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摘要：目的： 对比宫腔镜、超声检查和其联合检测在异常子宫出血的诊断意义。方法： 收集2011年4月到2013年4月的100例子宫出血患者的临床资料，整理分析，所有患者均行B超检查，再行B超引导下的宫腔镜检查，再行内膜活检，或者行组织病理检查，将活检或者病理检查的结果作为临床诊断标准，对比两种诊断及联合检测与活检病理检查结果。结果：阴道超声检查与宫腔镜检查对子宫出血的诊断有较高的敏感性和阳性预测值，但阴道超声检查对异常子宫出血的诊断的特异性较低。结论： 阴道超声检查是诊断异常子宫出血的必要手段，属无创性检查方法。宫腔镜检查提高了准确性、敏感性和特异性，但是子宫充盈可能会造成异常出血子宫的出血加重。
关键词 ：宫腔镜；阴道超声；联合检查；B超；子宫出血
中图分类号： R 711.7
随着社会经济的发展，医学知识的普及，城乡女性对于子宫异常出血高度警惕，子宫异常出血是我院妇科疾病常见就诊原因之一[1-2]，常需要进一步的检查和治疗才能确诊其出血的原因。临床上导致异常子宫出血的疾病种类很多，如典型的盆腔占位性病变通过普通阴道超声检查可以检测出来，但黏膜下肌瘤、息肉以及子宫内膜癌早期等疾病的诊断一直比较困难，确诊此类疾病不得不进行诊断性刮宫，活检或者病检，这对患者的身体造成了一定的影响。两者各有优缺点[3]。近年来，在临床上宫腔镜的广泛应用，对于子宫异常出血的精确诊断得到了显著的提高。本研究通过对我院100例不明原因的异常子宫出血患者进行三种检查，从而对比阴道超声和宫腔镜在子宫异常出血中的诊断价值，为临床提供有效的手段和方法，取得了满意的效果。
1对象与方法
1 研究对象 收集2011年4月至2013年4月在笔者所在医院就诊的100例已婚妇女子宫异常出血的临床资料，年龄23-63岁，平均（39±15）岁，全部患者均行宫腔镜、阴道超声并进行病理学检查。患者临床上的主要表现为月经量增多、绝经后出血等症状。排除阴道与宫颈等病变所导致的出血，无血液系统疾病，无心肺等器质性疾病。于月经后7天进行检查，或者不规则出血患者选定在任何时间进行检查。
2 研究方法 全部患者均行阴道超声、宫腔镜以及病理活检三项检查。阴道超声（TVS）检查选用TOSHIBA的超声诊断仪，探头频率为6.0MHz；宫腔镜检查选用STORZ宫腔镜以及其配套的系统，5%葡萄糖液作为膨宫液，压力在13-20KPa；两项检查之后行活检病理检查。行TVS检查，测量子宫内膜厚度≥5mm为阳性，<5mm为阴性。行B超引导的宫腔镜检查，术前用l%利多卡因行宫颈麻醉，然后将宫腔镜的镜体向腔内依次检查，按照子宫颈管、子宫腔各壁、子宫底部、双侧子宫角的顺序观察子宫内膜及子宫腔内病变情况。镜检后取组织进行病理检查。
3 诊断标准 阴道超声检查的结果若为子宫内膜薄，子宫肌层与内膜线有清楚的分界即为生理性子宫内膜；阴道超声检查的结果如为内膜增厚，呈强弱不均，肌层与内膜分界不清即为病理性子官内膜。宫腔镜检查的结果若为子宫内膜呈光滑，内膜薄呈粉红色即为生理性子宫内膜；宫腔镜检查的结果若为子宫内膜增厚，有异常隆起及赘生物等即为病理性子宫内膜。同时行活检，取内膜行病理检查。
4 统计学方法 运用SPSS19.0软件进行统计分析，计数资料的组间比较采用X2检验，以α=0.05为检验水平。
2 结果
1检查结果TVS检查结果阴道超声检查阳性63例，其中子宫占位性病变28例，子宫内膜厚度≥5mm 35例，如表2。其余超声检查未见宫腔内有明显占位病变。宫腔镜检查结果单纯子宫内膜增殖症16例，子宫肌瘤28例，子宫内膜息肉15例，子宫内膜炎症8例，子宫内膜癌6例，可疑子宫内膜癌2例，未见宫腔内有明显病变25例，如表1。病理诊断：100例患者中，子宫内膜增殖症患者79例，正常子宫内膜21例。
2 TVS、官腔镜结果与联合检查结果比较 100例患者联合检查子宫内膜增殖症患者45例（同时合并肌瘤及息肉者患者26例），子宫内膜炎症患者6例，子宫肌瘤及内膜息肉患者45例，子宫内膜不典型增生患者1例，子宫内膜癌患者7例；未见宫腔内有明显病变者22例。联合检测子宫内膜增生类疾病的敏感性高达100%。
