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【摘 要】 目的 分析社区慢病管理效果。 方法 高血压及糖尿病病人根据相关标准实施危险分层。根据分级管理需要按时对慢病病人予以随访，引导同时监督病人合理服药，在此基础上要填写随访表。在随访期间要严密注意病人的病情，出现异常情况第一时间予以处理。随访后第一时间录入随访相关内容。按照病情与年度效果评定，探究慢病防治情况，找到存在的弊病，持续深化慢病防治工作措施。宣传健康知识，深化慢病病人对慢病知识的了解，深化健康意识。渗透生活形式的重要性，对病人予以慢病防治知识教育。引导病人找到相关疾病的原因与影响因素，在此基础上给出相应的策略，提高病人的主动性，转变期被动心态，要让病人确保良好的心情，加强病人战胜疾病的信心。邀请病人家属一起参与慢病相关知识的讲座，同时督促病人家属按医嘱配合医生工作，在家访中进行全面的配合，同时顾及到病人的心理状态。结果 通过全程干预高血压控制74.98%，糖尿病控制79.56%。我们为辖区高血压以及糖尿病病人发放各类健康资料两千份，群体健康教育三千次。接受群体以及个体健康教育的居民，共计两千余人次。相关健康教育专栏以及黑板报三十六次。健康体检一万八千人次。社区居民群众满意度超过98.7%，同时居民可信度正趋于持续的提高，慢病管理与健康教育等工作得到社区居民以及上级主管系统的一致好评。结论 在慢病管理环节，我们体会到慢病是一项任重而道远的任务，一定要构建一套有效的管理体系，依附于政府的辅助。根据实际情况做好慢病管理工作，进而深化民众的健康保健以及自我防病治病意识。
【关键词】 社区 慢病管理 效果
【中图分类号】 R544.1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）09-0021-01
伴隨国内社会经济的持续进程，我国国民的死因顺位正在出现很大的改变，从异常的以传染病为主改变成目前的以慢性非传染性病为主。相关资料显示，国内慢病死亡比例为总比的84. 2% ，而心脑血管疾病、高血压以及糖尿病等慢病已逐渐威肋国民的健康，因此慢性病已成为现阶段亟待解决的一个问题。文章将以社区慢病管理效果及分析作为切入点，予以深入的探究，相关内容如下所述。
1 资料及方法.
1.1 一般资料
随机抽取自2012年4月～2014年8月的290例高血压及糖尿病病人。2009年～2012年共计2例死亡，死因分别为冠心病、胃癌。现阶段在案288例，其中210例为高血压病人，78例糖尿病患者。上述患者包括188例男性，100例女性，上述病人的平均年龄为59.4（±9.6）岁。平均病程为5.7（±3.3）年。
1.2 方法
高血压病人根据相关标准实施危险分层，在此基础上予以分级管理。（1）：低危的高血压病人，每90天进行一次随访，一年不低于四次随访；（2）：中危的高血压病人，每30天进行一次随访，一年不低于六次随访；（3）：高危以及极高危的高血压病人，每30天进行一次随访，一年不低于十二次随访。
糖尿病病人按照相关标准予以三级管理。（1）空腹血糖蕊每升6.5（0.8）摩尔以及饭后血糖每升9.5（±0.5）摩尔，在此基础上没有其他伴发与并发症的病人，每90天进行一次随访，一年不低于四次随访；（2）：空腹血糖蕊每升5.9（±0.3）摩尔与饭后血糖蕊每升7.6（±0.5）摩尔，伴发以及并发症病病情平稳的病人，每60天进行一次随访，一年不能低于六次随访；（3）：空腹血糖超过每升 6.9（±0.2）摩尔以及饭后血糖超过每升 9.8（±0.6）摩尔的病人，每30天进行一次随访，一年不能低于十二次随访。
根据分级管理需要按时对慢病病人予以随访，引导同时监督病人合理服药，在此基础上要填写随访表。随访表内容涵盖了： 血压、时间、糖化血红蛋白记录、血糖、饮食、体重、生活习惯、用药情况、危险因素、靶器官损害、并发症、病人教育效果评定等。
在随访期间要严密注意病人的病情，出现异常情况第一时间予以处理。随访后第一时间录入随访相关内容。按照病情与年度效果评定，探究慢病防治情况，找到存在的弊病，持续深化慢病防治工作措施。
宣传健康知识，深化慢病病人对慢病知识的了解，深化健康意识。渗透生活形式的重要性，对病人予以慢病防治知识教育。
引导病人找到相关疾病的原因与影响因素，在此基础上给出相应的策略，提高病人的主动性，转变期被动心态，要让病人确保良好的心情，加强病人战胜疾病的信心。
