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[摘 要]随着医学信息学的发展，传统的病案管理方式已不能满足临床使用和医疗发展的需要。结构化电子病历的不断发展，为临床医生的使用、数据的交互、科研数据的抓取等提供了巨大的便利，基于医学元素的结构化电子病历应运而生。本文介绍结构化电子病历系统的设计构成、存储方式及优点。
[关键词]结构化；医疗文书；存储；录入；分析
中图分类号：TP311.52 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2016）17-0384-01
病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，贯穿于病人在医院就诊的各个环节中，因此病历信息的电子化，在面向医疗的信息服务中处于核心地位。建立电子病历系统是医院信息系统发展的主要方向。医院每日有大量的病人来就诊，在互联网技术和大数据技术发展日新月异的时候，医院每天产生的数据如果用纸来记载不仅显得浪费，也很难以管理。为了减少在数据管理上的成本，适应未来智慧医疗的发展需求，建立起结构化电子病历就显得格外重要。
2009年3月17日，中共中央国务院公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”，将电子病历的应用列为重点。自此，我院开始实现基于医学元素的结构化病历的设计和临床使用。
电子病历由样式模板与词汇元素构成。我院的结构化病历系统的设计，主要分为三大模块，分别是模板设计器、字典库、模板编辑器。
所谓的模板设计器，顾名思义就是用来设计模板的样式。如果要新建一个大病历的样式模板，就需要使用这个设计器来完成。而我们选择用Dreamweaver设计电子病历模板样式，原因在于它有设计界面和代码界面两个部分，并且可以直接在设计界面来完成创建模板样式，这样一般的维护人员就能维护这个模板，而不是非要找专业代码编写人员。字典库是由医疗专业词汇组成的一个集合，包括患者姓名、性别、年龄等基本信息的字段，也包括主诉、现病史、初步诊断，也有体温、呼吸、脉搏等生命体征词汇。通过PB 6021（词库）管理词汇元素。而模板编辑器，则是根据临床质量管理部门提供特定的模板样式，从字典库中采集构成这个模板所必须的词汇，将它们按照一定的顺序或分类组合到一起，构成一个较小的词汇集。通过PB6690文书模板编辑器将词汇元素统一集合。而先前我们提到的模板设计器，就是将这个模板编辑器中的词汇，按照特定的样式排版成一个所见即所得的模板。我们有具备临床知识的专业模板审核部门，也有专业的模板工程师。下面，我就以一个大病历的创建过程，给大家详细解说下一份模板的生成过程。
首先，临床质量管理部门会将一份需要新建的大病历模板审核，是否符合卫生部医疗规范、是否符合临床使用需求等，然后将该模板统一发送给我们的模板工程师。模板工程师接收到大病历的模板样式，先将该模板中的词汇进行分析和拆分，在字典库中匹配是否有该类词汇元素，若缺少则需要在字典库中进行添加词汇元素。完成这一步之后，第二步是通过模板编辑器，将该模板中的词汇元素，重新组合到一起行成一个较小的词汇集A，命名为大病历模板。此时词汇集A中的词汇元素，是可以分类，也可以不分的。分类的好处，是在下一步的操作中更容易找到你所需要的词汇。比如，可以将患者姓名、性别、年龄、出生年月、家庭住址等词汇，分类到患者基本信息一栏，将体温、血压、脉搏、呼吸、心率等词汇，分类到生命体征一栏，以此类推，便于词汇的管理。第三步是通过模板设计器，将词汇集A中的词汇元素，添加到用Dreamweaver做好的模板的指定位置。自此，一份模板样式已经完成。
而展现给使用者，即临床医生的界面，有三个部分：可编辑页面、浏览页面和打印页面。在医生站系统登录，通过之前建好的模板新建病历，医生得到该可编辑页面，将所需要的内容填写完整，进行草稿保存或者正式保存。保存之后即可得到浏览页面。草稿保存是用于未填写完整病历的保存，可重新编辑并不留下保存痕迹。只有正式保存之后才能看到打印页面，打印页面的样式与可编辑页面、浏览页面的样式一致，即所见即所得。
结构化电子病历的存储是数据中心的关键技术指标，是实现深层次医疗协同和共享的基础，是体现数据中心先进性和可扩展性的核心。我们将病历的存储分为四种方式，分别为：
.txt格式：當系统发生错误或服务器不能连接导致文书无法正常保存时，可将文书以.txt格式保存本地电脑D：＼EMRTemporaryDoc目录下。
Html格式：编辑电子病历，查看电子病历都是以html格式显示。
文本格式：在住院医生工作站系统首页中，医生可直观地看到文本形式的电子病历内容。
Xml格式： 每份电子病历后台都会将其内容以xml格式保存，方便以后的数据交换。
多种存储方式的并存，使得数据在存储过程中更加可靠，同时也为以后临床研究数据的抓取提供了方便，为将来实现区域化医疗健康档案奠定了基础。
最后，我们来介绍结构化电子病历的优点：①提高病床周转率，缩短治疗周期；②提高工作效率，提高病人满意度；③规范管理，减少医疗纠纷，提高医疗服务质量；④解决信息孤岛，实现信息共享；⑤日积月累的知识库使流转医生得到快速有效的学习和参考；⑥通过快速建立模板驱动操作进度，方便快捷。
参考文献：
[1] 王影.电子病案的应用问题和发展思考 [J].中国病案，2007， 8（2）： 30-31.
[2] 薛万国.我国电子病历研究进展[J].中国医院管理. 2005（02）.
[3] 吴伟斌，肖强，陈联忠，等.电子病历系统的设计与实现[J].解放军医院管理杂志，2005，12（3）：223-225.
