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摘要：目的：探讨直肠癌术后复发转移的相关临床病理因素，以提高直肠癌根治疗效。方法：应用单因素和多因素分析方法，回顾性分析：2000年至2013年我院148例直肠癌根治术后病例的临床病理资料。结果：单因素分析显示：肿瘤大小、组织学类型、病理分化程度、淋巴结转移和Dukes’分期与直肠癌术后复发转移有关。多因素分析显示， Dukes’分期是影响直肠癌术后复发转移的重要因素。结论：Dukes’分期是直肠癌术后复发转移重要危险因素。
关键词：直肠肿瘤；复发；转移；单因素分析；多因素分析
直肠癌是我国常见消化道恶性肿瘤之一。外科手术是其主要治疗手段，近年来虽然外科手术取得了长足进步，但术后总的5年生存率仍在50%左右[1]，病死率高达80%～90%。术后复发和转移是其死亡的重要原因。本文回顾性分析148例大肠癌患者的临床病理资料，结合文献分析临床病理因素与术后复发的关系，探讨大肠癌根治术后复发转移的高危因素，以期为临床制定术后个体化治疗及预防方案提供较为可靠的依据。
1资料与方法
1.1一般资料
2000年1月2013年12月间，经本院手术后病理确诊且随访资料完整的直肠癌患者共148例。全部病例经病理确诊，病理分期参照我国大肠癌协作组2002年制订的病理分期方案。且复发转移病例经临床病理、CT、B 超、X线片等证实。其中：男性80例，女性68例，男女之比为1.17：1；年龄22-71岁，平均54.2岁。入选标准：手术为根治性；术后复发转移情况明确；术后随访满3年。排除标准：直肠间叶组织来源的恶性肿瘤，肛管癌病例；家族性息肉病恶变病例；148患者的临床病理资料见（表1）。
1.2 随访
对本组经过根治性手术治疗的148例患者，利用其病案记录资料，以首次根治手术治疗作为观察的起点，出现术后复发转移为随访终点。术后第1年每3个月患者住院或门诊复查随访，以后每6个月门诊随访1次。随访截止日期为2013年12月。所有病例随访至少3年。随访方式采取门诊复查、电话和信件相结合。
1.3统计学方法
应用SPSS 12.0软件进行统计分析。以复发转移为终点事件，建立单因素和多因素Logistic回归模型。对复发转移相关因素先进行单因素Logistic回归分析，对单因素分析有意义的变量进行多因素Logistic回归分析。应用偏最大似然估计的前进法筛选危险因素。
2 结 果
1 复发转移情况
本组148例复发转移率为31.7%（47/148）。其中局部复发占59.5%（28/47）；远处转移占27.6%（13/47）；局部复发合并远处转移占12.7%（6/47）。局部复发中盆腔复发占32.1%（9/28），吻合口复发占67.8%（19/28）。远处转移中肝脏转移占46.1%（6/13），含合并局部复发或其它脏器转移，其次为肺转移占38.4%（5/13），其它部位转移（包括多处转移），占15.3%（2/13）。术后复发转移的中位时间为16.2个月（4-91个月）。复发转移术后2年内出现者29.7%（14/47），3年内出现者占70.2%（33/47）。
2 单因素分析结果
首先对可能影响直肠癌患者术后复发转移的相关因素进行单因素分析。分析结果显示：肿瘤大小、组织学类型、病理分化程度、淋巴结转移和Dukes’分期与复发转移有关。<40岁患者术后复发转移的危险因素较后两组人群有统计学意义（P<0.05，OR值>1）；
3讨 论
复发、转移是影响直肠癌患者术后生存率的至关重要的因素，术后复发、转移大多数发生在行根治术后2-3年，Park等[2]报道高达95%的复发、转移在术后3年内出现，本组资料为70.2%。因此确定术后复发转移的高危因素对改善预后具有重要意义。
3.1 年龄
