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【中图分类号】R543.1【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2014）11
胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aneurysm repair， TEVAR）日趋成为治疗Stanford B型主动脉夹层的主要方式。本文将对腔内治疗B型夹层的现状进行概述。
一、B型主动脉夹层腔内治疗原则
急性期B型夹层，考虑到水肿的动脉壁支撑力较差，支架置入容易移位，似乎不建议施行TEVAR治疗。但是 TEVAR手术可对撕裂的主动脉提供机械修复，封堵破口，诱发假腔血栓形成，促进主动脉重塑。多中心报道的急性期 B型夾层腔内隔绝治疗的中期疗效确切.
慢性期 B 型夹层，主要目的在于促进假腔内血栓形成，预防假瘤样扩张所致的破裂。欧美学者对于稳定的慢性B型夹层患者倾向于药物治疗，而国内学者多主张尽早行手术[1]。慢性夹层主动脉内膜片增生肥厚，顺应性下降，影响贴附，容易导致内瘘；并存远端破口时，近端破口被封堵，血流可经远端破口倒灌入假腔，可引起假腔瘤样扩张。
二、B型主动脉夹层腔内后并发症
1.支架移位
目前评判支架移位的标准主要为 Lifeline Registry of Endovascular Aneurysm Repair Steering Committee标准[1]和 SVS标准[2]。导致支架移位的因素较多，首先支架植入后受到血流的冲击，血流动力学、支架及动脉的几何形态都导致支架与血流之间的摩擦力加大；其次是支架相对于动脉的直径放大率过小，如果放大率过大，会导致夹层逆撕及再发破口，目前推荐放大率为10%-15%，但是这个数值的合适范围仍值得商榷；如果近端锚定区过短，也会导致支架移位，目前推荐近端锚定长度为1.5cm，如果条件不允许，可通过杂交手术获得锚定区。
2.术后内漏
内漏是指动脉瘤腔与支架之间有持续血流。分为：Ⅰ型：发生在锚定区，血流通过支架和血管壁之间的缝隙进出瘤腔，常由支架移位及瘤径过短引起；Ⅱ型： 血液经与瘤腔相通的侧支动脉反流入瘤腔；Ⅲ型：由于支架结构异常所致；Ⅳ型：与织物材料的高通透性和多孔性有关，血液通过织物上的网眼进入瘤腔，通常在完全抗凝、完成血管造影时发现；Ⅴ型：瘤腔内压力升高、囊腔扩大却无明显造影剂渗漏。
内漏是TEVAR术后常见的并发症，I型及III型内漏应该引起重视，积极手术干预。内张力导致的V型内漏的提出较晚，发生率也较低，产生机制不明了，一般认为与以下原因有关：血清成分通过支架网眼持续渗漏；压力通过支架传递给囊壁；近端或远端连接部分密闭不佳，囊内血栓形成，压力通过血栓传至囊壁；压力通过侧支血管传递给囊壁等。
3.支架源性新破口
支架近端及远端主动脉壁新的内膜破口，如果发生在近端，可导致夹层逆撕至升主动脉。支架远端新发破口可导致真腔与假腔再次相通。支架源性新破口与以下因素有关：（1）主动脉本身病变，如马凡综合征、动脉粥样硬化等，导致动脉壁对外力的耐受性降低。（2）支架应力损伤：一种是支架自膨产生的径向力，主要取决于支架的放大率，是导致远端新破口的重要因素；另一种是支架被动扭曲后产生的弹性回直力，主要取决于支架的柔顺性，是导致近端新破口的主要因素。（3）近端裸支架损伤，主动脉搏动导致近端裸支架与主动脉壁相互摩擦，损伤内膜。（4）医源性损伤：术中超硬导丝、 释放系统的送入以及支架释放后球囊扩张都可能损伤内膜。
4.其他
其他并发症支架边缘动脉瘤样扩张，支架塌陷、支架相关性感染等。支架边缘瘤样扩张与支架直径过大有关，导致径向支撑力相关损伤，但TEVAR术后有重塑，真腔逐渐扩大，支架直径如何选择，目前无统一定论。
三、 B型主动脉夹层腔内治疗目前存在问题
1.TEVAR处理多处裂口存在困难