[4] 夏洪斌，蔡剑飞.结构化电子病历系统的应用与体会[J].医疗卫生装备， 2009， 30（5）：46-47.
[5] 李芳.浅淡电子病历在我院的应用实效[J].医学信息.2008（10）.
[关键词]结构化；医疗文书；存储；录入；分析
中图分类号：TP311.52 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2016）17-0384-01
病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，贯穿于病人在医院就诊的各个环节中，因此病历信息的电子化，在面向医疗的信息服务中处于核心地位。建立电子病历系统是医院信息系统发展的主要方向。医院每日有大量的病人来就诊，在互联网技术和大数据技术发展日新月异的时候，医院每天产生的数据如果用纸来记载不仅显得浪费，也很难以管理。为了减少在数据管理上的成本，适应未来智慧医疗的发展需求，建立起结构化电子病历就显得格外重要。
2009年3月17日，中共中央国务院公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”，将电子病历的应用列为重点。自此，我院开始实现基于医学元素的结构化病历的设计和临床使用。
电子病历由样式模板与词汇元素构成。我院的结构化病历系统的设计，主要分为三大模块，分别是模板设计器、字典库、模板编辑器。
所谓的模板设计器，顾名思义就是用来设计模板的样式。如果要新建一个大病历的样式模板，就需要使用这个设计器来完成。而我们选择用Dreamweaver设计电子病历模板样式，原因在于它有设计界面和代码界面两个部分，并且可以直接在设计界面来完成创建模板样式，这样一般的维护人员就能维护这个模板，而不是非要找专业代码编写人员。字典库是由医疗专业词汇组成的一个集合，包括患者姓名、性别、年龄等基本信息的字段，也包括主诉、现病史、初步诊断，也有体温、呼吸、脉搏等生命体征词汇。通过PB 6021（词库）管理词汇元素。而模板编辑器，则是根据临床质量管理部门提供特定的模板样式，从字典库中采集构成这个模板所必须的词汇，将它们按照一定的顺序或分类组合到一起，构成一个较小的词汇集。通过PB6690文书模板编辑器将词汇元素统一集合。而先前我们提到的模板设计器，就是将这个模板编辑器中的词汇，按照特定的样式排版成一个所见即所得的模板。我们有具备临床知识的专业模板审核部门，也有专业的模板工程师。下面，我就以一个大病历的创建过程，给大家详细解说下一份模板的生成过程。
首先，临床质量管理部门会将一份需要新建的大病历模板审核，是否符合卫生部医疗规范、是否符合临床使用需求等，然后将该模板统一发送给我们的模板工程师。模板工程师接收到大病历的模板样式，先将该模板中的词汇进行分析和拆分，在字典库中匹配是否有该类词汇元素，若缺少则需要在字典库中进行添加词汇元素。完成这一步之后，第二步是通过模板编辑器，将该模板中的词汇元素，重新组合到一起行成一个较小的词汇集A，命名为大病历模板。此时词汇集A中的词汇元素，是可以分类，也可以不分的。分类的好处，是在下一步的操作中更容易找到你所需要的词汇。比如，可以将患者姓名、性别、年龄、出生年月、家庭住址等词汇，分类到患者基本信息一栏，将体温、血压、脉搏、呼吸、心率等词汇，分类到生命体征一栏，以此类推，便于词汇的管理。第三步是通过模板设计器，将词汇集A中的词汇元素，添加到用Dreamweaver做好的模板的指定位置。自此，一份模板样式已经完成。
而展现给使用者，即临床医生的界面，有三个部分：可编辑页面、浏览页面和打印页面。在医生站系统登录，通过之前建好的模板新建病历，医生得到该可编辑页面，将所需要的内容填写完整，进行草稿保存或者正式保存。保存之后即可得到浏览页面。草稿保存是用于未填写完整病历的保存，可重新编辑并不留下保存痕迹。只有正式保存之后才能看到打印页面，打印页面的样式与可编辑页面、浏览页面的样式一致，即所见即所得。
结构化电子病历的存储是数据中心的关键技术指标，是实现深层次医疗协同和共享的基础，是体现数据中心先进性和可扩展性的核心。我们将病历的存储分为四种方式，分别为：
.txt格式：當系统发生错误或服务器不能连接导致文书无法正常保存时，可将文书以.txt格式保存本地电脑D：＼EMRTemporaryDoc目录下。
Html格式：编辑电子病历，查看电子病历都是以html格式显示。
文本格式：在住院医生工作站系统首页中，医生可直观地看到文本形式的电子病历内容。
Xml格式： 每份电子病历后台都会将其内容以xml格式保存，方便以后的数据交换。
多种存储方式的并存，使得数据在存储过程中更加可靠，同时也为以后临床研究数据的抓取提供了方便，为将来实现区域化医疗健康档案奠定了基础。
最后，我们来介绍结构化电子病历的优点：①提高病床周转率，缩短治疗周期；②提高工作效率，提高病人满意度；③规范管理，减少医疗纠纷，提高医疗服务质量；④解决信息孤岛，实现信息共享；⑤日积月累的知识库使流转医生得到快速有效的学习和参考；⑥通过快速建立模板驱动操作进度，方便快捷。
参考文献：
[1] 王影.电子病案的应用问题和发展思考 [J].中国病案，2007， 8（2）： 30-31.
[2] 薛万国.我国电子病历研究进展[J].中国医院管理. 2005（02）.
[3] 吴伟斌，肖强，陈联忠，等.电子病历系统的设计与实现[J].解放军医院管理杂志，2005，12（3）：223-225.
[4] 夏洪斌，蔡剑飞.结构化电子病历系统的应用与体会[J].医疗卫生装备， 2009， 30（5）：46-47.
[5] 李芳.浅淡电子病历在我院的应用实效[J].医学信息.2008（10）.