邀请病人家属一起参与慢病相关知识的讲座，同时督促病人家属按医嘱配合医生工作，在家访中进行全面的配合，同时顾及到病人的心理状态。
2 结果
通过全程干预高血压控制74.98%，糖尿病控制79.56%。我们为辖区高血压以及糖尿病病人发放各类健康资料两千份，群体健康教育三千次。接受群体以及个体健康教育的居民，共计二千余人次。相关健康教育专栏以及黑板报三十六次。健康体检一万八人次。社区居民群众满意度超过98.7%，同时居民可信度正趋于持续的提高，慢病管理与健康教育等工作得到社区居民以及上级主管系统的一致好评。
3 讨论
通过此次研究显示，社区慢病管理要将健康教育作为一种治疗措施，目前很多疾病和人们的不良生活习惯密切相关，要治疗这些疾病，最根本的手段不是通过药物进行治疗，而是利用健康教育来完善病人的不健康行为，健康教育是一种加强健康的教育活动，影响与改变人们的不健康行为，深化人们养成有益的健康行为，使之达到最佳的健康状态，对临床各种诊疗起到促进作用。
而针对社区高血压与糖尿病的防治，主要看干预后获得的效果与患者的依从性。在慢病防治初期，要强调随访率对强化以及引导医务工作者服务模式的转变。伴随工作持续的深入，利用医务工作者对人群健康干预与指导患者健康自我管理，重视慢病防治效果则更为重要。 在慢病管理环节，我们体会到慢病是一项任重而道远的任务，一定要构建一套有效的管理体系，依附于政府的辅助。根据实际情况做好慢病管理工作，进而深化民众的健康保健以及自我防病治病意识。
参考文献
[1].Colette Browning；Shane Thomas；杨辉；Anna Chapman；张拓红；李志新；；探索以病人为中心的慢性病管理模式——快乐生活俱乐部～（TM）项目报告（四）[J]；中国全科医学；2011，14（03）：318-319.
[2].傅华；傅东波；高峻岭；肖霞；；创新社区卫生服务流程来应对老龄化等因素带来的慢性病挑战[A]；北京论坛（2010）文明的和谐与共同繁荣——为了我们共同的家园：责任与行动：“全民健康：医学的良知与承诺”医学分论坛论文或摘要集[C]；2010，16（02）：213-214.
[3].田惠光；郭则宇；宋桂德；魏荃；郑庚文；于世北；董燕敏；张燕杰；；2010-2011年天津市慢性病综合干预项目的成本—效用和成本—效益分析[A]；西部大开发 科教先行与可持续发展——中国科协2013年学术年会文集[C]；2013，18（01）：103-104.
[4].郑卓远；李烨；谢炜；；慢性病危险因素问卷调查分析[A]；中国生物医学工程学会成立30周年纪念大会暨2012中国生物医学工程学会学术大会壁报展示论文[C]；2012，16（07）：741-743.
[5].刘永谊；蒋羽萍；张齐苑；周志衡；王家骥；；广州市红山街慢性病综合管理模式探索和效果评价[A]；第十四届中国科协年会第18分会场：科技创新与慢病管理学术论坛论文集[C]；2012，18（06）：700-712.
[6].高圆圆；谢波；孙子林；荚敏；叶秀利；胡越兰；涂壹长；张福侠；胥新平；杨旎；沈肖；；医院-社区-患者-志愿者一体化慢病管理新模式的构建研究[J]；中国全科医学；2013，19（08）：895-897.
[7] 王建骏，朱理敏，王丽芬. 健康教育提高社区高血压患者服药依从性和高血压控制率[J]. 实用全科医学. 2008（06）
[8] 覃玉，胡晓抒，顾华，陆应昶，赵金扣，胡一河，刘荣海，赵小兰. 2003年江苏省部分地区慢性病防治工作模式访谈结果分析[J]. 中国公共卫生管理. 2005（05）
作者简介：韦家花，1973年5月23日出生，漢族，江苏，本科，妇产科主治医师，工作23年一直从事妇产科工作，产后访视工作10年，管理慢病工作3年。
【关键词】 社区 慢病管理 效果
【中图分类号】 R544.1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）09-0021-01
伴隨国内社会经济的持续进程，我国国民的死因顺位正在出现很大的改变，从异常的以传染病为主改变成目前的以慢性非传染性病为主。相关资料显示，国内慢病死亡比例为总比的84. 2% ，而心脑血管疾病、高血压以及糖尿病等慢病已逐渐威肋国民的健康，因此慢性病已成为现阶段亟待解决的一个问题。文章将以社区慢病管理效果及分析作为切入点，予以深入的探究，相关内容如下所述。
1 资料及方法.
