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[摘 要] 目的 探讨美托洛尔对慢性心力衰竭患者QT离散度的影响。方法 采用对比研究,美托洛尔组在常规治疗组的基础上加美托洛尔口服治疗,所有病例均随访观 察6个月,分别测定入院当天、6周和6月时的QTd,同时观察平均心率的变化和严重心律失常( 频发,多源或Ron T现象的室性早搏,室性心动过速,心室颤动)的发生情况。 结果美托洛尔组QTd从入院时为68.1±24.3ms,6周后下降为53.4±25.6ms,6个月下降为45.3 ±31.0ms;恶性室性心律失常的发生率入院时为64.1%,6周后为30.8%,6个月后为12.8% ;对照组QTd分别为67.3±27.8ms、60.9±31.2ms和58.6±28.1ms,恶性室性心律失 常的发生率分别为53.8%、41.0%和38.5%。结论 美托洛尔能改善慢性心力衰竭患者的QTd,降低恶性室性心律失常的发生率。
[关键词] 慢性心力衰竭;美托洛尔;QT离散度
中图分类号:R541.4 文 献标识码:A 文章编号:1009_816X(2010)03_020 9_02
慢性心力衰竭(CHF)是各种心脏病的严重阶段,是心血管病主要死亡原因之一。β受体阻 滞剂能显著降低CHF患者的死亡率,提高生存率,改善长期预后,是目前治疗CHF的基础药物[1]。本文观察美托洛尔对CHF患者QT离散度(QTd)和恶性室性心律失常的发生率的 影响,探讨β受体阻滞剂改善预后的可能机制。
1 资料与方法
1.1 一般资料:选择本院住院和门诊随访CHF患者,按纽约心脏病学会心功能Ⅱ～Ⅳ级者 入选,共78例,其中男48例,女30例,年龄42～76(63±5)岁。其中患高血压病23例,冠 心病28例,扩张型心肌病16例,风湿性心脏病11例。除外电解质紊乱、束支阻滞、传导阻滞 、使用影响心肌复极药物、支气管哮喘等的患者。
1.2 方法:患者分成两组,每组39例,对照组予强心、利尿、扩血管等常规治疗,观察 组在上述常规治疗血流动力学稳定的基础上加用美托洛尔(阿斯利康生产,25mg/片),起 始剂量为6.25mg Bid,根据病情2～4周增加剂量,最终尽量达到最大耐受量,患者无疲乏 无力和胃肠道症状,安静清醒状态下心率不低于50次/分,血压不低于90/60mmHg;本组患者 中最大剂量为50mg Bid。所有病例均随访6个月,分别测定入院当天,6周及6个月的QTd,采用 心电图机描记12导联心电图,由专人盲法测量QT间期,QT间期测量从QRS波群起点至T波与等 电位线的交点,若有U波,则至T波与U波切迹处,T波难以确认的导联予以剔除。每帧心电图测 量导联不少于8个,其中胸导联至少3个。同一导联连续测定3个QT间期,取平均值。不同导联 间的最大QT间期为QTmax,最短的QT间期为QTmin。根据公式QTd=QTmax-QTmin,计算QTd值。同 时记录动态心电图,观察平均心率的变化和严重心律失常(频发,多源或RonT现象的室性早搏 ,室性心动过速,心室颤动)的发生情况。
1.3 统计学处理:采用SPSS12.0统计分析软件。计量资料以x-±s表示,作t检验;计数资料用百分数表示,作χ2检验。以 P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 美托洛尔对治疗前后QTd的影响:美托洛尔组经治疗后6周QTd下降,以6月后下降显著 ,与治疗前比较差异有显著性意义(t=2.83,P<0.01);常规治疗组经治疗后Q Td在6周开始下降,但差异无显著性意义(t=1.85,P>0.05)。治疗后6个月两 组比较差异显著(P<0.05),见表1。
2.2 美托洛尔对治疗前后平均心率和心律失常的影响:美托洛尔组治疗后平均心率较常规 治疗组慢,但差异无显著性意义(t=1.82,P>0.05)。动态心电图观察,严重 心律失常以频发室早,多源室早为多,部分患者存在非持续性室速,未记录到室颤。两组治 疗前严重心律失常发生率差异无显著性意义,分别为64.1%和53.8%(χ2=0.85,P >0.05),两组治疗6周严重心律失常发生率均下降但无差异,治疗6月后美托洛尔组与常 规治疗组比较,差异有显著性意义(χ2=6.72,P<0.05),见表2。
3 讨论
慢性心力衰竭(CHF)是一种复杂的临床症状群,据统计,人群中心衰的患病率约为1.5%～2.0 %,随着年龄增高,CHF的患病率显著上升,65岁以上人群可达6%～10%。心衰的死亡原因则依 次为:泵衰竭、心律失常、猝死[2]。CHF患者体内交感活性增加可以诱导压力负荷增加,产生心肌肥厚;介导心肌细胞内钙负荷 促进细胞坏死,激发细胞凋亡,导致心肌细胞肥厚和纤维化,加上缺血、缺氧、体液紊乱等 因素,引起心肌局部电生理改变,表现为心肌的复极延长,复极和传导的不均一性增加,是 产生折返激动、严重心律失常的基础[3,4]。
