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2008-2011年收住急性肺栓塞（APE）患者46例，现将诊疗过程分析报告如下。
资料与方法
2008-2011年收住APE患者46例，男20例，女26例，年龄24～79岁，平均（57.8±16.2）岁。患者均符合2001年中华医学会呼吸病学分会制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》。
资料分析方法：对患者危险因素、临床症状、体征、实验室及相关检查、治疗结果进行回顾性分析，应用Wells评分系统对46例患者进行回顾性评分。
结 果
危险因素：46例中，深静脉血栓形成12例，长期卧床14例，创伤性骨折或手术5例，冠心病合并心衰5例，慢阻肺合并肺部感染7例，深静脉置管3例。
临床症状：劳力性呼吸困难28例，胸闷30例，心悸20例，下肢肿痛23例，胸痛18例，咯血6例，晕厥5例。
临床体征：心动过速16例，呼吸急促26例，颈静脉怒张8例，肺部啰音10例，胸腔积液14例，肺动脉第二心音亢进6例，一侧或两侧肢体凹陷性水中20例。
Wells评分结果：有低度APE可能性4例，中度APE可能性28例，高度APE可能性14例，多数APE患者分布在中度可能性区间，见表1。
诊断结果：46例患者均进行了血气分析、心电图、D-二聚体、超声心动图、增强螺旋CT等检查，见表2。
治疗及转归：46例APE确诊后立即进行危险性评估分层，确定治疗方案。46例APE患者中，大面积肺栓塞18例，次大面积肺栓塞20例，低危肺栓塞8例。治疗均以抗凝和溶栓为主，具体治疗方法依据《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》[1]。23例溶栓治疗患者中，应用重组组织型纤溶酶原激活剂治疗18例，尿激酶溶栓5例；以肝素或低分子肝素和华法令抗凝治疗23例，其中2例植入下腔静脉滤器。46例APE患者中，治愈24例，好转20例，因为溶栓后脑出血致死亡2例。
讨 论
APE一旦疑诊应立即进一步检查或筛查。本组46例APE患者Wells评分显示，大部分APE患者处于中度可能性区间，D-二聚体和血气分析是重要的鉴别检查手段，对于2～6分者应进一步做这两项检查。对于>7分者直接行增强螺旋CT检查，由于增强螺旋CT具备扫描速度快、无创伤、图像清晰等优点，更适合危重患者，有专家认为增强螺旋CT应作为确诊APE的一线手段。
APE一旦确诊立即进行合理的预后评估和危险分层，这在治疗方案的选择中显得极为重要。美国心脏病学会于2011年4月对肺栓塞的危险分层进行了重新释义[2]，将明确肺栓塞的患者按预后分为大面积肺栓塞、次大面积肺栓塞和低危肺栓塞。大面积肺栓塞是指急性肺栓塞伴持续低血压状态（收缩压<90mmHg至少15分钟或使用正性肌力药物），并除外其他原因引起的低血压。次大面积肺栓塞是指急性肺栓塞不伴有低血压（SBP>90mmHg），但伴有右心功能不全或心肌损伤的证据。对明确诊断肺栓塞，但不伴有大面积和次大面积肺栓塞表现的患者，由于近期死亡率约1%，归入低危肺栓塞。
APE的治疗包括一般治疗、溶栓治疗、抗凝治疗，有条件的可以行介入治疗和外科手术治疗等。本文46例APE患者中，大面积肺栓塞18例和次大面积肺栓塞5例均给予溶栓治疗，效果明显，治愈24例，好转20例，其中2例溶栓后脑干出血致死亡。抗凝一直是肺栓塞治疗的主旋律。早在20世纪60年代就发现，对急性肺栓塞患者如果早期不予抗凝治疗，死亡率很高。因此所有明确肺栓塞且无出血禁忌证的患者，均应给予抗凝治疗。溶栓能有效减轻肺栓塞患者血栓负荷，且简单易行、易于推广，是高危肺栓塞患者的一线治疗。美国心脏病学会根据危险分层推荐对急性大面积肺栓塞，无明显出血并发症的患者，主张溶栓；对次大面积肺栓塞患者，医生应充分考虑患者风险获益的关系，对血液动力学不稳定、呼吸功能恶化、严重右心功能障碍、大面积心肌损伤、出血风险低患者，可考虑溶栓治疗。本文安装下腔静脉滤器2例，下腔静脉滤器的使用虽然能减少肺栓塞的发生率，但其代价是DVT的发生率升高，最终未提高患者总生存率，因此目前不主张常规将下腔静脉滤器用作急性肺栓塞抗凝及全身性溶栓的辅助治疗。
参考文献
1 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（5）：259-264.
2 Jaff MR，McMurtry MS，Archer SL，et al.Management of massive and submassive pulmonary embolism，iliofemoral deep vein thrombosis，and chronic thromboembolic pulmonary hypertension：a scientific statement from the American Heart Association[J].Circulation，2011，123：1788-1830.
