管，并以“上挑法”进镜，把握输尿管在膀胱壁内段的走行方向，动作轻便，不可盲目暴力进镜，以免输尿管损伤。当输尿管口处置入困难时，可将输尿管镜沿输尿管导管顺时针或逆时针旋转90°～180°，然后轻推输尿管镜，大多可置进入。进入壁段后调整输尿管镜方向，减慢注水速度，看清输尿管管腔及导丝，缓慢进镜，但导丝超出镜体不宜太长（0.5～1 cm），以免将结石上移；（2）输尿管镜到达结石部位后，将体位调整为“头高脚低位”，尽量减慢冲洗液的流速，以视野清晰为度，钬激光能量定在小于110 J的范围，大于110 J时，碎石块较大，且容易移位，以免碎石过程中结石上移；（3）碎石前窥视结石情况，如结石较硬，可适当加大钬激光碎石功率。从结石边缘开始，以“虫噬”方式碎石，尽量将其碎成粉末状，如果息肉包裹结石，先将息肉气化掉一半，保留与结石粘住的另一半，碎石时与结石保持一定的拉力。碎石过程中当结石已松动时，可置入输尿管导管压住结石上方，以阻隔结石上移；（4）输尿管上段结石的处理：减慢冲洗液速度，头高足低位，用钬激光光纤压住结石进行碎石，也可采用套石篮套住结石,再用钬激光碎石；（5）如术中发生输尿管穿孔，应立即留置双J管，并尽快结束手术，术后2周行ESWL治疗残石。
总之，笔者认为，经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石安全、高效、损伤小，是目前腔道碎石中理想的手段之一，可作为中、下段输尿管结石的常规治疗方法。
参 考 文 献
［1］ Razzvi HA,Denstedt JD,Chun SS,et al.Intracorporeal lithotripsy with the holmium:YAG laser.J Urol,1996,156（3）:912-914.
［2］ 孙颖浩，王林辉，廖国强，等.气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较.中华泌尿外科杂志，2001，22（3）：145-147.
［3］ 任胜强，刘星明，袁鹤胜，等.输尿管结石ESWL失败改腔内钬激光碎石术的疗效观察.现代泌尿外科杂志，2004，9（1）：20－21.
［4］ 徐伟，刘成倍，王祥林.输尿管镜硬镜结合钬激光治疗输尿管结石（附235例报告）.现代泌尿外科杂志，2007，12（2）：122－123.
（收稿日期：2011-03-11）
（本文编辑：车艳）