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[中图分类号]R657.4
[文献标识码]C
[文章编号]1005-0019(2009)7-0148-01
严重电击伤自身的局部损害和全身改变极为复杂,如机体在同时并发脑、心、肺、肝、脾、肾、胃肠等重要器官的闭合性机械损伤,病变则更为复杂化,这给全面的确诊和治疗均造成很大困难。二十年来我院共收治9例该类重患,本文就其诊断和治疗进行总结分析。
1临床资料
9例重患均为男性。其中9岁、17岁学生各1例,19岁~41岁电工5例,建筑工2例。损伤原因的共同点都有被高压电或低压电击伤后从6~10米高出坠落史。电击创面面积5%~50%,平均19%。点击部位有8例包括手腕部,机械性损伤部位有4例发生在单一器官,5例积累两个以上器官。本组死亡两例:1例颅内血肿,脑氙形成,于伤后5h死亡;另一例心脏严重挫裂伤至心包填塞,虽急诊手术,仍未能挽救生命,于伤后3h、术后1h死亡。
2治疗
心肺复苏多在现场进行,但也有需要在院内进行的。有严重呼吸困难的病人,如针对“标”或“本”处置可能见效,要予以及时气管切开,尤其是头颈部电击伤较重的病例。有休克倾～～诊、误诊,这是正确选择治疗方案的依据。兹就复苏补液机械损伤器官治疗和电击伤创面处理等做如下探讨。
2.1复苏补液:一般认为,电击伤面积大于10%就该进行休克期复苏补液。补液量因深部组织破坏多,失液量大,不能单纯按体表面积来计算,而要根据病人全身情况、末梢循环、血压、尿量、尿比重来调整。我们对部分单纯电击病人休克期补液量进行统计,有1/3以上病人实际输入液体量比按创面面积计算的量要高4～5倍。当合并机械损伤,特别是内脏出血时,抗休克的液体需要量更大。具体要多少还需要根据各项监测指标而定。本组第一个二十四小时的补液量最多达12000ml,最少2200ml。因创伤在造成局部损伤的同时,会通过神经内分泌系统带来强烈的应激反应,给体液代谢造成严重影响,这类病人常常又需手术治疗;而手术麻醉,使用各种药物以及手术损伤和术后引流的液等使体液代谢更趋复杂化,给术后抗休克补液造成更大困难。因此,我们有必要对电烧伤、机械损伤及手术和术后引流等可能引起的体液代谢紊乱和离子代谢紊乱有充分了解。要针对个体情况进行多项指标监测,并同时进行有效调整,选用与晶体同等量的胶体对复苏是有利的。有内脏出血,当然首选损失量的全血补充;无内脏出血,因电击破坏大量RBC,也要选择相当于胶体总量1/3～1/2的全血。
多发复合伤后,体内血红蛋白、肌红蛋白大量释放,坏死组织毒素不断形成,在休克、高血症情况下极易沉积和填塞肾小管,特别是在电流或机械损伤直接损害肾及肾血管的同时,更易造成这类创伤后的急性肾衰。防治的关键即尽快复苏,及时选用1.25%～5%碳酸氢钠碱化尿液,1.25%碳酸氢钠用量占晶体量1/3～1/2;此外早期输入20%甘露醇,以提高肾血流量。
最后强调一点是对头颈烧伤或(伴有)脑外伤病人,应适当控制输液量,并早期输入20%甘露醇,以防止脑水肿的发生,重症病例适当应用激素。
2.2机械闭合损伤处理:能保守治疗的则在密切观察下,保守治疗;需手术解决的要在抗休克的同时,急分夺秒手术修复;不能排除有内脏损伤的病例要尽早剖腹探查。
2.3电击创面的治疗:因伤势的严重或(和)早期各类大手术影响,机体难以承受连续手术的打击,故创面的扩创要待病员伤势稳定后进行。首先清除坏死组织,间生态组织保守对待。创面覆盖法如下:①手腕等功能部位电击伤,如损伤较浅可直接移植自体皮;损伤较深,特别是血管、神经、肌腱暴露者,采用皮瓣修复。首选临近皮瓣及其它远位带蒂皮瓣,如腹部皮瓣、上臂皮瓣。尽量避免做较复杂的游离皮瓣移植,如手部损伤相当严重,功能已基本丧失,则没有必要去设计皮瓣来修复手或暴露重要组织的腕部,该病例培养肉芽晚期植皮即可。②非功能部位扩创后直接移植自体皮。③头颅电击伤可在内板外直接植皮或保留扩创后的死骨支架,局部带蒂皮瓣修复。④确因伤情重,难以施行各种修复者,则待其自然溶痂,肉芽创面形成后,晚期点状植皮。⑤有截肢指征者,宜尽早进行,以减少坏死组织吸收和预防大出血的发生。