表1 阴道超声和宫腔镜联合检查与病理检查结果对比
经过表1和表2我们可知，对于子宫内膜癌的患者阴道超声和宫腔镜检查的敏感性和特异性都很高，但是由于例数较少，更大范围的研究需要实施去证实这个结论。对于表2中，子宫内膜增生的患者人数多于病理检查，原因是该组中包含了子宫息肉的患者和子宫肌瘤的患者，所以造成人数的增多。
3讨论
子宫异常出血的原因有很多，总的来说有三种[4]，机体的激素分泌的变化，良性病变和恶性病变。激素分泌的变化主要是内源激素的分泌不足和外源激素的使用不当等；而良性病变见于子宫息肉，子宫肌瘤和子宫内膜炎等；恶性病变主要见于子宫内膜癌，子宫肉瘤等[5-8]。子宫异常出血的三个原因在本组试验中均有所体现，本组试验的创新点在于运用检查结果推测子宫异常出血的原因，根据原因确定治疗的手段。宫腔镜检查也存在假阴性，有患者的宫腔镜检查虽未见明显异常，但病理检查报告为子宫内膜息肉。因此笔者认为宫腔镜检查应结合病理检查做出最终检查报告。此外，阴道超声虽然无创伤、操作方便，但是对疾病的检查及诊断假阴性率较宫腔镜更高，所以笔者认为超声与宫腔镜联合检查可以提高准确率，减少假阴性。故正常人群的筛查应用阴道超声检查，若发现异常行超声引导宫腔镜检查，这种检查的方式已成为诊断子宫异常出血的主要方式。
阴道超声检查主要用于子宫内膜增生性疾病的诊断。当筛查发现异常的子宫内膜出血时，可行阴道超声检查。本课题100例患者无明显的妇科疾病。对子宫内膜厚度≥5mm者怀疑子宫内膜病变，结果表明阴道超声检查对子宫内膜病变的敏感性较高，但对子宫异常出血的诊断特异性较低，可能会造成漏诊与误诊[9-10]。宫腔镜检查对子宫异常出血诊断的价值在于可以确定疾病的原因。同时也可以对宫内病变行视检，这样可以在宫腔镜下行活检，可以极大的避免盲目诊刮所带来的取样误差，避免对子宫或者子宫内膜造成损伤，还有治疗的作用[6]，但是其无法检查子宫外壁的异常和盆腔疾病[11]。本课题中的100例子宫异常出血的患者，官腔镜检查敏感性与特异性均较高，高达96%。与阴道超声检查相比宫腔镜具有较高的特异性，差异有显著性的意义。阴道超声联合宫腔镜检查的阳性率提高，但是对子宫内膜息肉和子宫肌瘤的敏感性和特异性未见明显的提高，有报道指出如果采用高分辨率阴道超声检查可以更大程度提高其阳性率[12]，对子宫内膜增生类疾病敏感性提高到100%。 综上所述，对于子宫异常出血的患者，应先行阴道超声检查，再行宫腔镜检查，同时行病理活检确定其子宫异常出血的原因。
参考文献：
1房昭，杨爱莲，钟倩，等.阴道超声与宫腔镜检查对绝经后子宫出血的诊断价值研究.中国妇幼保健.2006，21（8）：1096～1098.
2宁杭. 探讨宫腔镜联合超声检查在异常子宫出血中的诊断价值.内蒙古中医药.2010，11（5）：3～6.
3 李红.阴道B超联合宫腔镜诊断绝经后子宫出血的临床效果分析.河北医科大学学报.2012，33（6）：723～724.
4屈丽华，徐亚平，徐珠凤.宫腔镜在绝经后子宫出血诊治中的临床应用.中国妇幼保健.2011，26（3）：474～475.
5 彭芝兰.子宫内膜癌的规范化治疗[J].中国癌症防治杂志.2012， 4（1）：14-18.
6 Mu YL， Wang J， Shi M. Clinical value of hysteroscopy and ultrasonography in woman with post menopausal bleeding . J Med Imaging，2006，16（2）：187～190.
7 杨凯乐，高歌，孙克佳.子宫肌瘤的临床诊断及治疗.中国现代医生，2010，48（32）：123～137.
8 Preuthipan S， Linasmita V. Reproductive outcome following hysteroscopic lysis of intrauterine adhesious： a result of 65 cases of Ramathibod[J].Hospital J Med Assoc Thai，2008，83（11）：42～46.
9 梁立梅，刘秀金.阴道、腹部彩超诊断子宫肌瘤的临床价值.中国农村医学杂志，2011，9（1）：52～53.
