论文部分内容阅读
【中图分类号】R457.1 【文献标识码】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.11.094
输血是临床一项重要的治疗方式与抢救手段，随着近几年医疗技术中分离技术的迅速发展，成分输血已逐渐在临床普及推广开。红细胞悬液作为血液成分中最为重要且用量最大，其无效输注的情况占比较高，无效输注不仅浪费了血液资源，还对患者的治疗效果构成较大的影响。因此，需结合患者的具体病情指定合理的用血方案，尤其注意输血后的反应效果。现阶段，血红蛋白Hb的上升情况与溶血产物增加是对红细胞输注效果评价主要依据，血红蛋白增加未达到预期值，溶血产物量大量增加可判定红细胞输注无效。为保障患者的输注效果，对输注无效的原因进行明确至关重要。其中免疫与非免疫因素都是红细胞输注无效的主要原因，非免疫因素例如手术外伤、红细胞质量、药物毒理及辐射化疗等;免疫因素例如红细胞代谢产物、特殊血性物质、特殊抗体与其他体内免疫复合物等。因免疫因素造成的红细胞输注无效判定比较困难。对此，笔者就临床处理红细胞输注无效的情况及判定红细胞输注无效的实验进行规范性的理论与阐述。
1 红细胞输注效果的判定方式
1.1测定血红蛋白预期值
临床定义200ml全血分离中的成分血为1U，体重55～65kg者，血红蛋白供给量为110～130g/L，400ml全血中Hb的标准达到52g。相同体重受者输注2U红细胞，其外周血Hb需要提高10g/L。将化验结果的标准定为输血以内的12～24h化验结果。按照临床规定的无效输血试行标准，输注全血或红细胞制剂24h内，排除输液稀释或失血的情况，若与此次输注红细胞前相较，血红蛋白升高为达到预期值，则可初步判定输注无效。计算公式：Hb升高预期值（g/L）=供者Hb（g/L）×输入量（L）患者体质量（kg）×0.085×90%。将全血量作为输入量的标准，红细胞制剂折兑对应的全血量;小儿则按照0.09L/kg计算检验误差。
1.2游离胆红素与血红蛋白测定
人体正常血浆游离的血红蛋白浓度在0～50mg/L，若血管内的红细胞或溶血遭到破坏，其血浆游离血红蛋白数值即会升高。因此，可以通过测定血浆游离血红蛋白判定是否发生溶血或溶血程度。游离胆红素、总胆红素及直接胆红素均能简洁将红细胞输注无效的程度反映出来，其中游离胆红素的反应占比最高。由于机体经单核吞噬系统，进行衰老、变形、破裂的红细胞处理，最终产生胆红素。其计算公式为游离胆红素（IB）=总胆红素（TB）-直接胆红素（DB）。若总胆红素超过85umol/L，直接胆红素/总胆红素值超过20%可判定溶血性黄疸。
2 红细胞输注无效的因素
2.1免疫因素
造成异体免疫与致敏的因素主要包括大量或多次输血、妊娠、自身疾病等，引发针对红细胞抗原的相应抗体。若再次输注红细胞会因抗原体反应造成红细胞即刻破坏，或因回忆性免疫反应造成迟发性的溶血最终造成红细胞破坏。
2.2红细胞制品贮存时间
库存血液与贮存时间呈正比，白细胞所释放的多种因子会对红细胞的脂质特性构成影响。贮存时间大于7d，未经滤除的白细胞的红细胞悬液中红细胞的变形性会显著减少，而溶血则提高，血袋内pH值显著降低，最终造成红细胞经末梢循环时被破坏，引发单核吞噬系统功能跳跃，以致血红蛋白上升效果不佳，胆红素升高，变为红细胞输注无效。
2.3交叉配血的敏感性
凝聚胺配血时会受到冷凝集的影响，发生敏感度降低且漏检的情况，造成部分低效价亲和力抗体在应用凝聚胺配血时发生假阴性。近几年推广的微注凝胶配血法检测出一些不规则的抗体、若抗体的敏感度显著高于凝聚胺配血法，且具有简便、迅速等优势，使其输血效果更安全。
2.4输血常见的不良反应
发热反应是输血中常见的不良反应，有研究指出发热反应与红细胞输注无效有密切关联，究其原因可能是机体免疫系统活动有关，亦或是机体的高代谢状态有关。此外，肝脾肿大等并发症也会对输血效果构成影响。
3 红细胞输注无效的检测新技术
3.1荧光探针法检测NO水平