3讨论
3.1好发因素及致伤特点:①病员多为在高工作业的电工、建筑工及爱登高的中学生。年龄以19～41岁的青壮年居多,9～17岁的青少年占一定比例。男性显著高于女性,本组都为男性。②电击部位距地面都有6～10米高的距离。因在高空作业,多数病例是以手先同电源直接接触,故本组有8例电击伤创面包括手、腕等功能部位和重要肌腱、血管、神经走行区;另电击伤面波及部位广,面积较大平均19%,最大达50%。③闭合性机械损伤病不限于发生在单一器官;有的要累及两个以上器官;有的还合并开放性损伤的组织或器官。④在电击和机械性损伤因素的共同作用下,100%都有不同程度的颅脑损伤,表现为各种意识障碍,休克发生率亦高达66%。另电击造成的心脏、血管、神经损伤率也很高。
3.2诊断:①电击伤可产生血尿。泌尿系机械性损伤亦可产生血尿;②急性心包填塞发生休克与电击休克;③内脏损伤破裂,但包膜未破,出血被限制,可不表现出局部疼痛及失血性休克的临床症状;电流和机械损伤都可引起内脏损伤;④脑组织电击伤、机械性损伤可表现出相似的临床症状;颅内血肿,脑水肿都可致闹氙形成。
总之,我们的诊断经验是:①重视电击后高距离的坠落史;②密切观察意识、瞳孔、呼吸、血压等生命体征的改变;③注意病人的自觉症状;④查体严细,怀疑有损伤的部位反复进行;⑤充分利用化验和辅助检查,如头颅CT、胸腹X光、腹部B超、腹穿、血尿常规等。
但是,因伤势的严重和条件的限制,有些辅助检查项目不能立即进行;已查项目(-)性结果亦未必能排出相应器官受损伤的事实。所以,我们强调要注意病人的自觉症状,特别是某一症状虽很轻微,但持续存在以及某一症状在伤后一段时间后的突然出现。
[文献标识码]C
[文章编号]1005-0019(2009)7-0148-01
严重电击伤自身的局部损害和全身改变极为复杂,如机体在同时并发脑、心、肺、肝、脾、肾、胃肠等重要器官的闭合性机械损伤,病变则更为复杂化,这给全面的确诊和治疗均造成很大困难。二十年来我院共收治9例该类重患,本文就其诊断和治疗进行总结分析。
1临床资料
9例重患均为男性。其中9岁、17岁学生各1例,19岁~41岁电工5例,建筑工2例。损伤原因的共同点都有被高压电或低压电击伤后从6~10米高出坠落史。电击创面面积5%~50%,平均19%。点击部位有8例包括手腕部,机械性损伤部位有4例发生在单一器官,5例积累两个以上器官。本组死亡两例:1例颅内血肿,脑氙形成,于伤后5h死亡;另一例心脏严重挫裂伤至心包填塞,虽急诊手术,仍未能挽救生命,于伤后3h、术后1h死亡。
2治疗
心肺复苏多在现场进行,但也有需要在院内进行的。有严重呼吸困难的病人,如针对“标”或“本”处置可能见效,要予以及时气管切开,尤其是头颈部电击伤较重的病例。有休克倾～～诊、误诊,这是正确选择治疗方案的依据。兹就复苏补液机械损伤器官治疗和电击伤创面处理等做如下探讨。
2.1复苏补液:一般认为,电击伤面积大于10%就该进行休克期复苏补液。补液量因深部组织破坏多,失液量大,不能单纯按体表面积来计算,而要根据病人全身情况、末梢循环、血压、尿量、尿比重来调整。我们对部分单纯电击病人休克期补液量进行统计,有1/3以上病人实际输入液体量比按创面面积计算的量要高4～5倍。当合并机械损伤,特别是内脏出血时,抗休克的液体需要量更大。具体要多少还需要根据各项监测指标而定。本组第一个二十四小时的补液量最多达12000ml,最少2200ml。因创伤在造成局部损伤的同时,会通过神经内分泌系统带来强烈的应激反应,给体液代谢造成严重影响,这类病人常常又需手术治疗;而手术麻醉,使用各种药物以及手术损伤和术后引流的液等使体液代谢更趋复杂化,给术后抗休克补液造成更大困难。因此,我们有必要对电烧伤、机械损伤及手术和术后引流等可能引起的体液代谢紊乱和离子代谢紊乱有充分了解。要针对个体情况进行多项指标监测,并同时进行有效调整,选用与晶体同等量的胶体对复苏是有利的。有内脏出血,当然首选损失量的全血补充;无内脏出血,因电击破坏大量RBC,也要选择相当于胶体总量1/3～1/2的全血。