10 梁如馨.经阴道高频彩超诊断子宫内膜病变的临床分析.中外医学研究，2012，10（5）：62.
11 樊松峰. 宫腔镜联合B超在绝经后子宫出血诊断中的临床应用.中国医疗前沿.2009，4（14）：83.
12陶彩霞.阴道超声与宫腔镜检查在绝经后子宫出血诊断中的应用分析.影像与介入.2012，2（10）：124～126.
关键词 ：宫腔镜；阴道超声；联合检查；B超；子宫出血
中图分类号： R 711.7
随着社会经济的发展，医学知识的普及，城乡女性对于子宫异常出血高度警惕，子宫异常出血是我院妇科疾病常见就诊原因之一[1-2]，常需要进一步的检查和治疗才能确诊其出血的原因。临床上导致异常子宫出血的疾病种类很多，如典型的盆腔占位性病变通过普通阴道超声检查可以检测出来，但黏膜下肌瘤、息肉以及子宫内膜癌早期等疾病的诊断一直比较困难，确诊此类疾病不得不进行诊断性刮宫，活检或者病检，这对患者的身体造成了一定的影响。两者各有优缺点[3]。近年来，在临床上宫腔镜的广泛应用，对于子宫异常出血的精确诊断得到了显著的提高。本研究通过对我院100例不明原因的异常子宫出血患者进行三种检查，从而对比阴道超声和宫腔镜在子宫异常出血中的诊断价值，为临床提供有效的手段和方法，取得了满意的效果。
1对象与方法
1 研究对象 收集2011年4月至2013年4月在笔者所在医院就诊的100例已婚妇女子宫异常出血的临床资料，年龄23-63岁，平均（39±15）岁，全部患者均行宫腔镜、阴道超声并进行病理学检查。患者临床上的主要表现为月经量增多、绝经后出血等症状。排除阴道与宫颈等病变所导致的出血，无血液系统疾病，无心肺等器质性疾病。于月经后7天进行检查，或者不规则出血患者选定在任何时间进行检查。
2 研究方法 全部患者均行阴道超声、宫腔镜以及病理活检三项检查。阴道超声（TVS）检查选用TOSHIBA的超声诊断仪，探头频率为6.0MHz；宫腔镜检查选用STORZ宫腔镜以及其配套的系统，5%葡萄糖液作为膨宫液，压力在13-20KPa；两项检查之后行活检病理检查。行TVS检查，测量子宫内膜厚度≥5mm为阳性，<5mm为阴性。行B超引导的宫腔镜检查，术前用l%利多卡因行宫颈麻醉，然后将宫腔镜的镜体向腔内依次检查，按照子宫颈管、子宫腔各壁、子宫底部、双侧子宫角的顺序观察子宫内膜及子宫腔内病变情况。镜检后取组织进行病理检查。
3 诊断标准 阴道超声检查的结果若为子宫内膜薄，子宫肌层与内膜线有清楚的分界即为生理性子宫内膜；阴道超声检查的结果如为内膜增厚，呈强弱不均，肌层与内膜分界不清即为病理性子官内膜。宫腔镜检查的结果若为子宫内膜呈光滑，内膜薄呈粉红色即为生理性子宫内膜；宫腔镜检查的结果若为子宫内膜增厚，有异常隆起及赘生物等即为病理性子宫内膜。同时行活检，取内膜行病理检查。
4 统计学方法 运用SPSS19.0软件进行统计分析，计数资料的组间比较采用X2检验，以α=0.05为检验水平。
2 结果
1检查结果TVS检查结果阴道超声检查阳性63例，其中子宫占位性病变28例，子宫内膜厚度≥5mm 35例，如表2。其余超声检查未见宫腔内有明显占位病变。宫腔镜检查结果单纯子宫内膜增殖症16例，子宫肌瘤28例，子宫内膜息肉15例，子宫内膜炎症8例，子宫内膜癌6例，可疑子宫内膜癌2例，未见宫腔内有明显病变25例，如表1。病理诊断：100例患者中，子宫内膜增殖症患者79例，正常子宫内膜21例。
2 TVS、官腔镜结果与联合检查结果比较 100例患者联合检查子宫内膜增殖症患者45例（同时合并肌瘤及息肉者患者26例），子宫内膜炎症患者6例，子宫肌瘤及内膜息肉患者45例，子宫内膜不典型增生患者1例，子宫内膜癌患者7例；未见宫腔内有明显病变者22例。联合检测子宫内膜增生类疾病的敏感性高达100%。
表1 阴道超声和宫腔镜联合检查与病理检查结果对比
经过表1和表2我们可知，对于子宫内膜癌的患者阴道超声和宫腔镜检查的敏感性和特异性都很高，但是由于例数较少，更大范围的研究需要实施去证实这个结论。对于表2中，子宫内膜增生的患者人数多于病理检查，原因是该组中包含了子宫息肉的患者和子宫肌瘤的患者，所以造成人数的增多。
3讨论