NO作为一种不稳定生物自由基，不仅能稳定红细胞的变形性，降低红细胞凋亡，还对血液循环系统发挥着重要生理作用，包括扩张微小血管与松弛血管平滑肌、介导细胞免疫反应及神经递质作用三大功效。若红细胞破坏增多，会造成血浆内游离血红蛋白含量提高，机体内的NO减少，从而降低血管内皮中NO的利用率，引发内皮功能障碍，形成血小板与凝血因子的活化现象出现。目前，临床主要使用NO荧光探针法检测NO的荧光强度，当NO的表达量降低则初步判定溶血发生。
3.2单核细胞的单层试验
目前，国外相关机构已将单核细胞单层试验作为新生儿溶血病诊断的一个常规辅助手段，此种方式主要结合体外单核细胞吞噬抗体致敏后的红细胞情况来判定患者血浆内是否有红细胞破坏抗体，并且能够预估抗体在体内引发溶血程度的强弱性。通过模拟机体内致敏红细胞的免疫全过程，其实验将体内红细胞被破坏程度准确的反映出，且能预测分析机体的溶血情况，但其操作繁杂。经油镜下可对200～600个单核细胞进行观察，对发生吞噬与黏附的单核细胞进行计数，计算出单核细胞总数的百分比PI值占比阳性对照的PI值，若样品PI值与阳性对照PI值对比超过5%，则表明溶血反应发生。若低于5%则表明溶血反应的发生几率较小。
4 总结
红细胞输注引起的不良反应与红细胞输注无效在临床均获得医护人员的重点关注，而对引发输注无效的因素进行解决更是临床所面临的重点内容。对于无效输注的标准临床早已有定义，但有关的实验判定却鲜为人知。经对红细胞代谢产物、相关免疫物质及特殊血型3方面进行实验检测判定，归纳总结出输注无效的反映新指标，有望制定出无效输注的新型鉴定方式，并借此找出红细胞输注无效的发生原因，为患者提供高质量的輸注效果。本文综合几个有关输注无效判定的直接、间接有关指标，而对无效输注现象的评估有待商榷。因此，需要通过大量样本进行临床试验获得进一步的指征上述指标对无效输注的判定是否有效、是否准确，并由此再筛选出更优质、更客观的判定指标。近几年，随着临床对红细胞免疫、红细胞储存受损的深入研究，加之患者病情复杂的生理、病理状态，以至针对不同患者需要选择对应的实验或指标来进行无效输注判定。而利用无效输注原因实行临床干预并制定相应的精准输血治疗手段，是临床持续研究的探讨方向，将其作为提供给临床处理红细胞无效输注合理、规范的流程，并进行临床合理、科学的指导，提高用血安全性。
输血是临床一项重要的治疗方式与抢救手段，随着近几年医疗技术中分离技术的迅速发展，成分输血已逐渐在临床普及推广开。红细胞悬液作为血液成分中最为重要且用量最大，其无效输注的情况占比较高，无效输注不仅浪费了血液资源，还对患者的治疗效果构成较大的影响。因此，需结合患者的具体病情指定合理的用血方案，尤其注意输血后的反应效果。现阶段，血红蛋白Hb的上升情况与溶血产物增加是对红细胞输注效果评价主要依据，血红蛋白增加未达到预期值，溶血产物量大量增加可判定红细胞输注无效。为保障患者的输注效果，对输注无效的原因进行明确至关重要。其中免疫与非免疫因素都是红细胞输注无效的主要原因，非免疫因素例如手术外伤、红细胞质量、药物毒理及辐射化疗等;免疫因素例如红细胞代谢产物、特殊血性物质、特殊抗体与其他体内免疫复合物等。因免疫因素造成的红细胞输注无效判定比较困难。对此，笔者就临床处理红细胞输注无效的情况及判定红细胞输注无效的实验进行规范性的理论与阐述。
1 红细胞输注效果的判定方式
1.1测定血红蛋白预期值
临床定义200ml全血分离中的成分血为1U，体重55～65kg者，血红蛋白供给量为110～130g/L，400ml全血中Hb的标准达到52g。相同体重受者输注2U红细胞，其外周血Hb需要提高10g/L。将化验结果的标准定为输血以内的12～24h化验结果。按照临床规定的无效输血试行标准，输注全血或红细胞制剂24h内，排除输液稀释或失血的情况，若与此次输注红细胞前相较，血红蛋白升高为达到预期值，则可初步判定输注无效。计算公式：Hb升高预期值（g/L）=供者Hb（g/L）×输入量（L）患者体质量（kg）×0.085×90%。将全血量作为输入量的标准，红细胞制剂折兑对应的全血量;小儿则按照0.09L/kg计算检验误差。
1.2游离胆红素与血红蛋白测定