1.1 一般资料
随机抽取自2012年4月～2014年8月的290例高血压及糖尿病病人。2009年～2012年共计2例死亡，死因分别为冠心病、胃癌。现阶段在案288例，其中210例为高血压病人，78例糖尿病患者。上述患者包括188例男性，100例女性，上述病人的平均年龄为59.4（±9.6）岁。平均病程为5.7（±3.3）年。
1.2 方法
高血压病人根据相关标准实施危险分层，在此基础上予以分级管理。（1）：低危的高血压病人，每90天进行一次随访，一年不低于四次随访；（2）：中危的高血压病人，每30天进行一次随访，一年不低于六次随访；（3）：高危以及极高危的高血压病人，每30天进行一次随访，一年不低于十二次随访。
糖尿病病人按照相关标准予以三级管理。（1）空腹血糖蕊每升6.5（0.8）摩尔以及饭后血糖每升9.5（±0.5）摩尔，在此基础上没有其他伴发与并发症的病人，每90天进行一次随访，一年不低于四次随访；（2）：空腹血糖蕊每升5.9（±0.3）摩尔与饭后血糖蕊每升7.6（±0.5）摩尔，伴发以及并发症病病情平稳的病人，每60天进行一次随访，一年不能低于六次随访；（3）：空腹血糖超过每升 6.9（±0.2）摩尔以及饭后血糖超过每升 9.8（±0.6）摩尔的病人，每30天进行一次随访，一年不能低于十二次随访。
根据分级管理需要按时对慢病病人予以随访，引导同时监督病人合理服药，在此基础上要填写随访表。随访表内容涵盖了： 血压、时间、糖化血红蛋白记录、血糖、饮食、体重、生活习惯、用药情况、危险因素、靶器官损害、并发症、病人教育效果评定等。
在随访期间要严密注意病人的病情，出现异常情况第一时间予以处理。随访后第一时间录入随访相关内容。按照病情与年度效果评定，探究慢病防治情况，找到存在的弊病，持续深化慢病防治工作措施。
宣传健康知识，深化慢病病人对慢病知识的了解，深化健康意识。渗透生活形式的重要性，对病人予以慢病防治知识教育。
引导病人找到相关疾病的原因与影响因素，在此基础上给出相应的策略，提高病人的主动性，转变期被动心态，要让病人确保良好的心情，加强病人战胜疾病的信心。
邀请病人家属一起参与慢病相关知识的讲座，同时督促病人家属按医嘱配合医生工作，在家访中进行全面的配合，同时顾及到病人的心理状态。
2 结果
通过全程干预高血压控制74.98%，糖尿病控制79.56%。我们为辖区高血压以及糖尿病病人发放各类健康资料两千份，群体健康教育三千次。接受群体以及个体健康教育的居民，共计二千余人次。相关健康教育专栏以及黑板报三十六次。健康体检一万八人次。社区居民群众满意度超过98.7%，同时居民可信度正趋于持续的提高，慢病管理与健康教育等工作得到社区居民以及上级主管系统的一致好评。
3 讨论
通过此次研究显示，社区慢病管理要将健康教育作为一种治疗措施，目前很多疾病和人们的不良生活习惯密切相关，要治疗这些疾病，最根本的手段不是通过药物进行治疗，而是利用健康教育来完善病人的不健康行为，健康教育是一种加强健康的教育活动，影响与改变人们的不健康行为，深化人们养成有益的健康行为，使之达到最佳的健康状态，对临床各种诊疗起到促进作用。
而针对社区高血压与糖尿病的防治，主要看干预后获得的效果与患者的依从性。在慢病防治初期，要强调随访率对强化以及引导医务工作者服务模式的转变。伴随工作持续的深入，利用医务工作者对人群健康干预与指导患者健康自我管理，重视慢病防治效果则更为重要。 在慢病管理环节，我们体会到慢病是一项任重而道远的任务，一定要构建一套有效的管理体系，依附于政府的辅助。根据实际情况做好慢病管理工作，进而深化民众的健康保健以及自我防病治病意识。
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[2].傅华；傅东波；高峻岭；肖霞；；创新社区卫生服务流程来应对老龄化等因素带来的慢性病挑战[A]；北京论坛（2010）文明的和谐与共同繁荣——为了我们共同的家园：责任与行动：“全民健康：医学的良知与承诺”医学分论坛论文或摘要集[C]；2010，16（02）：213-214.
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[8] 覃玉，胡晓抒，顾华，陆应昶，赵金扣，胡一河，刘荣海，赵小兰. 2003年江苏省部分地区慢性病防治工作模式访谈结果分析[J]. 中国公共卫生管理. 2005（05）
作者简介：韦家花，1973年5月23日出生，漢族，江苏，本科，妇产科主治医师，工作23年一直从事妇产科工作，产后访视工作10年，管理慢病工作3年。