虽然年龄本身不是影响预后的主要因素，但是一般认为年龄小的直肠癌患者预后差。而且复发率随年龄升高而减少，文献报道原因可能是青年人肿瘤细胞生长活跃、分化程度较差、侵润性强；同时年轻患者临床症状不典型，呈隐匿性生长，就诊时大多数已为中晚期病例[3]。因此年轻直肠癌患者根治术后较易发生肿瘤复发。本组资料显示<40岁患者复发转移率为53.8%较其他两组（40-64岁组为30.6%、及≥65岁组为26.4%）明显增高，并且本组复发转移患者多为Dukes’B期、C期。病理分化程度多为中、低分化。本组资料经单因素分析结果显示：<40岁患者术后复发转移，较其它两组明显（P<0.05，OR值>1）。这与文献报道一致。
3.2 肿瘤大小
有文献报道肿瘤直径越大预后越差，本组资料的单因素分析显示，随着瘤体增大其发生远处转移的危险因素增加。考虑随着肿瘤体积增大，瘤组织向周围组织血管侵润的几率增大。
3.3 Dukes’分期
Dukes’分期是影响复发转移的重要原因，也是目前临床常用的评估大肠癌术后复发转移危险性大小的指标。Marie认为直肠癌预后与分期有明显的关系。本组显示Dukes A期、B期复发率分别为11.1% 和25.4%，C期则高达42.2%，单因素、多因素均显示与复发转移相关，与文献报道一致。
3.4 淋巴结转移
直肠癌首次手术淋巴结清扫彻底与否会直接影响到术后的复发。国内汪鑫报道根治术后直肠癌有无淋巴结转移者及淋巴结转移者多少与肿瘤生存率比较有显著性差异（P<0.01） [4]。本组资料显示无淋巴结转移者复发率为21.8% ，有淋巴结转移者复发率为45.9%，本组单因素显示淋巴结转移是复发转移的重要因素。多因素分析显示无统计学意义，考虑其可能的原因是：因淋巴结转移与Dukes’分期密切相关，所以单因素分析中有显著性意义的淋巴结转移在多因素分析时未能保留在模型中。 3.5 组织学类型及病理分化程度
肿瘤的生物学特性在复发过程中也起重要作用，文献报道分化差的癌肿如：未分化癌、粘液腺癌、印戒细胞癌根治术后复发率明显高于分化好的高、中分化管状腺癌、乳头状腺癌。而且分化差的癌术后复发较早[5]。这可能与分化差的癌细胞增殖分裂迅速，多呈浸润性生长，细胞易脱落种植有关。本组资料显示粘液腺癌和印戒细胞癌复发转移高达42.8%，单因素分析显示组织学类型是影响复发转移重要因素，与国内外报道相符。
3.6 其他因素
本组资料单因素分析表明，性别、大体类型、及是否输血对直肠癌术后复发转移无明显统计学意义。文献对这些因素的作用存在不同的结论，可能受到人为因素或研究对象不同等众多因素的影响，提示复发转移是一个复杂的临床问题，精确预测术后复发转移尚需深入研究。
4小 结
本研究结果显示， Dukes’分期是影响直肠癌术后复发转移重要因素。近年研究发现许多与直肠癌预后相关的分子生物学指标，如Kokal等和Baretton等发现异倍体肿瘤的局部复发率明显增高，K-ras、P16、nm23、bcl-2、EGFR、VEGF等对癌肿复发、转移和预后均有一定临床意义，但这些因素的确切价值目前尚缺乏强有力的证据，可作为一种判断的参考指标，虽然他们确切的预后价值目前尚缺乏强有力的证据，但是综合临床病理因素和分子生物学指标评估预后将是今后研究的方向。
参考文献：
[1] 汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海：上海医科大学出版社，1993：539～540.
[2] Park YJ， Park KJ， Park JG，et al.Prognosis factor in 2230 Korean colorectal cancer patients： analysis of consecutively operated cases [J]. World J Surg，1999，23（7）：721～726.
[3] 梁 寒.大肠癌患者的预后及影响因素[M].腹部肿瘤学.北京：人民卫生出版社，2003，519-526
[6] 汪 鑫，聂绍发.应用COX比例风险模型对大肠癌切除术后预后影响因素的分析.肿瘤防治研究，2006，4（33）：286～287.
