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【摘要】目的:探讨糖尿病患者白内障超声乳化人工晶状体植入术的手术技巧及其临床疗效。方法:对45例(45只眼)糖尿病患者白内障利用分割碎核法进行超声乳化摘除联合人工晶状体植入术。结果:术后矫正视力≥0.5者40眼占77.78%术中并发症主要为后囊破裂、前房出血,术后并发症主要为角膜水肿、纤维素性渗出、虹膜后黏连。结论:糖尿病患者白内障行超声乳化联合人工晶状体植入是有效的手术方式,强调术中减少对虹膜骚扰,术后观察眼底及时予以治疗。
【关键词】超声乳化;人工晶状体植入;糖尿病
【中图分类号】R776.1【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)16-153-2
糖尿病患者白内障是重要的致盲性眼病之一,糖尿病患者白内障的发生比非糖尿病患者早,且糖尿病患者术后易感染、炎症反应重、并发症多,常困扰临床医师。现将我院2007年1月～2009年12月间45例(45只眼)糖尿病白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术的手术疗效报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料45例(45只眼)糖尿病白内障患者中,男20例(20只眼),女25例(25只眼)。年龄45～79岁,平均60.3岁。根据糖尿病1985年诊断标准[1],所有病例均经内科确诊为Ⅱ型糖尿病。糖尿病病程6月～20年(有2例患者入院常规化验检查才发现)。
1.2术前眼科检查术前视力手动～0.15,其中手动～0.05者26只眼,0.05～0.15者19只眼。裂隙灯下晶状体核按LOCSⅡ分级,Ⅱ级核8只眼,Ⅲ级核31只眼,Ⅳ级核6只眼。术前常规行眼部超声检查以了解眼轴、晶状体、玻璃体及视网膜情况,应用角膜曲率计测量角膜曲率,根据SRKⅡ公式计算人工晶状体度数。术前常规行心电图、血糖、尿糖检查。
1.3术前血糖情况入院时空腹血糖5.12～14.46mmol/L。所有患者均经糖尿病降糖药物治疗。根据糖尿病控制标准分级[1],术前血糖控制理想,即空腹血糖在3.9～6.11mmol/L者8只眼,较好控制即空腹血糖在6.12～7.22mmol/L者15只眼,一般控制即空腹血糖在7.23～8.33mmol/L者17只眼,控制不佳即空腹血糖>8.34mmol/L者5只眼。
1.4手术方法所有手术均在手术显微镜下完成利多卡因行球后麻醉或爱尔卡因表面麻醉,采用上方或颞侧距角膜缘1.5-2.0mm的巩膜隧道切口,前房内注入粘弹剂,作连续环形撕囊或开罐式撕囊,行晶状体水分离及水分层,采用分割碎核法在囊袋内进行超声乳化吸出术,植入折叠式或非折叠式人工晶状体。前房注入缩瞳剂,切口不缝合或缝合一针。术毕球结膜下注射庆大霉素及地塞米松,红霉素眼膏包眼。术后处理术后局部滴典必殊眼液,根据反应情况酌情球结膜下注射地塞米松,托品酰胺活动瞳孔,尽量避免全身应用皮质类固醇,定期复查血糖,控制饮食和口服降糖药,酌情应用胰岛素。加以消炎痛25mg口服,每天3次。
2结果
2.1超声乳化的能量、负压、时间参数设定为流量26ml/分,负压150mmHg。乳化的能量和时间分别为:Ⅱ级核10～30秒,平均18.2秒,能量40%;Ⅲ级核21～44秒,平均29.3秒,能量50%;Ⅳ级核38～57秒,平均47.6秒,能量60%。
2.2术后视力经随访3～12月,视力≤0.1者2只眼(4.4%),0.12～0.3者8只眼(17.8%),0.4～0.5者10只眼(22.2%),0.5以上者25只眼(55.6%)。
2.3术中并发症后囊破裂3只眼(6.7%),2只眼发生在碎核时,破口不大仍行常规人工晶状体植入术,1只眼发生在抽吸皮质时,破口稍大有玻璃体溢出,行前段玻璃体切除术后将后房型人工晶状体植入睫状沟处。术中前房出血眼,前房内注入1/10000肾上腺素,出血停止后继续手术。
2.4术后并发症
(1)角膜水肿30只眼(66.7%),多为轻中度线状混浊,经治疗3～6天后消退。无角膜失代偿者。