QT间期代表心室肌复极的时间,不同导联间QT间期不同,QT离散度(QTd)是指标准体表12导 联心电图上最大QT间期(QTmax)与最小QT间期(QTmin)之差,是评价心脏复极时间的空间离散 程度的一项指标,反映心肌复极时间不均一性,代表心室肌复极的不同步性和不稳定性的程 度。许多研究表明QTd和心衰患者预后有明显相关性[5,6]。
β_受体阻滞剂如美托洛尔,对慢性心力衰竭患者可减慢心率,降低心脏的压力负荷,降低 心肌耗氧,提高心肌细胞膜上β_受体密度,增加心肌细胞对肾上腺素的敏感性,从而改善心 功能,改善预后。
本文显示美托洛尔组治疗后6周、6月CHF患者QTd下降,在6月下降更显著,与常规治疗组相 比差异有显著性意义。与循征医学的结论“β受体阻滞应用2～3个月后才能改善心力衰竭 的症状和体征,且应长期甚至终身治疗才显著改善患者的预后”相符合。严重心律失常发生 率在治疗后也明显下降,美托洛尔组从入院时的64.1%,治疗6周后下降为30.8%,6个月后 下降到12.8%,常规治疗组从入院时的53.8%,治疗6周后下降为41.0%,6个月后下降到38 .5%,两组在治疗6周后比较差异无显著性意义,到6月后两组比较才显示差异有显著性意义 ,这与本文QTd下降的结果相一致。由于本文样本量较小,追踪观察时间也较短,尚有待进 一步研究。
参考文献
[1]戴闺柱.β_受体阻滞剂治疗慢性心衰[J].中华心血管杂志,2002,6(30):380 .
[2]戴闺柱.心力衰竭诊断与治疗研究进展[J].中华心血管杂志,2003,9(31):641
[3]朱文清.2002年肾上腺素阻断剂在心血管病中的临床应用国际研讨会简介[J].中华心 血管病杂志,2002,7(30):439.
[4]李勇,诸骏仁.β_受体阻滞剂治疗慢性心衰——COMET研究意义[J].中华心血管病杂 志,2004,5(32):466.
[5]GalinierM, V ialeffe JC, Fourcade J, et al. QT intercal dispersion as a pre dictor of arrhythmic events in congestive heart failure: importance of etiology [J]. Eur Heart J, 1998,19(7):1054.
[6]Barr CS, N assAA, F reeman F, et al. Q T dispersion:A predictor of suddenunexplained death in congest ivecardiac failure[J]. Br Heart J, 1994,71(5):98 .
[关键词] 慢性心力衰竭;美托洛尔;QT离散度
中图分类号:R541.4 文 献标识码:A 文章编号:1009_816X(2010)03_020 9_02
慢性心力衰竭(CHF)是各种心脏病的严重阶段,是心血管病主要死亡原因之一。β受体阻 滞剂能显著降低CHF患者的死亡率,提高生存率,改善长期预后,是目前治疗CHF的基础药物[1]。本文观察美托洛尔对CHF患者QT离散度(QTd)和恶性室性心律失常的发生率的 影响,探讨β受体阻滞剂改善预后的可能机制。
1 资料与方法
1.1 一般资料:选择本院住院和门诊随访CHF患者,按纽约心脏病学会心功能Ⅱ～Ⅳ级者 入选,共78例,其中男48例,女30例,年龄42～76(63±5)岁。其中患高血压病23例,冠 心病28例,扩张型心肌病16例,风湿性心脏病11例。除外电解质紊乱、束支阻滞、传导阻滞 、使用影响心肌复极药物、支气管哮喘等的患者。
1.2 方法:患者分成两组,每组39例,对照组予强心、利尿、扩血管等常规治疗,观察 组在上述常规治疗血流动力学稳定的基础上加用美托洛尔(阿斯利康生产,25mg/片),起 始剂量为6.25mg Bid,根据病情2～4周增加剂量,最终尽量达到最大耐受量,患者无疲乏 无力和胃肠道症状,安静清醒状态下心率不低于50次/分,血压不低于90/60mmHg;本组患者 中最大剂量为50mg Bid。所有病例均随访6个月,分别测定入院当天,6周及6个月的QTd,采用 心电图机描记12导联心电图,由专人盲法测量QT间期,QT间期测量从QRS波群起点至T波与等 电位线的交点,若有U波,则至T波与U波切迹处,T波难以确认的导联予以剔除。每帧心电图测 量导联不少于8个,其中胸导联至少3个。同一导联连续测定3个QT间期,取平均值。不同导联 间的最大QT间期为QTmax,最短的QT间期为QTmin。根据公式QTd=QTmax-QTmin,计算QTd值。同 时记录动态心电图,观察平均心率的变化和严重心律失常(频发,多源或RonT现象的室性早搏 ,室性心动过速,心室颤动)的发生情况。