[7] 粱 寒，郝希山，王 仆，等.影响直肠癌患者术后生存的多因素Cox回归分析.中华肿瘤杂志，2004，26：688～691.
关键词：直肠肿瘤；复发；转移；单因素分析；多因素分析
直肠癌是我国常见消化道恶性肿瘤之一。外科手术是其主要治疗手段，近年来虽然外科手术取得了长足进步，但术后总的5年生存率仍在50%左右[1]，病死率高达80%～90%。术后复发和转移是其死亡的重要原因。本文回顾性分析148例大肠癌患者的临床病理资料，结合文献分析临床病理因素与术后复发的关系，探讨大肠癌根治术后复发转移的高危因素，以期为临床制定术后个体化治疗及预防方案提供较为可靠的依据。
1资料与方法
1.1一般资料
2000年1月2013年12月间，经本院手术后病理确诊且随访资料完整的直肠癌患者共148例。全部病例经病理确诊，病理分期参照我国大肠癌协作组2002年制订的病理分期方案。且复发转移病例经临床病理、CT、B 超、X线片等证实。其中：男性80例，女性68例，男女之比为1.17：1；年龄22-71岁，平均54.2岁。入选标准：手术为根治性；术后复发转移情况明确；术后随访满3年。排除标准：直肠间叶组织来源的恶性肿瘤，肛管癌病例；家族性息肉病恶变病例；148患者的临床病理资料见（表1）。
1.2 随访
对本组经过根治性手术治疗的148例患者，利用其病案记录资料，以首次根治手术治疗作为观察的起点，出现术后复发转移为随访终点。术后第1年每3个月患者住院或门诊复查随访，以后每6个月门诊随访1次。随访截止日期为2013年12月。所有病例随访至少3年。随访方式采取门诊复查、电话和信件相结合。
1.3统计学方法
应用SPSS 12.0软件进行统计分析。以复发转移为终点事件，建立单因素和多因素Logistic回归模型。对复发转移相关因素先进行单因素Logistic回归分析，对单因素分析有意义的变量进行多因素Logistic回归分析。应用偏最大似然估计的前进法筛选危险因素。
2 结 果
1 复发转移情况
本组148例复发转移率为31.7%（47/148）。其中局部复发占59.5%（28/47）；远处转移占27.6%（13/47）；局部复发合并远处转移占12.7%（6/47）。局部复发中盆腔复发占32.1%（9/28），吻合口复发占67.8%（19/28）。远处转移中肝脏转移占46.1%（6/13），含合并局部复发或其它脏器转移，其次为肺转移占38.4%（5/13），其它部位转移（包括多处转移），占15.3%（2/13）。术后复发转移的中位时间为16.2个月（4-91个月）。复发转移术后2年内出现者29.7%（14/47），3年内出现者占70.2%（33/47）。
2 单因素分析结果
首先对可能影响直肠癌患者术后复发转移的相关因素进行单因素分析。分析结果显示：肿瘤大小、组织学类型、病理分化程度、淋巴结转移和Dukes’分期与复发转移有关。<40岁患者术后复发转移的危险因素较后两组人群有统计学意义（P<0.05，OR值>1）；
3讨 论
复发、转移是影响直肠癌患者术后生存率的至关重要的因素，术后复发、转移大多数发生在行根治术后2-3年，Park等[2]报道高达95%的复发、转移在术后3年内出现，本组资料为70.2%。因此确定术后复发转移的高危因素对改善预后具有重要意义。
3.1 年龄
虽然年龄本身不是影响预后的主要因素，但是一般认为年龄小的直肠癌患者预后差。而且复发率随年龄升高而减少，文献报道原因可能是青年人肿瘤细胞生长活跃、分化程度较差、侵润性强；同时年轻患者临床症状不典型，呈隐匿性生长，就诊时大多数已为中晚期病例[3]。因此年轻直肠癌患者根治术后较易发生肿瘤复发。本组资料显示<40岁患者复发转移率为53.8%较其他两组（40-64岁组为30.6%、及≥65岁组为26.4%）明显增高，并且本组复发转移患者多为Dukes’B期、C期。病理分化程度多为中、低分化。本组资料经单因素分析结果显示：<40岁患者术后复发转移，较其它两组明显（P<0.05，OR值>1）。这与文献报道一致。