(2)前房纤维素性渗出者5只眼(11.1%),经散瞳、皮质类固醇滴眼液滴眼,球结膜下注射地塞米松2.5mg治疗3～6天后吸收。
(3)前房出血3只眼(6.7%),经治疗后3～5天吸收。
(4)后囊混浊4只眼(8.9%),均未影响视力。
3讨论
随着临床经验的积累和技术水平的提高,糖尿病患者的内眼手术已不再是禁忌症。术前必须结合血糖控制的情况及是否有全身并发症(如严重冠心病、酮症酸中毒等),全面考虑是否适宜选择手术。空腹血糖在6.0～8.9mmol/L以内的患者施行一般外科手术是安全的,不需要特殊处理[1]。白内障摘除联合人工晶状体植入术已成为目前糖尿病白内障患者的主要治疗方法,但手术效果与糖尿病病程、血糖控制情况、糖尿病视网膜病变程度密切相关。病程短、血糖控制理想、无或轻微糖尿病视网膜病变的患者行人工晶状体植入术效果良好。糖尿病性视网膜病变合并有黄斑病变,是影响糖尿病患者人工晶状体植入术后视力的主要原因[2]。本组病例术后视力≤0.1者2只眼(4.4%),均为糖尿病病程较长(15年以上),血糖控制不佳,并已出现玻璃体混浊、增生性糖尿病视网膜合并黄斑病变病变者。因此术后还必须有效地控制血糖,防治糖尿病视网膜病变。
糖尿病白内障患者采用超声乳化人工晶状体植入术成为临床医生的首选方法,但应注意几点:
3.1术前应充分散瞳糖尿病患者术前瞳孔不能充分散大或术中瞳孔缩小的病例明显多于非糖尿病患者。瞳孔直径小于5mm,同时由于术中前列腺素释放到房水引起瞳孔缩小,不利于操作,超声乳化头易损伤虹膜,造成出血及虹膜色素脱失,加重术后炎症反应。同时也容易造成瞳孔缘损伤和晶状体后囊膜破裂,以至发生晶状体核掉入玻璃体或人工晶状体不能植入的严重并发症。
3.2连续环形撕囊是手术成败的关键连续环形撕囊,边缘光滑,抗拉力强,可使碎核及注吸过程在囊袋内完成,残留皮质容易抽吸干净,并能将人工晶状体牢固地植在囊袋内,有利于术后保持人工晶状体位置的正常及减少术后弦光。另一方面,连续环形撕囊,可使人工晶状体袢与虹膜和房水不接触,减少了对虹膜刺激及异物反应,减轻手术对血房水屏障的破坏,从而减轻房水混浊,减少纤维素性渗出,减轻术后炎症反应,这对于原本有不健康血房水屏障的糖尿病患者尤为重要。术后应密切观察虹膜反应,局部使用皮质类固醇,可减少眼前节反应,促进纤维素性渗出吸收。
3.3术中应使用粘弹剂保护角膜内皮减少前房操作次数和时间,采用分割碎核法,尽量在囊袋内完成原位超声乳化,减少过多的使用超声乳化,减少对角膜内皮、虹膜的刺激,减少术中出血,减轻术后炎症反应。对于!级核患者不应勉强施行超声乳化手术,因所需能量高,时间长,对角膜内皮损伤重,影响术后视力的恢复。
3.4糖尿病患者术前控制血糖水平,在正常范围以内进行手术较为安全术前理想的血糖控制在(3.90-6.11mmol/L),较好控制在6.12-7.22mmol/L,一般控制在7.23-8.33mmol/L以上為控制不佳。因为手术创伤造成的应激反应使血糖升高,如术前血糖水平高的病人,术中术后可能造成一系列严重的并发症。总之,糖尿病患者白内障施行超声乳化联合人工晶状体植入术是一种安全、有效的方法,注意术
前充分散瞳,操作轻巧,防止术中出血,减少对虹膜骚扰,以减轻术后炎症反应至关重要。另外,术后发现有糖尿病眼底病变给予激光治疗。对于眼底未发现改变患者,应定期检查血糖,密切注意眼底改变,以便及时发现眼底病变并予以相应处理。
参考文献
[1] 钟学礼.临床糖尿病学[M].上海:上海科技出版社,1991:293-296.
[2] 郭晓萍,高岩.糖尿病患者白内障摘除及人工晶体植入与糖尿病视网膜病变的关系[J].中华眼科杂志,1995,31:440-442.
[3] 吴洁,赵燕麟,高伟,等.Ⅱ型糖尿病患者白内障超声乳化术后一年的角膜内皮细胞形态学定量分析[J].中国实用眼科杂志,2001,19:118-119.
[4] 张红,袁佳琴.白内障超声乳化吸出术对角膜内皮的影响[J].国外医学·眼科学分册,1996,20:361-365.
[5] 胡超雄,余伯儒.白内障超声乳化及人工晶状体植入联合小梁切除术临床观察[J].眼外伤与职业眼病杂志,2000,22:285-286.
[6] 谢立信.人工晶状体植入学[M].北京:人民卫生出版社,1994,59-60,165-167.
