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【摘要】 目的：探讨前后路联合手术治疗下颈椎骨折脱位的临床疗效观察。方法：回顾性分析本院2001年1月-2012年1月采用一期前后路联合手术治疗下颈椎骨折脱位32例患者的临床资料。结果：32例患者均顺利完成手术，复查X线片提示损伤节段固定稳定，未见内植物松动、脱落和断裂；植骨于术后3～4个月均获得骨性融合；术后神经功能平均提高1.4个级别。结论：在手术医师严格掌握手术适应证，并有着熟练的手术操作技巧的情况下，前后路联合一期手术治疗严重下颈椎骨折脱位在复位、保护脊髓及术后骨性融合方面有明显优势，值得临床推广。
【关键词】 前后路； 颈椎； 骨折脱位； 手术
下颈椎骨折脱位是指在颈椎椎体骨折的同时伴有椎间严重脱位，这是一种典型的完全性损伤，多伴有不同严重程度的脊髓损伤，在临床上并不少见[1]。对于下颈椎骨折脱位的治疗在临床上广泛应用的是颈椎前路或后路手术，但是由于部分患者伴有关节突交锁，故而单纯的前路或后路手术无法同时达到充分脊髓减压和回复脊柱稳定的目的[2]，还可能加重脊髓损伤，甚至产生永久性脊髓神经功能损害[3]。2001年1月-2012年1月，本院采用一期前后路联合治疗下颈椎骨折脱位患者32例，取得了满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2001年1月-2012年1月，收治的下颈椎骨折脱位伴关节突交锁患者32例，男25例，女7例；年龄21～56岁，平均36.8岁；病变节段C4～5 5例，C5～6 18例，C6～7 9例；侧小关节交锁19例，双侧小关节交锁13例；受伤至就诊时间1～26 h，平均11.5 h；致伤原因：交通事故伤19例，坠落伤8例，砸压伤5例。神经功能按Frankle分级：A级7例，B级10例，C级9例，D级6例。
1.2 术前处理 首先对患者进行颅骨牵引，牵引时间根据脊髓损伤的程度而定，并积极处理患者合并损伤。对于受伤至入院≤8 h者应用甲基强的松龙冲击治疗，对于>8 h者应用经脉滴注脱水药物及地塞米松，以胃黏膜保护剂防止消化道出血。全部患者均于术前拍摄颈椎正侧位x线片及进行CT检查和MRI检查，待检查完备和患者病情平稳后即进行手术治疗。
1.3 手术方法 先行颈后路手术，全部患者均采用气管插管全麻，持续颅骨牵引，取俯卧位，头架支撑头颅，颈部略呈屈曲位，根据影像资料确定位置，取后正中切口，显露骨折脱位的节段的棘突、椎板及关节突，咬骨钳咬住后脱位交锁棘突和下位正常棘突，纵向牵引即可复位，若椎管后方有碎骨片等压迫物则行后路减压，确定椎体复位成功后，逐层关闭切口。转换体位为仰卧位行前路减压植骨内固定手术，肩部略垫高，头颈略后伸，去除颅骨牵引。取右侧胸锁乳突肌内侧斜切口，于血管鞘和内脏鞘之间钝性分离，显露椎前筋膜，C型X线机定位脱位椎体。先行切除与脱位椎体及上下的椎间盘，然后对骨折椎体进行全切除，椎管减压，暴露后纵韧带，取自体相同形状、大于缺损区2 mm的髂骨块植入椎体间，颈椎前路自锁钢板固定，盐水冲洗，放置引流管，逐层关闭切口。
1.4 术后处理 术后均给予患者颈托制动保护(持续2～3个月)，常规应用抗生素3～5 d以预防感染，给予地塞米松或甲基强的松龙静滴3 d，并加强呼吸道的管理，引流管可视引流量于术后24～48 h拔除。可鼓励患者术后待疼痛消失后即进行早期康复训练；于术后7～10 d拆线。
2 结果
本组32例患者均顺利完成手术，术中均未发生重要组织器官损伤，无引起神经症状加重的现象，术后未出现声音嘶哑和呛咳，无异物梗阻感和吞咽困难。32例患者中30例有不同程度咽喉痛，通过对症处理后均得到好转。术后第7 d拍片显示均获得完全复位，脊柱得到了正常序列的恢复。32例患者均获得6～24个月随访，X线片提示损伤节段固定稳定，未见内植物松动、脱落和断裂。植骨于术后3～4个月均获得骨性融合。术后神经功能均获得1～2个级别的恢复，平均提高1.4个级别。