人体正常血浆游离的血红蛋白浓度在0～50mg/L，若血管内的红细胞或溶血遭到破坏，其血浆游离血红蛋白数值即会升高。因此，可以通过测定血浆游离血红蛋白判定是否发生溶血或溶血程度。游离胆红素、总胆红素及直接胆红素均能简洁将红细胞输注无效的程度反映出来，其中游离胆红素的反应占比最高。由于机体经单核吞噬系统，进行衰老、变形、破裂的红细胞处理，最终产生胆红素。其计算公式为游离胆红素（IB）=总胆红素（TB）-直接胆红素（DB）。若总胆红素超过85umol/L，直接胆红素/总胆红素值超过20%可判定溶血性黄疸。
2 红细胞输注无效的因素
2.1免疫因素
造成异体免疫与致敏的因素主要包括大量或多次输血、妊娠、自身疾病等，引发针对红细胞抗原的相应抗体。若再次输注红细胞会因抗原体反应造成红细胞即刻破坏，或因回忆性免疫反应造成迟发性的溶血最终造成红细胞破坏。
2.2红细胞制品贮存时间
库存血液与贮存时间呈正比，白细胞所释放的多种因子会对红细胞的脂质特性构成影响。贮存时间大于7d，未经滤除的白细胞的红细胞悬液中红细胞的变形性会显著减少，而溶血则提高，血袋内pH值显著降低，最终造成红细胞经末梢循环时被破坏，引发单核吞噬系统功能跳跃，以致血红蛋白上升效果不佳，胆红素升高，变为红细胞输注无效。
2.3交叉配血的敏感性
凝聚胺配血时会受到冷凝集的影响，发生敏感度降低且漏检的情况，造成部分低效价亲和力抗体在应用凝聚胺配血时发生假阴性。近几年推广的微注凝胶配血法检测出一些不规则的抗体、若抗体的敏感度显著高于凝聚胺配血法，且具有简便、迅速等优势，使其输血效果更安全。
2.4输血常见的不良反应
发热反应是输血中常见的不良反应，有研究指出发热反应与红细胞输注无效有密切关联，究其原因可能是机体免疫系统活动有关，亦或是机体的高代谢状态有关。此外，肝脾肿大等并发症也会对输血效果构成影响。
3 红细胞输注无效的检测新技术
3.1荧光探针法检测NO水平
NO作为一种不稳定生物自由基，不仅能稳定红细胞的变形性，降低红细胞凋亡，还对血液循环系统发挥着重要生理作用，包括扩张微小血管与松弛血管平滑肌、介导细胞免疫反应及神经递质作用三大功效。若红细胞破坏增多，会造成血浆内游离血红蛋白含量提高，机体内的NO减少，从而降低血管内皮中NO的利用率，引发内皮功能障碍，形成血小板与凝血因子的活化现象出现。目前，临床主要使用NO荧光探针法检测NO的荧光强度，当NO的表达量降低则初步判定溶血发生。
3.2单核细胞的单层试验
目前，国外相关机构已将单核细胞单层试验作为新生儿溶血病诊断的一个常规辅助手段，此种方式主要结合体外单核细胞吞噬抗体致敏后的红细胞情况来判定患者血浆内是否有红细胞破坏抗体，并且能够预估抗体在体内引发溶血程度的强弱性。通过模拟机体内致敏红细胞的免疫全过程，其实验将体内红细胞被破坏程度准确的反映出，且能预测分析机体的溶血情况，但其操作繁杂。经油镜下可对200～600个单核细胞进行观察，对发生吞噬与黏附的单核细胞进行计数，计算出单核细胞总数的百分比PI值占比阳性对照的PI值，若样品PI值与阳性对照PI值对比超过5%，则表明溶血反应发生。若低于5%则表明溶血反应的发生几率较小。
4 总结
红细胞输注引起的不良反应与红细胞输注无效在临床均获得医护人员的重点关注，而对引发输注无效的因素进行解决更是临床所面临的重点内容。对于无效输注的标准临床早已有定义，但有关的实验判定却鲜为人知。经对红细胞代谢产物、相关免疫物质及特殊血型3方面进行实验检测判定，归纳总结出输注无效的反映新指标，有望制定出无效输注的新型鉴定方式，并借此找出红细胞输注无效的发生原因，为患者提供高质量的輸注效果。本文综合几个有关输注无效判定的直接、间接有关指标，而对无效输注现象的评估有待商榷。因此，需要通过大量样本进行临床试验获得进一步的指征上述指标对无效输注的判定是否有效、是否准确，并由此再筛选出更优质、更客观的判定指标。近几年，随着临床对红细胞免疫、红细胞储存受损的深入研究，加之患者病情复杂的生理、病理状态，以至针对不同患者需要选择对应的实验或指标来进行无效输注判定。而利用无效输注原因实行临床干预并制定相应的精准输血治疗手段，是临床持续研究的探讨方向，将其作为提供给临床处理红细胞无效输注合理、规范的流程，并进行临床合理、科学的指导，提高用血安全性。