子宫异常出血的原因有很多，总的来说有三种[4]，机体的激素分泌的变化，良性病变和恶性病变。激素分泌的变化主要是内源激素的分泌不足和外源激素的使用不当等；而良性病变见于子宫息肉，子宫肌瘤和子宫内膜炎等；恶性病变主要见于子宫内膜癌，子宫肉瘤等[5-8]。子宫异常出血的三个原因在本组试验中均有所体现，本组试验的创新点在于运用检查结果推测子宫异常出血的原因，根据原因确定治疗的手段。宫腔镜检查也存在假阴性，有患者的宫腔镜检查虽未见明显异常，但病理检查报告为子宫内膜息肉。因此笔者认为宫腔镜检查应结合病理检查做出最终检查报告。此外，阴道超声虽然无创伤、操作方便，但是对疾病的检查及诊断假阴性率较宫腔镜更高，所以笔者认为超声与宫腔镜联合检查可以提高准确率，减少假阴性。故正常人群的筛查应用阴道超声检查，若发现异常行超声引导宫腔镜检查，这种检查的方式已成为诊断子宫异常出血的主要方式。
阴道超声检查主要用于子宫内膜增生性疾病的诊断。当筛查发现异常的子宫内膜出血时，可行阴道超声检查。本课题100例患者无明显的妇科疾病。对子宫内膜厚度≥5mm者怀疑子宫内膜病变，结果表明阴道超声检查对子宫内膜病变的敏感性较高，但对子宫异常出血的诊断特异性较低，可能会造成漏诊与误诊[9-10]。宫腔镜检查对子宫异常出血诊断的价值在于可以确定疾病的原因。同时也可以对宫内病变行视检，这样可以在宫腔镜下行活检，可以极大的避免盲目诊刮所带来的取样误差，避免对子宫或者子宫内膜造成损伤，还有治疗的作用[6]，但是其无法检查子宫外壁的异常和盆腔疾病[11]。本课题中的100例子宫异常出血的患者，官腔镜检查敏感性与特异性均较高，高达96%。与阴道超声检查相比宫腔镜具有较高的特异性，差异有显著性的意义。阴道超声联合宫腔镜检查的阳性率提高，但是对子宫内膜息肉和子宫肌瘤的敏感性和特异性未见明显的提高，有报道指出如果采用高分辨率阴道超声检查可以更大程度提高其阳性率[12]，对子宫内膜增生类疾病敏感性提高到100%。 综上所述，对于子宫异常出血的患者，应先行阴道超声检查，再行宫腔镜检查，同时行病理活检确定其子宫异常出血的原因。
参考文献：
1房昭，杨爱莲，钟倩，等.阴道超声与宫腔镜检查对绝经后子宫出血的诊断价值研究.中国妇幼保健.2006，21（8）：1096～1098.
2宁杭. 探讨宫腔镜联合超声检查在异常子宫出血中的诊断价值.内蒙古中医药.2010，11（5）：3～6.
3 李红.阴道B超联合宫腔镜诊断绝经后子宫出血的临床效果分析.河北医科大学学报.2012，33（6）：723～724.
4屈丽华，徐亚平，徐珠凤.宫腔镜在绝经后子宫出血诊治中的临床应用.中国妇幼保健.2011，26（3）：474～475.
5 彭芝兰.子宫内膜癌的规范化治疗[J].中国癌症防治杂志.2012， 4（1）：14-18.
6 Mu YL， Wang J， Shi M. Clinical value of hysteroscopy and ultrasonography in woman with post menopausal bleeding . J Med Imaging，2006，16（2）：187～190.
7 杨凯乐，高歌，孙克佳.子宫肌瘤的临床诊断及治疗.中国现代医生，2010，48（32）：123～137.
8 Preuthipan S， Linasmita V. Reproductive outcome following hysteroscopic lysis of intrauterine adhesious： a result of 65 cases of Ramathibod[J].Hospital J Med Assoc Thai，2008，83（11）：42～46.
9 梁立梅，刘秀金.阴道、腹部彩超诊断子宫肌瘤的临床价值.中国农村医学杂志，2011，9（1）：52～53.
10 梁如馨.经阴道高频彩超诊断子宫内膜病变的临床分析.中外医学研究，2012，10（5）：62.
11 樊松峰. 宫腔镜联合B超在绝经后子宫出血诊断中的临床应用.中国医疗前沿.2009，4（14）：83.
12陶彩霞.阴道超声与宫腔镜检查在绝经后子宫出血诊断中的应用分析.影像与介入.2012，2（10）：124～126.