资料与方法
2008-2011年收住APE患者46例，男20例，女26例，年龄24～79岁，平均（57.8±16.2）岁。患者均符合2001年中华医学会呼吸病学分会制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》。
资料分析方法：对患者危险因素、临床症状、体征、实验室及相关检查、治疗结果进行回顾性分析，应用Wells评分系统对46例患者进行回顾性评分。
结 果
危险因素：46例中，深静脉血栓形成12例，长期卧床14例，创伤性骨折或手术5例，冠心病合并心衰5例，慢阻肺合并肺部感染7例，深静脉置管3例。
临床症状：劳力性呼吸困难28例，胸闷30例，心悸20例，下肢肿痛23例，胸痛18例，咯血6例，晕厥5例。
临床体征：心动过速16例，呼吸急促26例，颈静脉怒张8例，肺部啰音10例，胸腔积液14例，肺动脉第二心音亢进6例，一侧或两侧肢体凹陷性水中20例。
Wells评分结果：有低度APE可能性4例，中度APE可能性28例，高度APE可能性14例，多数APE患者分布在中度可能性区间，见表1。
诊断结果：46例患者均进行了血气分析、心电图、D-二聚体、超声心动图、增强螺旋CT等检查，见表2。
治疗及转归：46例APE确诊后立即进行危险性评估分层，确定治疗方案。46例APE患者中，大面积肺栓塞18例，次大面积肺栓塞20例，低危肺栓塞8例。治疗均以抗凝和溶栓为主，具体治疗方法依据《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》[1]。23例溶栓治疗患者中，应用重组组织型纤溶酶原激活剂治疗18例，尿激酶溶栓5例；以肝素或低分子肝素和华法令抗凝治疗23例，其中2例植入下腔静脉滤器。46例APE患者中，治愈24例，好转20例，因为溶栓后脑出血致死亡2例。
讨 论
APE一旦疑诊应立即进一步检查或筛查。本组46例APE患者Wells评分显示，大部分APE患者处于中度可能性区间，D-二聚体和血气分析是重要的鉴别检查手段，对于2～6分者应进一步做这两项检查。对于>7分者直接行增强螺旋CT检查，由于增强螺旋CT具备扫描速度快、无创伤、图像清晰等优点，更适合危重患者，有专家认为增强螺旋CT应作为确诊APE的一线手段。
APE一旦确诊立即进行合理的预后评估和危险分层，这在治疗方案的选择中显得极为重要。美国心脏病学会于2011年4月对肺栓塞的危险分层进行了重新释义[2]，将明确肺栓塞的患者按预后分为大面积肺栓塞、次大面积肺栓塞和低危肺栓塞。大面积肺栓塞是指急性肺栓塞伴持续低血压状态（收缩压<90mmHg至少15分钟或使用正性肌力药物），并除外其他原因引起的低血压。次大面积肺栓塞是指急性肺栓塞不伴有低血压（SBP>90mmHg），但伴有右心功能不全或心肌损伤的证据。对明确诊断肺栓塞，但不伴有大面积和次大面积肺栓塞表现的患者，由于近期死亡率约1%，归入低危肺栓塞。
APE的治疗包括一般治疗、溶栓治疗、抗凝治疗，有条件的可以行介入治疗和外科手术治疗等。本文46例APE患者中，大面积肺栓塞18例和次大面积肺栓塞5例均给予溶栓治疗，效果明显，治愈24例，好转20例，其中2例溶栓后脑干出血致死亡。抗凝一直是肺栓塞治疗的主旋律。早在20世纪60年代就发现，对急性肺栓塞患者如果早期不予抗凝治疗，死亡率很高。因此所有明确肺栓塞且无出血禁忌证的患者，均应给予抗凝治疗。溶栓能有效减轻肺栓塞患者血栓负荷，且简单易行、易于推广，是高危肺栓塞患者的一线治疗。美国心脏病学会根据危险分层推荐对急性大面积肺栓塞，无明显出血并发症的患者，主张溶栓；对次大面积肺栓塞患者，医生应充分考虑患者风险获益的关系，对血液动力学不稳定、呼吸功能恶化、严重右心功能障碍、大面积心肌损伤、出血风险低患者，可考虑溶栓治疗。本文安装下腔静脉滤器2例，下腔静脉滤器的使用虽然能减少肺栓塞的发生率，但其代价是DVT的发生率升高，最终未提高患者总生存率，因此目前不主张常规将下腔静脉滤器用作急性肺栓塞抗凝及全身性溶栓的辅助治疗。
参考文献
1 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（5）：259-264.
2 Jaff MR，McMurtry MS，Archer SL，et al.Management of massive and submassive pulmonary embolism，iliofemoral deep vein thrombosis，and chronic thromboembolic pulmonary hypertension：a scientific statement from the American Heart Association[J].Circulation，2011，123：1788-1830.