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【摘要】 目的：探討右美托咪定在鼻内镜手术中的应用及对出血、应激反应的影响。方法：选择2017年9月-2019年1月行鼻内镜手术的患者80例，按随机数字表法分为观察组与对照组，各40例。两组均静脉注射丙泊酚2 mg/kg，芬太尼0.2 mg，阿曲库铵0.6 mg/kg;观察组给予右美托咪定0.5 μg/kg以60 mL/h速度注射并以0.5 μg/（kg·h）维持至术毕，而对照组给予相同剂量的0.9%氯化钠溶液。观察并记录两组进入手术室（T0）、气管插管前（T1）、气管插管后（T2）、拔除气管插管1 min（T3）、拔除气管插管5 min（T4）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）及SpO2。比较两组术野质量、术中出血量、手术时间、呛咳评分、躁动评分≥5级以上例数及Ramsay镇静评分。结果：观察组在T2～T4时的HR与MAP均低于对照组（P<0.05）;观察组术野质量优于对照组（P<0.05），观察组术中出血量少于对照组（P<0.05）;观察组呛咳评分、躁动评分≥5级以上例数及Ramsay镇静评分均低于对照组（P<0.05）。结论：鼻内镜手术中应用右美托咪定可以稳定HR和MAP，减少术中出血量，降低患者的应激反应，值得临床推广。
【关键词】 右美托咪定 鼻内镜手术 术中出血量 血流动力学
[Abstract] Objective： To investigate the application of Dexmedetomidine in endoscopic surgery and its influence on hemorrhage and stress response. Method： A total of 80 patients underwent endoscopic nasal surgery from September 2017 to January 2019 were selected and divided into observation group and control group according to the random number table method， 40 cases in each group. Propofol 2 mg/kg， Fentanyl 0.2 mg and Atracurium 0.6 mg/kg were injected intravenously in both groups. The observation group was given Dexmedetomidine 0.5 μg/kg at a rate of 60 mL/h and maintained at 0.5 μg/（kg·h） until completion of the surgery， while the control group was given the same dose of 0.9% Sodium Chloride Solution. The average arterial pressure （MAP）， heart rate （HR） and SpO2 in the two groups were observed and recorded before entering the operating room （T0）， before endotracheal intubation （T1）， after endotracheal intubation （T2）， after endotracheal intubation was removed for 1 min （T3）， and after endotracheal intubation was removed for 5 min （T4）. The quality of the surgical field， the intraoperative blood loss， the operation time， the cough scores， the number of patients with agitation score≥5 and Ramsay sedation scores were compared between the two groups. Result： The HR and MAP of the observation group at T2-T4 were both lower than those of the control group （P<0.05）. The quality of operative field in the observation group was better than that in the control group （P<0.05）. The intraoperative blood loss in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. The cough score， the number of patients with agitation score≥5 and Ramsay sedation score in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of Dexmedetomidine in nasal endoscopic surgery can stabilize HR and MAP， reduce the intraoperative blood loss and the stress response， it is worthy of clinical promotion. [Key words] Dexmedetomidine Nasal endoscopic surgery Intraoperative blood loss Hemodynamics