TEVAR手术主要处理第一破口，而远端破口旷置处理，但是夹层发生时可形成第二、 第三或更多破口，尤其对于慢性夹层，第一裂口被封堵后其他破口可以转换成假腔的入口成为影响远期结果的重要因素。临床上不可能应用覆膜支架封堵全部破口。另一方面，如果远端破口不封闭，血液从远端破口返流的话，假腔内血流压力影响真腔重塑过程，导致假腔进一步增大。
2.TEVAR治疗对于支架设计要求提高
B型夹层行TEVAR手术治疗，支架的材料及机械性能改进很大。以Talent支架系统为例，胸主动脉系列起初近端有5个展开的裸支架设计，似郁金香花瓣，为减少对主动脉壁的应力，改为8瓣，并体积减小。另外起初胸主动脉支架为直筒型支架，但无论是正常还是病变的主动脉均呈锥形变形态，锥形支架设计应运而生。目前TEVAR治疗范围越来越广，得益于支架开窗技术、象鼻手术技术、甚至分支技术的发展。随着支架设计的进步，具有生物相容性及个体化设计的目标终会实现[3]。
3.TEVAR治疗手术及术后维护费用较高
医疗费用，应该是我们关心的话题。目前中国使用支架大部分为进口支架，如Talent支架，Zenith支架等，费用较高，在术后随访中，大部分血管外科中心建议术后1周，1月，3个月，6个月，1年及以后每年复查主动脉CTA，这还不包括控制血压的药物治疗的费用，患者所承受的经济压力较大。更好的国产支架的研究无疑可在保证物理性能和生物学性能的基础上，减轻患者经济压力。
4.TEVAR治疗手术及预后评价标准问题
B型夹层TEVAR治疗有些方面仍尽不如人意，首先对于夹层处于内脏血管区，目前没有统一的处理标准，多层裸支架的应用到底效果如何，仍需进一步的临床观察。其次对于支架源性新破口的预防和处理来说，PETTICOAT的技术和锥形支架的应用技术目前尚没有大型的临床对照研究。最后，近年来，关于主动脉夹层形态学研究，尤其是TEVAR术后的形态学变化的研究尚未广泛展开，形态学评价的指标和标准也无统一标准。郭伟[4]曾就B型夹层行TEVAR手术治疗进行综述，从循证医学角度详细阐述了TEVAR治疗于药物及开放手术的对比剂TEVAR术后主动脉形态学的变化，因此，要想全面阐述B型夹层的微创治疗，循证之路应该扎实。 四、 B型主动脉夹层腔内治疗后形态学研究展望
目前B型夹层TEVAR术后形态学方面的研究至今尚无统一标准，主要有两个思路，第一，通过测量TEVAR术后主动脉真假腔直径甚至面积等形态学指标来量化评估股主动脉重塑程度，并取得一定成绩[5]，有的学者则应用体积变化来阐述主动脉的重塑规律[6]。最后结论是：在TEVAR术后随访过程中，真腔扩大，假腔变小，具有良好的假腔血栓形成率，总体主动脉有缩小趋势，但是主动脉瘤样病变的发生率也不再少数。第二，通过主动脉重建探讨TEVAR术后血流动力学变化及动脉壁各部分所受压力情况，但目前研究还较少，有广阔的研究前景。相对于动物实验模拟主动脉支架置入则要求较高，操作相对繁琐，动物支架置入不能完全模拟人体，费用也相对较大，所选择支架类型也更窄。但计算机模拟软件如Mimics，Ansys及Fluent等在将来有可能完全模拟人体真实条件。董智慧[7]等研究通过主动脉重建及压握技术模拟支架置入，已获得初步成果，但目前仍有限制，相信不远将来，此项技术可完全实现模拟人体条件的可能。
五 总结
B型夹层行TEVAR治疗效果確切，主动脉重塑规律基本符合支架置入目的，但是B型夹层治疗术后有一定特殊的并发症，某些并发症的发生与支架特点有着密切关系，支架机械性能的改进无疑可以降低相关并发症的发生，促进主动脉夹层腔内治疗的发展。
参考文献
[1]Pintoux D， Chaillou P， et al. Long-term influence of suprarenal or infrarenal fixation on proximal neck dilatation and stentgraft migration after EVAR[J].Ann Vasc Surg，2011，25：1012-1019