多发复合伤后,体内血红蛋白、肌红蛋白大量释放,坏死组织毒素不断形成,在休克、高血症情况下极易沉积和填塞肾小管,特别是在电流或机械损伤直接损害肾及肾血管的同时,更易造成这类创伤后的急性肾衰。防治的关键即尽快复苏,及时选用1.25%～5%碳酸氢钠碱化尿液,1.25%碳酸氢钠用量占晶体量1/3～1/2;此外早期输入20%甘露醇,以提高肾血流量。
最后强调一点是对头颈烧伤或(伴有)脑外伤病人,应适当控制输液量,并早期输入20%甘露醇,以防止脑水肿的发生,重症病例适当应用激素。
2.2机械闭合损伤处理:能保守治疗的则在密切观察下,保守治疗;需手术解决的要在抗休克的同时,急分夺秒手术修复;不能排除有内脏损伤的病例要尽早剖腹探查。
2.3电击创面的治疗:因伤势的严重或(和)早期各类大手术影响,机体难以承受连续手术的打击,故创面的扩创要待病员伤势稳定后进行。首先清除坏死组织,间生态组织保守对待。创面覆盖法如下:①手腕等功能部位电击伤,如损伤较浅可直接移植自体皮;损伤较深,特别是血管、神经、肌腱暴露者,采用皮瓣修复。首选临近皮瓣及其它远位带蒂皮瓣,如腹部皮瓣、上臂皮瓣。尽量避免做较复杂的游离皮瓣移植,如手部损伤相当严重,功能已基本丧失,则没有必要去设计皮瓣来修复手或暴露重要组织的腕部,该病例培养肉芽晚期植皮即可。②非功能部位扩创后直接移植自体皮。③头颅电击伤可在内板外直接植皮或保留扩创后的死骨支架,局部带蒂皮瓣修复。④确因伤情重,难以施行各种修复者,则待其自然溶痂,肉芽创面形成后,晚期点状植皮。⑤有截肢指征者,宜尽早进行,以减少坏死组织吸收和预防大出血的发生。
3讨论
3.1好发因素及致伤特点:①病员多为在高工作业的电工、建筑工及爱登高的中学生。年龄以19～41岁的青壮年居多,9～17岁的青少年占一定比例。男性显著高于女性,本组都为男性。②电击部位距地面都有6～10米高的距离。因在高空作业,多数病例是以手先同电源直接接触,故本组有8例电击伤创面包括手、腕等功能部位和重要肌腱、血管、神经走行区;另电击伤面波及部位广,面积较大平均19%,最大达50%。③闭合性机械损伤病不限于发生在单一器官;有的要累及两个以上器官;有的还合并开放性损伤的组织或器官。④在电击和机械性损伤因素的共同作用下,100%都有不同程度的颅脑损伤,表现为各种意识障碍,休克发生率亦高达66%。另电击造成的心脏、血管、神经损伤率也很高。
3.2诊断:①电击伤可产生血尿。泌尿系机械性损伤亦可产生血尿;②急性心包填塞发生休克与电击休克;③内脏损伤破裂,但包膜未破,出血被限制,可不表现出局部疼痛及失血性休克的临床症状;电流和机械损伤都可引起内脏损伤;④脑组织电击伤、机械性损伤可表现出相似的临床症状;颅内血肿,脑水肿都可致闹氙形成。
总之,我们的诊断经验是:①重视电击后高距离的坠落史;②密切观察意识、瞳孔、呼吸、血压等生命体征的改变;③注意病人的自觉症状;④查体严细,怀疑有损伤的部位反复进行;⑤充分利用化验和辅助检查,如头颅CT、胸腹X光、腹部B超、腹穿、血尿常规等。
但是,因伤势的严重和条件的限制,有些辅助检查项目不能立即进行;已查项目(-)性结果亦未必能排出相应器官受损伤的事实。所以,我们强调要注意病人的自觉症状,特别是某一症状虽很轻微,但持续存在以及某一症状在伤后一段时间后的突然出现。