First-author’s address： Dongguan People’s Hospital， Dongguan 523000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.32.017
随着内镜技术的发展，鼻内镜目前广泛应用于耳鼻喉科相关手术治疗，常作为首选治疗方式[1]。鼻内镜手术因其干净的手术视野、精细的手术操作从而收到良好的治疗效果反馈[2]。但有不少患者对于鼻内镜有着恐惧感和不适应，因此在手术中不能完全配合治疗，给治疗者精细操作带来一定困难，更有甚者造成失血和意外损伤[3]。气管插管全麻能解决以上问题，但会出现失血过多的问题，因此全麻中控制出血至关重要，可使术野干净，有利于操作继续进行[4-5]。右美托咪定因具有抗交感兴奋作用在临床广泛应用，因此本院对2017年9月-2019年1月收治的鼻内镜手术治疗80例患者进行此方面的相关研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年9月-2019年1月本院耳鼻喉科收治的行鼻内镜手术的患者80例。纳入标准：均符合可进行鼻内镜手术的疾病诊断。排除标准：具有严重肝肾功能障碍;凝血功能异常;严重心脑血管疾病;严重慢性阻塞性肺疾病，重度贫血。按照随机数字表法分為观察组与对照组，各40例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。
1.2 方法 所有患者术前常规肌注硫酸阿托品注射液（生产厂家：上海禾丰制药有限公司，批准文号：国药准字H31021172，规格：1 mL∶0.5 mg）0.5 mg;静脉注射丙泊酚（生产厂家：广东嘉博制药有限公司，批准文号：国药准字H20051842，规格：20 mL︰200 μg）2.0 mg/kg，芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20003688，规格：10 mL∶0.5 mg）0.2 mg、顺式阿曲库铵（生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20061298，规格：25 mg）0.6 mg/kg，观察组使用右美托咪定（生产厂家：四川百利药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20110097，规格：2 mL∶200 μg）0.5 μg/kg以60 mL/h速度注射并以0.5 μg/（kg·h）维持至术毕。对照组用0.9%氯化钠溶液代替右美托咪定以相同速率泵注。术中两组均以5 ng/mL瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030200，规格：5 mg）和5 μg/mL丙泊酚维持麻醉。
1.3 观察指标与判定标准 （1）各时间点生理指标。记录并比较两组在进入手术室（T0）、气管插管前（T1）、气管插管后（T2）、拔除气管插管1 min（T3）、拔除气管插管5 min（T4）时心率（HR）、平均动脉压（MAP）、SpO2。（2）术野质量。根据Fromme评分进行评价，1级：术野少量出血，不需要吸引;2级：术野轻微出血，偶尔吸引，不妨碍术野;3级：术野轻微出血，需多次吸引，妨碍术野;4级：术野中度出血，需多次吸引，停止吸引出血妨碍术野;5级：术野重度出血，需要持续吸引，出血妨碍术野[6]，级数对应1～5分进行统计。（3）手术中出血量和手术时间。（4）躁动评分5级以上例数。拔管时采用Riker镇静躁动评分，1级：不能唤醒，对刺激无反应，无法进行沟通交流;2级：相当镇静，对刺激有反应，不能交流和按指令行动;3级：镇静嗜睡，可唤醒和服从简单指令;4级：安静合作，服从命令;5级：焦虑、躁动，经劝阻可保持安静;6级：非常躁动，需要保护性束缚，劝阻无效;7级：危险躁动，试图拔出气管插管、导管[7]。（5）呛咳评分。0级：无咳嗽;1级：咳嗽1次;2级：咳嗽持续时间小于5 s;3级：咳嗽持续时间[8]，级数对应0～3分进行统计。（6）拔管后进行Ramsay镇静评分。1分：清醒烦躁;2分：清醒安静;3分：昏昏欲睡，对指令有回应;4分：入睡可唤醒且敏感;5分：入睡唤醒迟钝;6分：嗜睡[9]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较 两组年龄、性别及体重等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
2.2 两组各时间点生理指标比较 在T2、T3、T4时间点观察组HR与MAP均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组SpO2在T0、T1、T2、T3、T4时间点比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 两组手术相关指标比较 观察组术野质量优于对照组，出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组呛咳评分、躁动评分≥5级例数和Ramsay镇静评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