[2]Fillinger MF， Greenberg RK， et al. Reporting standards for thoracic endovascular aortic repair （TEVAR）[J].JVasc Surg，2010，52：1022-1033
[3]Jenna M. Weidman， Malhar Desai，etal.Engineering Goals for Future Thoracic Endografts—How Can We Make Them More Effective PROGRESS IN CARDIOVASCULAR DISEASES 56 （2013） 92–102
[4]郭伟，张敏宏，等.主动脉夹层的腔内修复术：循证医学证据有多少 [J].ChinJVascSurg（Electronic Version），September 2010，Vol.2，No.3
[5]Kim Karen M.， Carlos E. et al.Aortic remodeling， volumetric analysis， and clinical outcomes of endoluminal exclusion of acute complicated type B thoracic aortic dissections [J]. Journal of Vascular Surgery， 2011，54（2）：316-325
[6]Stanley Gregory A.， Erin H. et al.Volumetric analysis of type B aortic dissections treated with thoracic endovascular aortic repair [J]. Journal of Vascular Surgery， 2011， 54（4）：985-992.
[7]董智慧，李永生，等.基于个体CT影像的胸主动脉-血管内支架数值仿真初探 [J].中国临床医学 2013.Vol.20 No.1
【中图分类号】R543.1【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2014）11
胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aneurysm repair， TEVAR）日趋成为治疗Stanford B型主动脉夹层的主要方式。本文将对腔内治疗B型夹层的现状进行概述。
一、B型主动脉夹层腔内治疗原则
急性期B型夹层，考虑到水肿的动脉壁支撑力较差，支架置入容易移位，似乎不建议施行TEVAR治疗。但是 TEVAR手术可对撕裂的主动脉提供机械修复，封堵破口，诱发假腔血栓形成，促进主动脉重塑。多中心报道的急性期 B型夾层腔内隔绝治疗的中期疗效确切.
慢性期 B 型夹层，主要目的在于促进假腔内血栓形成，预防假瘤样扩张所致的破裂。欧美学者对于稳定的慢性B型夹层患者倾向于药物治疗，而国内学者多主张尽早行手术[1]。慢性夹层主动脉内膜片增生肥厚，顺应性下降，影响贴附，容易导致内瘘；并存远端破口时，近端破口被封堵，血流可经远端破口倒灌入假腔，可引起假腔瘤样扩张。
二、B型主动脉夹层腔内后并发症
1.支架移位
目前评判支架移位的标准主要为 Lifeline Registry of Endovascular Aneurysm Repair Steering Committee标准[1]和 SVS标准[2]。导致支架移位的因素较多，首先支架植入后受到血流的冲击，血流动力学、支架及动脉的几何形态都导致支架与血流之间的摩擦力加大；其次是支架相对于动脉的直径放大率过小，如果放大率过大，会导致夹层逆撕及再发破口，目前推荐放大率为10%-15%，但是这个数值的合适范围仍值得商榷；如果近端锚定区过短，也会导致支架移位，目前推荐近端锚定长度为1.5cm，如果条件不允许，可通过杂交手术获得锚定区。
2.术后内漏