3 讨论
下颈椎骨折脱位是一种严重的颈椎失稳，对于下颈椎骨折脱位伴关节突交锁以往通常采用颅骨牵引复位，但该法费时较长、成功率低且并发症发生率高，特别是单侧关节突交锁的患者[4]。近年来，随着医学科学的发展，采用手术治疗下颈椎骨折脱位取得了较大的进展，当前手术治疗下颈椎骨折脱位的主要策略是早期纠正脊柱畸形、恢复脊柱序列、解除骨折片对脊髓压迫、防止和减少脊髓的继发损伤[5-6]。
对于下颈椎骨折脱位的手术治疗的入路方案一般包括前路和后路两种，这两种方案都有各自的优点，但是也有着局限性。这是由于下颈椎严重骨折脱位时，损伤可累及“三柱”，颈椎丧失稳定性，传统的单纯颈椎后路复位固定或前路减压植骨固定通常无法提供足够的即刻稳定，为弥补这方面的不足，术后患者则需长时间卧床和佩戴颈围等外固定至植骨融合；而对于伴有关节突交锁者，前路复位更加困难，且无法解除来自后方的软组织及附件骨折块形成的压迫。故而许多学者认为，对于下颈椎骨折脱位损伤严重不稳定或伴有关节突交锁的患者应当选择前后路联合手术治疗。
前后路联合一期手术具有非常明显的优点：⑴能够及时充分的减压，固定牢固；⑵避免了因分期手术导致的间歇期过长而失去进一步恢复的可能，以及使患者避免了二次手术的痛苦和降低了医疗费用；⑶复位率高、颈椎稳定性好且植骨融合率高；⑷缩短了治疗和住院的时间，利于患者早期进行功能锻炼和进一步康复治疗。⑸本组患者未行后路侧块钉棒系统内固定，只要在转换体位时，适当保护，摆好仰卧呈略后伸位，再去除颅骨牵引，不影响疗效，且节约费用，基层医院容易开展。但是该手术也有着缺点，有着严格的适应证和禁忌证；对患者的创伤较大；手术风险相对较大且手术时间较长；对患者的年龄及全身状况有一定的要求；对手术医师的操作技术也有着很高的要求。在本研究中，32例患者均符合适应证且无禁忌证，结果提示，32例患者复查X线片提示损伤节段固定稳定，未见内植物松动、脱落和断裂，植骨于术后3～4个月均获得骨性融合。
总而言之，在手术医师严格掌握手术适应证和禁忌证，并有着熟练的手术操作技巧的情况下，前后路联合一期手术治疗严重下颈椎骨折脱位疗效显著，值得临床推广。
参考文献
[1] 张佐伦，孙建民，袁泽农．实用脊柱外科学[M]．济南：山东科学技术出版社，2009：78．
[2] Omdorf D G，Samartzis D，Whitehfll R，et al．Traumatic fracture dislocation of C5 on C6 through a previously solid multilevel anterior cervical discectomy and fusion：a case report and review of the literature[J]．Spine J，2006，1(1)：55-60.
[3] De Iure F，Scimeca G B，Palmisani M，et al．Fractures and dislocations of the lower cervical spine：Surgical treatment．A review of 83 cases[J]．Chir Organi Mov，2003，88(5)：397-410．
[4] 刘立岷，宋跃明，刘浩，等．后-前路联合手术治疗下颈椎骨折脱位伴关节突交锁[J]．中华创伤杂志，2007，1(23)：25-28．
[5] 吴昊．前后路联合手术治疗下颈椎骨折脱位21例疗效观察[J]．临床合理用药，2012，5(1A)：100-101．
[6] 高斌.无脊髓损伤颈椎骨折脱位的临床治疗[J].中国医学创新，2011，8(32)：119-121.