鼻内镜手术对于术视野的清晰度要求较高，这是由于鼻腔结构往往较狭窄，鼻黏膜下血管丰富，在手术中容易造成通透性变化导致出血，降低手术可见度，增加手术的难度，从而延长手术时间[10-11]。此外在术后患者拔除气管插管的同时也容易导致鼻出血，容易造成患者术后的躁动行为。临床上常使用气管插管全身麻醉下行鼻内镜手术，但出血风险较高。在术中常使用药物进行控制性降压来改善术中出血，改善手术视野。 右美托咪定属于高选择性的α2肾上腺受体激动剂，对α2受体具有高度亲和性，研究发现右美托咪定具有镇静、抗焦虑、抑制交感神经的兴奋性以及稳定血压等作用，并且在术中麻醉的过程中可唤醒，不会对自主呼吸造成抑制作用[12-14]。
反映机体应激强弱的指标有儿茶酚胺类、MAP、HR等，本研究使用右美托咪定的患者在插管和拔管后的MAP与HR水平均波动较小，而未使用右美托咪定的患者MAP与HR的在插管和拔管后的波动较大，与张云鹏等[15]报道的拔管前使用右美托咪定可有效稳定血流动力學的变化相一致。证实了右美托咪定可以发挥镇静安定的作用，降低患者的行鼻内镜的应激水平。鼻内镜手术过程中由于具有创伤性会造成机体的应激反应导致血流动力学发生变化。心率增快，血压增高，右美托咪定能抑制交感神经的活跃，减少儿茶酚胺类物质的释放以及抑制机体应激后产生的内源性阿片肽和白介素-6等炎性因子的释放从而发挥稳定循环功能的作用[16]。
在手术过程中相关指标比较发现使用右美托咪定的患者在手术中，术中视野较未使用的患者更理想，出血量较少。由于鼻腔血管丰富，鼻内镜手术导致的出血常以小血管渗出为主。并且与血管的内径、血流速度、血液黏滞度、黏膜通透性和动静脉压力差相关。丁登峰等[17]研究发现只有控制HR为低水平状态尤其是血压和心率之和小于200的时候能减少出血量和局部渗血，使手术视野清晰。这是由于右美托咪定作用于中枢神经系统的α2肾上腺受体而兴奋迷走神经、抑制交感神经的张力、减慢心率及减少心输出量，此外鼻内镜术中使用右美托咪定可能作用于鼻黏膜血管使血管收缩，降低血管内径，从而降低鼻黏膜的通透性减少出血[18]。
躁动的常发生在拔管期，可能是由于术中出现的和新发的出血、分泌物刺激咽部以及堵塞鼻腔导致无法正常呼吸使患者出现极度的不舒适感。由此可引发患者血流动力学发生波动，血压升高、心率加快、呼吸幅度增加、频率增快，以及导致引流管和输液器的脱落，增加护理的难度。本研究发现使用了右美托咪定的患者镇静评分高于未使用右美托咪定者，使用右美托咪定的患者呛咳评分低于未使用右美托咪定者。这是由于右美托咪定可以稳定血流动力学，在拔管时不会造成血流动力学的大范围波动，并且具有镇痛、抗焦虑作用，联合麻醉可以更明显的缓解病患术后的疼痛，减少应激和躁动的发生[19-21]。
本研究中未使用右美托咪定的患者术中出血量较多，但在手术时间上与使用右美托咪定的患者无差别，具体的原因尚需要进一步探究，了解是否是由于样本量较少造成的误差或者是出血量与手术时间无相关性。
综上所述，右美托咪定在鼻内镜手术中的使用可以稳定术中和拔管后的血流动力学，稳定MAP和HR，减少患者应激反应;起到镇静作用，减少拔管后的躁动反应和呛咳反应，减少术后出现坠床等风险;起到清晰手术视野的作用，减少术中出血量，避免手术过程中的意外损伤的发生，提高患者的预后，值得临床上推广。
参考文献
[1]陈世云，陈超巧.右美托咪定自控监护麻醉对眼鼻微创手术的影响[J].中国内镜杂志，2015，21（1）：17-21.
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[20]解云芳，郭善亮，钱益红.右美托咪定联合强化护理干预对鼻内镜手术患者苏醒期躁动的影响[J].护理学杂志，2018，33（9）：47-48，58.
[21]杨阳. 右美托咪定术前静脉泵注对功能性鼻内镜手术的影响[D]. 福州：福建医科大学，2014.
（收稿日期：2019-08-01） （本文编辑：田婧）
【关键词】 右美托咪定 鼻内镜手术 术中出血量 血流动力学
[Abstract] Objective： To investigate the application of Dexmedetomidine in endoscopic surgery and its influence on hemorrhage and stress response. Method： A total of 80 patients underwent endoscopic nasal surgery from September 2017 to January 2019 were selected and divided into observation group and control group according to the random number table method， 40 cases in each group. Propofol 2 mg/kg， Fentanyl 0.2 mg and Atracurium 0.6 mg/kg were injected intravenously in both groups. The observation group was given Dexmedetomidine 0.5 μg/kg at a rate of 60 mL/h and maintained at 0.5 μg/（kg·h） until completion of the surgery， while the control group was given the same dose of 0.9% Sodium Chloride Solution. The average arterial pressure （MAP）， heart rate （HR） and SpO2 in the two groups were