内漏是指动脉瘤腔与支架之间有持续血流。分为：Ⅰ型：发生在锚定区，血流通过支架和血管壁之间的缝隙进出瘤腔，常由支架移位及瘤径过短引起；Ⅱ型： 血液经与瘤腔相通的侧支动脉反流入瘤腔；Ⅲ型：由于支架结构异常所致；Ⅳ型：与织物材料的高通透性和多孔性有关，血液通过织物上的网眼进入瘤腔，通常在完全抗凝、完成血管造影时发现；Ⅴ型：瘤腔内压力升高、囊腔扩大却无明显造影剂渗漏。
内漏是TEVAR术后常见的并发症，I型及III型内漏应该引起重视，积极手术干预。内张力导致的V型内漏的提出较晚，发生率也较低，产生机制不明了，一般认为与以下原因有关：血清成分通过支架网眼持续渗漏；压力通过支架传递给囊壁；近端或远端连接部分密闭不佳，囊内血栓形成，压力通过血栓传至囊壁；压力通过侧支血管传递给囊壁等。
3.支架源性新破口
支架近端及远端主动脉壁新的内膜破口，如果发生在近端，可导致夹层逆撕至升主动脉。支架远端新发破口可导致真腔与假腔再次相通。支架源性新破口与以下因素有关：（1）主动脉本身病变，如马凡综合征、动脉粥样硬化等，导致动脉壁对外力的耐受性降低。（2）支架应力损伤：一种是支架自膨产生的径向力，主要取决于支架的放大率，是导致远端新破口的重要因素；另一种是支架被动扭曲后产生的弹性回直力，主要取决于支架的柔顺性，是导致近端新破口的主要因素。（3）近端裸支架损伤，主动脉搏动导致近端裸支架与主动脉壁相互摩擦，损伤内膜。（4）医源性损伤：术中超硬导丝、 释放系统的送入以及支架释放后球囊扩张都可能损伤内膜。
4.其他
其他并发症支架边缘动脉瘤样扩张，支架塌陷、支架相关性感染等。支架边缘瘤样扩张与支架直径过大有关，导致径向支撑力相关损伤，但TEVAR术后有重塑，真腔逐渐扩大，支架直径如何选择，目前无统一定论。
三、 B型主动脉夹层腔内治疗目前存在问题
1.TEVAR处理多处裂口存在困难
TEVAR手术主要处理第一破口，而远端破口旷置处理，但是夹层发生时可形成第二、 第三或更多破口，尤其对于慢性夹层，第一裂口被封堵后其他破口可以转换成假腔的入口成为影响远期结果的重要因素。临床上不可能应用覆膜支架封堵全部破口。另一方面，如果远端破口不封闭，血液从远端破口返流的话，假腔内血流压力影响真腔重塑过程，导致假腔进一步增大。
2.TEVAR治疗对于支架设计要求提高
B型夹层行TEVAR手术治疗，支架的材料及机械性能改进很大。以Talent支架系统为例，胸主动脉系列起初近端有5个展开的裸支架设计，似郁金香花瓣，为减少对主动脉壁的应力，改为8瓣，并体积减小。另外起初胸主动脉支架为直筒型支架，但无论是正常还是病变的主动脉均呈锥形变形态，锥形支架设计应运而生。目前TEVAR治疗范围越来越广，得益于支架开窗技术、象鼻手术技术、甚至分支技术的发展。随着支架设计的进步，具有生物相容性及个体化设计的目标终会实现[3]。
3.TEVAR治疗手术及术后维护费用较高
医疗费用，应该是我们关心的话题。目前中国使用支架大部分为进口支架，如Talent支架，Zenith支架等，费用较高，在术后随访中，大部分血管外科中心建议术后1周，1月，3个月，6个月，1年及以后每年复查主动脉CTA，这还不包括控制血压的药物治疗的费用，患者所承受的经济压力较大。更好的国产支架的研究无疑可在保证物理性能和生物学性能的基础上，减轻患者经济压力。
4.TEVAR治疗手术及预后评价标准问题
B型夹层TEVAR治疗有些方面仍尽不如人意，首先对于夹层处于内脏血管区，目前没有统一的处理标准，多层裸支架的应用到底效果如何，仍需进一步的临床观察。其次对于支架源性新破口的预防和处理来说，PETTICOAT的技术和锥形支架的应用技术目前尚没有大型的临床对照研究。最后，近年来，关于主动脉夹层形态学研究，尤其是TEVAR术后的形态学变化的研究尚未广泛展开，形态学评价的指标和标准也无统一标准。郭伟[4]曾就B型夹层行TEVAR手术治疗进行综述，从循证医学角度详细阐述了TEVAR治疗于药物及开放手术的对比剂TEVAR术后主动脉形态学的变化，因此，要想全面阐述B型夹层的微创治疗，循证之路应该扎实。 四、 B型主动脉夹层腔内治疗后形态学研究展望