(收稿日期：2012-05-22) (本文编辑：郎威)
【关键词】 前后路； 颈椎； 骨折脱位； 手术
下颈椎骨折脱位是指在颈椎椎体骨折的同时伴有椎间严重脱位，这是一种典型的完全性损伤，多伴有不同严重程度的脊髓损伤，在临床上并不少见[1]。对于下颈椎骨折脱位的治疗在临床上广泛应用的是颈椎前路或后路手术，但是由于部分患者伴有关节突交锁，故而单纯的前路或后路手术无法同时达到充分脊髓减压和回复脊柱稳定的目的[2]，还可能加重脊髓损伤，甚至产生永久性脊髓神经功能损害[3]。2001年1月-2012年1月，本院采用一期前后路联合治疗下颈椎骨折脱位患者32例，取得了满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2001年1月-2012年1月，收治的下颈椎骨折脱位伴关节突交锁患者32例，男25例，女7例；年龄21～56岁，平均36.8岁；病变节段C4～5 5例，C5～6 18例，C6～7 9例；侧小关节交锁19例，双侧小关节交锁13例；受伤至就诊时间1～26 h，平均11.5 h；致伤原因：交通事故伤19例，坠落伤8例，砸压伤5例。神经功能按Frankle分级：A级7例，B级10例，C级9例，D级6例。
1.2 术前处理 首先对患者进行颅骨牵引，牵引时间根据脊髓损伤的程度而定，并积极处理患者合并损伤。对于受伤至入院≤8 h者应用甲基强的松龙冲击治疗，对于>8 h者应用经脉滴注脱水药物及地塞米松，以胃黏膜保护剂防止消化道出血。全部患者均于术前拍摄颈椎正侧位x线片及进行CT检查和MRI检查，待检查完备和患者病情平稳后即进行手术治疗。
1.3 手术方法 先行颈后路手术，全部患者均采用气管插管全麻，持续颅骨牵引，取俯卧位，头架支撑头颅，颈部略呈屈曲位，根据影像资料确定位置，取后正中切口，显露骨折脱位的节段的棘突、椎板及关节突，咬骨钳咬住后脱位交锁棘突和下位正常棘突，纵向牵引即可复位，若椎管后方有碎骨片等压迫物则行后路减压，确定椎体复位成功后，逐层关闭切口。转换体位为仰卧位行前路减压植骨内固定手术，肩部略垫高，头颈略后伸，去除颅骨牵引。取右侧胸锁乳突肌内侧斜切口，于血管鞘和内脏鞘之间钝性分离，显露椎前筋膜，C型X线机定位脱位椎体。先行切除与脱位椎体及上下的椎间盘，然后对骨折椎体进行全切除，椎管减压，暴露后纵韧带，取自体相同形状、大于缺损区2 mm的髂骨块植入椎体间，颈椎前路自锁钢板固定，盐水冲洗，放置引流管，逐层关闭切口。
1.4 术后处理 术后均给予患者颈托制动保护(持续2～3个月)，常规应用抗生素3～5 d以预防感染，给予地塞米松或甲基强的松龙静滴3 d，并加强呼吸道的管理，引流管可视引流量于术后24～48 h拔除。可鼓励患者术后待疼痛消失后即进行早期康复训练；于术后7～10 d拆线。
2 结果
本组32例患者均顺利完成手术，术中均未发生重要组织器官损伤，无引起神经症状加重的现象，术后未出现声音嘶哑和呛咳，无异物梗阻感和吞咽困难。32例患者中30例有不同程度咽喉痛，通过对症处理后均得到好转。术后第7 d拍片显示均获得完全复位，脊柱得到了正常序列的恢复。32例患者均获得6～24个月随访，X线片提示损伤节段固定稳定，未见内植物松动、脱落和断裂。植骨于术后3～4个月均获得骨性融合。术后神经功能均获得1～2个级别的恢复，平均提高1.4个级别。
3 讨论