observed and recorded before entering the operating room （T0）， before endotracheal intubation （T1）， after endotracheal intubation （T2）， after endotracheal intubation was removed for 1 min （T3）， and after endotracheal intubation was removed for 5 min （T4）. The quality of the surgical field， the intraoperative blood loss， the operation time， the cough scores， the number of patients with agitation score≥5 and Ramsay sedation scores were compared between the two groups. Result： The HR and MAP of the observation group at T2-T4 were both lower than those of the control group （P<0.05）. The quality of operative field in the observation group was better than that in the control group （P<0.05）. The intraoperative blood loss in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. The cough score， the number of patients with agitation score≥5 and Ramsay sedation score in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of Dexmedetomidine in nasal endoscopic surgery can stabilize HR and MAP， reduce the intraoperative blood loss and the stress response， it is worthy of clinical promotion. [Key words] Dexmedetomidine Nasal endoscopic surgery Intraoperative blood loss Hemodynamics
First-author’s address： Dongguan People’s Hospital， Dongguan 523000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.32.017
随着内镜技术的发展，鼻内镜目前广泛应用于耳鼻喉科相关手术治疗，常作为首选治疗方式[1]。鼻内镜手术因其干净的手术视野、精细的手术操作从而收到良好的治疗效果反馈[2]。但有不少患者对于鼻内镜有着恐惧感和不适应，因此在手术中不能完全配合治疗，给治疗者精细操作带来一定困难，更有甚者造成失血和意外损伤[3]。气管插管全麻能解决以上问题，但会出现失血过多的问题，因此全麻中控制出血至关重要，可使术野干净，有利于操作继续进行[4-5]。右美托咪定因具有抗交感兴奋作用在临床广泛应用，因此本院对2017年9月-2019年1月收治的鼻内镜手术治疗80例患者进行此方面的相关研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年9月-2019年1月本院耳鼻喉科收治的行鼻内镜手术的患者80例。纳入标准：均符合可进行鼻内镜手术的疾病诊断。排除标准：具有严重肝肾功能障碍;凝血功能异常;严重心脑血管疾病;严重慢性阻塞性肺疾病，重度贫血。按照随机数字表法分為观察组与对照组，各40例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。
1.2 方法 所有患者术前常规肌注硫酸阿托品注射液（生产厂家：上海禾丰制药有限公司，批准文号：国药准字H31021172，规格：1 mL∶0.5 mg）0.5 mg;静脉注射丙泊酚（生产厂家：广东嘉博制药有限公司，批准文号：国药准字H20051842，规格：20 mL︰200 μg）2.0 mg/kg，芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20003688，规格：10 mL∶0.5 mg）0.2 mg、顺式阿曲库铵（生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20061298，规格：25 mg）0.6 mg/kg，观察组使用右美托咪定（生产厂家：四川百利药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20110097，规格：2 mL∶200 μg）0.5 μg/kg以60 mL/h速度注射并以0.5 μg/（kg·h）维持至术毕。对照组用0.9%氯化钠溶液代替右美托咪定以相同速率泵注。术中两组均以5 ng/mL瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030200，规格：5 mg）和5 μg/mL丙泊酚维持麻醉。