3.2 肿瘤大小
有文献报道肿瘤直径越大预后越差，本组资料的单因素分析显示，随着瘤体增大其发生远处转移的危险因素增加。考虑随着肿瘤体积增大，瘤组织向周围组织血管侵润的几率增大。
3.3 Dukes’分期
Dukes’分期是影响复发转移的重要原因，也是目前临床常用的评估大肠癌术后复发转移危险性大小的指标。Marie认为直肠癌预后与分期有明显的关系。本组显示Dukes A期、B期复发率分别为11.1% 和25.4%，C期则高达42.2%，单因素、多因素均显示与复发转移相关，与文献报道一致。
3.4 淋巴结转移
直肠癌首次手术淋巴结清扫彻底与否会直接影响到术后的复发。国内汪鑫报道根治术后直肠癌有无淋巴结转移者及淋巴结转移者多少与肿瘤生存率比较有显著性差异（P<0.01） [4]。本组资料显示无淋巴结转移者复发率为21.8% ，有淋巴结转移者复发率为45.9%，本组单因素显示淋巴结转移是复发转移的重要因素。多因素分析显示无统计学意义，考虑其可能的原因是：因淋巴结转移与Dukes’分期密切相关，所以单因素分析中有显著性意义的淋巴结转移在多因素分析时未能保留在模型中。 3.5 组织学类型及病理分化程度
肿瘤的生物学特性在复发过程中也起重要作用，文献报道分化差的癌肿如：未分化癌、粘液腺癌、印戒细胞癌根治术后复发率明显高于分化好的高、中分化管状腺癌、乳头状腺癌。而且分化差的癌术后复发较早[5]。这可能与分化差的癌细胞增殖分裂迅速，多呈浸润性生长，细胞易脱落种植有关。本组资料显示粘液腺癌和印戒细胞癌复发转移高达42.8%，单因素分析显示组织学类型是影响复发转移重要因素，与国内外报道相符。
3.6 其他因素
本组资料单因素分析表明，性别、大体类型、及是否输血对直肠癌术后复发转移无明显统计学意义。文献对这些因素的作用存在不同的结论，可能受到人为因素或研究对象不同等众多因素的影响，提示复发转移是一个复杂的临床问题，精确预测术后复发转移尚需深入研究。
4小 结
本研究结果显示， Dukes’分期是影响直肠癌术后复发转移重要因素。近年研究发现许多与直肠癌预后相关的分子生物学指标，如Kokal等和Baretton等发现异倍体肿瘤的局部复发率明显增高，K-ras、P16、nm23、bcl-2、EGFR、VEGF等对癌肿复发、转移和预后均有一定临床意义，但这些因素的确切价值目前尚缺乏强有力的证据，可作为一种判断的参考指标，虽然他们确切的预后价值目前尚缺乏强有力的证据，但是综合临床病理因素和分子生物学指标评估预后将是今后研究的方向。
参考文献：
[1] 汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海：上海医科大学出版社，1993：539～540.
[2] Park YJ， Park KJ， Park JG，et al.Prognosis factor in 2230 Korean colorectal cancer patients： analysis of consecutively operated cases [J]. World J Surg，1999，23（7）：721～726.
[3] 梁 寒.大肠癌患者的预后及影响因素[M].腹部肿瘤学.北京：人民卫生出版社，2003，519-526
[6] 汪 鑫，聂绍发.应用COX比例风险模型对大肠癌切除术后预后影响因素的分析.肿瘤防治研究，2006，4（33）：286～287.
[7] 粱 寒，郝希山，王 仆，等.影响直肠癌患者术后生存的多因素Cox回归分析.中华肿瘤杂志，2004，26：688～691.