下颈椎骨折脱位是一种严重的颈椎失稳，对于下颈椎骨折脱位伴关节突交锁以往通常采用颅骨牵引复位，但该法费时较长、成功率低且并发症发生率高，特别是单侧关节突交锁的患者[4]。近年来，随着医学科学的发展，采用手术治疗下颈椎骨折脱位取得了较大的进展，当前手术治疗下颈椎骨折脱位的主要策略是早期纠正脊柱畸形、恢复脊柱序列、解除骨折片对脊髓压迫、防止和减少脊髓的继发损伤[5-6]。
对于下颈椎骨折脱位的手术治疗的入路方案一般包括前路和后路两种，这两种方案都有各自的优点，但是也有着局限性。这是由于下颈椎严重骨折脱位时，损伤可累及“三柱”，颈椎丧失稳定性，传统的单纯颈椎后路复位固定或前路减压植骨固定通常无法提供足够的即刻稳定，为弥补这方面的不足，术后患者则需长时间卧床和佩戴颈围等外固定至植骨融合；而对于伴有关节突交锁者，前路复位更加困难，且无法解除来自后方的软组织及附件骨折块形成的压迫。故而许多学者认为，对于下颈椎骨折脱位损伤严重不稳定或伴有关节突交锁的患者应当选择前后路联合手术治疗。
前后路联合一期手术具有非常明显的优点：⑴能够及时充分的减压，固定牢固；⑵避免了因分期手术导致的间歇期过长而失去进一步恢复的可能，以及使患者避免了二次手术的痛苦和降低了医疗费用；⑶复位率高、颈椎稳定性好且植骨融合率高；⑷缩短了治疗和住院的时间，利于患者早期进行功能锻炼和进一步康复治疗。⑸本组患者未行后路侧块钉棒系统内固定，只要在转换体位时，适当保护，摆好仰卧呈略后伸位，再去除颅骨牵引，不影响疗效，且节约费用，基层医院容易开展。但是该手术也有着缺点，有着严格的适应证和禁忌证；对患者的创伤较大；手术风险相对较大且手术时间较长；对患者的年龄及全身状况有一定的要求；对手术医师的操作技术也有着很高的要求。在本研究中，32例患者均符合适应证且无禁忌证，结果提示，32例患者复查X线片提示损伤节段固定稳定，未见内植物松动、脱落和断裂，植骨于术后3～4个月均获得骨性融合。
总而言之，在手术医师严格掌握手术适应证和禁忌证，并有着熟练的手术操作技巧的情况下，前后路联合一期手术治疗严重下颈椎骨折脱位疗效显著，值得临床推广。
参考文献
[1] 张佐伦，孙建民，袁泽农．实用脊柱外科学[M]．济南：山东科学技术出版社，2009：78．
[2] Omdorf D G，Samartzis D，Whitehfll R，et al．Traumatic fracture dislocation of C5 on C6 through a previously solid multilevel anterior cervical discectomy and fusion：a case report and review of the literature[J]．Spine J，2006，1(1)：55-60.
[3] De Iure F，Scimeca G B，Palmisani M，et al．Fractures and dislocations of the lower cervical spine：Surgical treatment．A review of 83 cases[J]．Chir Organi Mov，2003，88(5)：397-410．
[4] 刘立岷，宋跃明，刘浩，等．后-前路联合手术治疗下颈椎骨折脱位伴关节突交锁[J]．中华创伤杂志，2007，1(23)：25-28．
[5] 吴昊．前后路联合手术治疗下颈椎骨折脱位21例疗效观察[J]．临床合理用药，2012，5(1A)：100-101．
[6] 高斌.无脊髓损伤颈椎骨折脱位的临床治疗[J].中国医学创新，2011，8(32)：119-121.
(收稿日期：2012-05-22) (本文编辑：郎威)