1.3 观察指标与判定标准 （1）各时间点生理指标。记录并比较两组在进入手术室（T0）、气管插管前（T1）、气管插管后（T2）、拔除气管插管1 min（T3）、拔除气管插管5 min（T4）时心率（HR）、平均动脉压（MAP）、SpO2。（2）术野质量。根据Fromme评分进行评价，1级：术野少量出血，不需要吸引;2级：术野轻微出血，偶尔吸引，不妨碍术野;3级：术野轻微出血，需多次吸引，妨碍术野;4级：术野中度出血，需多次吸引，停止吸引出血妨碍术野;5级：术野重度出血，需要持续吸引，出血妨碍术野[6]，级数对应1～5分进行统计。（3）手术中出血量和手术时间。（4）躁动评分5级以上例数。拔管时采用Riker镇静躁动评分，1级：不能唤醒，对刺激无反应，无法进行沟通交流;2级：相当镇静，对刺激有反应，不能交流和按指令行动;3级：镇静嗜睡，可唤醒和服从简单指令;4级：安静合作，服从命令;5级：焦虑、躁动，经劝阻可保持安静;6级：非常躁动，需要保护性束缚，劝阻无效;7级：危险躁动，试图拔出气管插管、导管[7]。（5）呛咳评分。0级：无咳嗽;1级：咳嗽1次;2级：咳嗽持续时间小于5 s;3级：咳嗽持续时间[8]，级数对应0～3分进行统计。（6）拔管后进行Ramsay镇静评分。1分：清醒烦躁;2分：清醒安静;3分：昏昏欲睡，对指令有回应;4分：入睡可唤醒且敏感;5分：入睡唤醒迟钝;6分：嗜睡[9]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较 两组年龄、性别及体重等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
2.2 两组各时间点生理指标比较 在T2、T3、T4时间点观察组HR与MAP均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组SpO2在T0、T1、T2、T3、T4时间点比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 两组手术相关指标比较 观察组术野质量优于对照组，出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组呛咳评分、躁动评分≥5级例数和Ramsay镇静评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
鼻内镜手术对于术视野的清晰度要求较高，这是由于鼻腔结构往往较狭窄，鼻黏膜下血管丰富，在手术中容易造成通透性变化导致出血，降低手术可见度，增加手术的难度，从而延长手术时间[10-11]。此外在术后患者拔除气管插管的同时也容易导致鼻出血，容易造成患者术后的躁动行为。临床上常使用气管插管全身麻醉下行鼻内镜手术，但出血风险较高。在术中常使用药物进行控制性降压来改善术中出血，改善手术视野。 右美托咪定属于高选择性的α2肾上腺受体激动剂，对α2受体具有高度亲和性，研究发现右美托咪定具有镇静、抗焦虑、抑制交感神经的兴奋性以及稳定血压等作用，并且在术中麻醉的过程中可唤醒，不会对自主呼吸造成抑制作用[12-14]。
反映机体应激强弱的指标有儿茶酚胺类、MAP、HR等，本研究使用右美托咪定的患者在插管和拔管后的MAP与HR水平均波动较小，而未使用右美托咪定的患者MAP与HR的在插管和拔管后的波动较大，与张云鹏等[15]报道的拔管前使用右美托咪定可有效稳定血流动力學的变化相一致。证实了右美托咪定可以发挥镇静安定的作用，降低患者的行鼻内镜的应激水平。鼻内镜手术过程中由于具有创伤性会造成机体的应激反应导致血流动力学发生变化。心率增快，血压增高，右美托咪定能抑制交感神经的活跃，减少儿茶酚胺类物质的释放以及抑制机体应激后产生的内源性阿片肽和白介素-6等炎性因子的释放从而发挥稳定循环功能的作用[16]。
在手术过程中相关指标比较发现使用右美托咪定的患者在手术中，术中视野较未使用的患者更理想，出血量较少。由于鼻腔血管丰富，鼻内镜手术导致的出血常以小血管渗出为主。并且与血管的内径、血流速度、血液黏滞度、黏膜通透性和动静脉压力差相关。丁登峰等[17]研究发现只有控制HR为低水平状态尤其是血压和心率之和小于200的时候能减少出血量和局部渗血，使手术视野清晰。这是由于右美托咪定作用于中枢神经系统的α2肾上腺受体而兴奋迷走神经、抑制交感神经的张力、减慢心率及减少心输出量，此外鼻内镜术中使用右美托咪定可能作用于鼻黏膜血管使血管收缩，降低血管内径，从而降低鼻黏膜的通透性减少出血[18]。
躁动的常发生在拔管期，可能是由于术中出现的和新发的出血、分泌物刺激咽部以及堵塞鼻腔导致无法正常呼吸使患者出现极度的不舒适感。由此可引发患者血流动力学发生波动，血压升高、心率加快、呼吸幅度增加、频率增快，以及导致引流管和输液器的脱落，增加护理的难度。本研究发现使用了右美托咪定的患者镇静评分高于未使用右美托咪定者，使用右美托咪定的患者呛咳评分低于未使用右美托咪定者。这是由于右美托咪定可以稳定血流动力学，在拔管时不会造成血流动力学的大范围波动，并且具有镇痛、抗焦虑作用，联合麻醉可以更明显的缓解病患术后的疼痛，减少应激和躁动的发生[19-21]。
本研究中未使用右美托咪定的患者术中出血量较多，但在手术时间上与使用右美托咪定的患者无差别，具体的原因尚需要进一步探究，了解是否是由于样本量较少造成的误差或者是出血量与手术时间无相关性。
综上所述，右美托咪定在鼻内镜手术中的使用可以稳定术中和拔管后的血流动力学，稳定MAP和HR，减少患者应激反应;起到镇静作用，减少拔管后的躁动反应和呛咳反应，减少术后出现坠床等风险;起到清晰手术视野的作用，减少术中出血量，避免手术过程中的意外损伤的发生，提高患者的预后，值得临床上推广。
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（收稿日期：2019-08-01） （本文编辑：田婧）