目前B型夹层TEVAR术后形态学方面的研究至今尚无统一标准，主要有两个思路，第一，通过测量TEVAR术后主动脉真假腔直径甚至面积等形态学指标来量化评估股主动脉重塑程度，并取得一定成绩[5]，有的学者则应用体积变化来阐述主动脉的重塑规律[6]。最后结论是：在TEVAR术后随访过程中，真腔扩大，假腔变小，具有良好的假腔血栓形成率，总体主动脉有缩小趋势，但是主动脉瘤样病变的发生率也不再少数。第二，通过主动脉重建探讨TEVAR术后血流动力学变化及动脉壁各部分所受压力情况，但目前研究还较少，有广阔的研究前景。相对于动物实验模拟主动脉支架置入则要求较高，操作相对繁琐，动物支架置入不能完全模拟人体，费用也相对较大，所选择支架类型也更窄。但计算机模拟软件如Mimics，Ansys及Fluent等在将来有可能完全模拟人体真实条件。董智慧[7]等研究通过主动脉重建及压握技术模拟支架置入，已获得初步成果，但目前仍有限制，相信不远将来，此项技术可完全实现模拟人体条件的可能。
五 总结
B型夹层行TEVAR治疗效果確切，主动脉重塑规律基本符合支架置入目的，但是B型夹层治疗术后有一定特殊的并发症，某些并发症的发生与支架特点有着密切关系，支架机械性能的改进无疑可以降低相关并发症的发生，促进主动脉夹层腔内治疗的发展。
参考文献
[1]Pintoux D， Chaillou P， et al. Long-term influence of suprarenal or infrarenal fixation on proximal neck dilatation and stentgraft migration after EVAR[J].Ann Vasc Surg，2011，25：1012-1019
[2]Fillinger MF， Greenberg RK， et al. Reporting standards for thoracic endovascular aortic repair （TEVAR）[J].JVasc Surg，2010，52：1022-1033
[3]Jenna M. Weidman， Malhar Desai，etal.Engineering Goals for Future Thoracic Endografts—How Can We Make Them More Effective PROGRESS IN CARDIOVASCULAR DISEASES 56 （2013） 92–102
[4]郭伟，张敏宏，等.主动脉夹层的腔内修复术：循证医学证据有多少 [J].ChinJVascSurg（Electronic Version），September 2010，Vol.2，No.3
[5]Kim Karen M.， Carlos E. et al.Aortic remodeling， volumetric analysis， and clinical outcomes of endoluminal exclusion of acute complicated type B thoracic aortic dissections [J]. Journal of Vascular Surgery， 2011，54（2）：316-325
[6]Stanley Gregory A.， Erin H. et al.Volumetric analysis of type B aortic dissections treated with thoracic endovascular aortic repair [J]. Journal of Vascular Surgery， 2011， 54（4）：985-992.
[7]董智慧，李永生，等.基于个体CT影像的胸主动脉-血管内支架数值仿真初探 [J].中国临床医学 2013.Vol.20 No.1