1.3 统计学处理:采用SPSS12.0统计分析软件。计量资料以x-±s表示,作t检验;计数资料用百分数表示,作χ2检验。以 P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 美托洛尔对治疗前后QTd的影响:美托洛尔组经治疗后6周QTd下降,以6月后下降显著 ,与治疗前比较差异有显著性意义(t=2.83,P<0.01);常规治疗组经治疗后Q Td在6周开始下降,但差异无显著性意义(t=1.85,P>0.05)。治疗后6个月两 组比较差异显著(P<0.05),见表1。
2.2 美托洛尔对治疗前后平均心率和心律失常的影响:美托洛尔组治疗后平均心率较常规 治疗组慢,但差异无显著性意义(t=1.82,P>0.05)。动态心电图观察,严重 心律失常以频发室早,多源室早为多,部分患者存在非持续性室速,未记录到室颤。两组治 疗前严重心律失常发生率差异无显著性意义,分别为64.1%和53.8%(χ2=0.85,P >0.05),两组治疗6周严重心律失常发生率均下降但无差异,治疗6月后美托洛尔组与常 规治疗组比较,差异有显著性意义(χ2=6.72,P<0.05),见表2。
3 讨论
慢性心力衰竭(CHF)是一种复杂的临床症状群,据统计,人群中心衰的患病率约为1.5%～2.0 %,随着年龄增高,CHF的患病率显著上升,65岁以上人群可达6%～10%。心衰的死亡原因则依 次为:泵衰竭、心律失常、猝死[2]。CHF患者体内交感活性增加可以诱导压力负荷增加,产生心肌肥厚;介导心肌细胞内钙负荷 促进细胞坏死,激发细胞凋亡,导致心肌细胞肥厚和纤维化,加上缺血、缺氧、体液紊乱等 因素,引起心肌局部电生理改变,表现为心肌的复极延长,复极和传导的不均一性增加,是 产生折返激动、严重心律失常的基础[3,4]。
QT间期代表心室肌复极的时间,不同导联间QT间期不同,QT离散度(QTd)是指标准体表12导 联心电图上最大QT间期(QTmax)与最小QT间期(QTmin)之差,是评价心脏复极时间的空间离散 程度的一项指标,反映心肌复极时间不均一性,代表心室肌复极的不同步性和不稳定性的程 度。许多研究表明QTd和心衰患者预后有明显相关性[5,6]。
β_受体阻滞剂如美托洛尔,对慢性心力衰竭患者可减慢心率,降低心脏的压力负荷,降低 心肌耗氧,提高心肌细胞膜上β_受体密度,增加心肌细胞对肾上腺素的敏感性,从而改善心 功能,改善预后。
本文显示美托洛尔组治疗后6周、6月CHF患者QTd下降,在6月下降更显著,与常规治疗组相 比差异有显著性意义。与循征医学的结论“β受体阻滞应用2～3个月后才能改善心力衰竭 的症状和体征,且应长期甚至终身治疗才显著改善患者的预后”相符合。严重心律失常发生 率在治疗后也明显下降,美托洛尔组从入院时的64.1%,治疗6周后下降为30.8%,6个月后 下降到12.8%,常规治疗组从入院时的53.8%,治疗6周后下降为41.0%,6个月后下降到38 .5%,两组在治疗6周后比较差异无显著性意义,到6月后两组比较才显示差异有显著性意义 ,这与本文QTd下降的结果相一致。由于本文样本量较小,追踪观察时间也较短,尚有待进 一步研究。
参考文献
[1]戴闺柱.β_受体阻滞剂治疗慢性心衰[J].中华心血管杂志,2002,6(30):380 .
[2]戴闺柱.心力衰竭诊断与治疗研究进展[J].中华心血管杂志,2003,9(31):641
[3]朱文清.2002年肾上腺素阻断剂在心血管病中的临床应用国际研讨会简介[J].中华心 血管病杂志,2002,7(30):439.
[4]李勇,诸骏仁.β_受体阻滞剂治疗慢性心衰——COMET研究意义[J].中华心血管病杂 志,2004,5(32):466.
[5]GalinierM, V ialeffe JC, Fourcade J, et al. QT intercal dispersion as a pre dictor of arrhythmic events in congestive heart failure: importance of etiology [J]. Eur Heart J, 1998,19(7):1054.
[6]Barr CS, N assAA, F reeman F, et al. Q T dispersion:A predictor of suddenunexplained death in congest ivecardiac failure[J]. Br Heart J, 1994,71(5):98 .