【关键词】超声乳化;人工晶状体植入;糖尿病
【中图分类号】R776.1【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)16-153-2
糖尿病患者白内障是重要的致盲性眼病之一,糖尿病患者白内障的发生比非糖尿病患者早,且糖尿病患者术后易感染、炎症反应重、并发症多,常困扰临床医师。现将我院2007年1月～2009年12月间45例(45只眼)糖尿病白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术的手术疗效报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料45例(45只眼)糖尿病白内障患者中,男20例(20只眼),女25例(25只眼)。年龄45～79岁,平均60.3岁。根据糖尿病1985年诊断标准[1],所有病例均经内科确诊为Ⅱ型糖尿病。糖尿病病程6月～20年(有2例患者入院常规化验检查才发现)。
1.2术前眼科检查术前视力手动～0.15,其中手动～0.05者26只眼,0.05～0.15者19只眼。裂隙灯下晶状体核按LOCSⅡ分级,Ⅱ级核8只眼,Ⅲ级核31只眼,Ⅳ级核6只眼。术前常规行眼部超声检查以了解眼轴、晶状体、玻璃体及视网膜情况,应用角膜曲率计测量角膜曲率,根据SRKⅡ公式计算人工晶状体度数。术前常规行心电图、血糖、尿糖检查。
1.3术前血糖情况入院时空腹血糖5.12～14.46mmol/L。所有患者均经糖尿病降糖药物治疗。根据糖尿病控制标准分级[1],术前血糖控制理想,即空腹血糖在3.9～6.11mmol/L者8只眼,较好控制即空腹血糖在6.12～7.22mmol/L者15只眼,一般控制即空腹血糖在7.23～8.33mmol/L者17只眼,控制不佳即空腹血糖>8.34mmol/L者5只眼。
1.4手术方法所有手术均在手术显微镜下完成利多卡因行球后麻醉或爱尔卡因表面麻醉,采用上方或颞侧距角膜缘1.5-2.0mm的巩膜隧道切口,前房内注入粘弹剂,作连续环形撕囊或开罐式撕囊,行晶状体水分离及水分层,采用分割碎核法在囊袋内进行超声乳化吸出术,植入折叠式或非折叠式人工晶状体。前房注入缩瞳剂,切口不缝合或缝合一针。术毕球结膜下注射庆大霉素及地塞米松,红霉素眼膏包眼。术后处理术后局部滴典必殊眼液,根据反应情况酌情球结膜下注射地塞米松,托品酰胺活动瞳孔,尽量避免全身应用皮质类固醇,定期复查血糖,控制饮食和口服降糖药,酌情应用胰岛素。加以消炎痛25mg口服,每天3次。
2结果
2.1超声乳化的能量、负压、时间参数设定为流量26ml/分,负压150mmHg。乳化的能量和时间分别为:Ⅱ级核10～30秒,平均18.2秒,能量40%;Ⅲ级核21～44秒,平均29.3秒,能量50%;Ⅳ级核38～57秒,平均47.6秒,能量60%。
2.2术后视力经随访3～12月,视力≤0.1者2只眼(4.4%),0.12～0.3者8只眼(17.8%),0.4～0.5者10只眼(22.2%),0.5以上者25只眼(55.6%)。
2.3术中并发症后囊破裂3只眼(6.7%),2只眼发生在碎核时,破口不大仍行常规人工晶状体植入术,1只眼发生在抽吸皮质时,破口稍大有玻璃体溢出,行前段玻璃体切除术后将后房型人工晶状体植入睫状沟处。术中前房出血眼,前房内注入1/10000肾上腺素,出血停止后继续手术。
2.4术后并发症
(1)角膜水肿30只眼(66.7%),多为轻中度线状混浊,经治疗3～6天后消退。无角膜失代偿者。
(2)前房纤维素性渗出者5只眼(11.1%),经散瞳、皮质类固醇滴眼液滴眼,球结膜下注射地塞米松2.5mg治疗3～6天后吸收。
(3)前房出血3只眼(6.7%),经治疗后3～5天吸收。
(4)后囊混浊4只眼(8.9%),均未影响视力。
3讨论
随着临床经验的积累和技术水平的提高,糖尿病患者的内眼手术已不再是禁忌症。术前必须结合血糖控制的情况及是否有全身并发症(如严重冠心病、酮症酸中毒等),全面考虑是否适宜选择手术。空腹血糖在6.0～8.9mmol/L以内的患者施行一般外科手术是安全的,不需要特殊处理[1]。白内障摘除联合人工晶状体植入术已成为目前糖尿病白内障患者的主要治疗方法,但手术效果与糖尿病病程、血糖控制情况、糖尿病视网膜病变程度密切相关。病程短、血糖控制理想、无或轻微糖尿病视网膜病变的患者行人工晶状体植入术效果良好。糖尿病性视网膜病变合并有黄斑病变,是影响糖尿病患者人工晶状体植入术后视力的主要原因[2]。本组病例术后视力≤0.1者2只眼(4.4%),均为糖尿病病程较长(15年以上),血糖控制不佳,并已出现玻璃体混浊、增生性糖尿病视网膜合并黄斑病变病变者。因此术后还必须有效地控制血糖,防治糖尿病视网膜病变。
糖尿病白内障患者采用超声乳化人工晶状体植入术成为临床医生的首选方法,但应注意几点:
3.1术前应充分散瞳糖尿病患者术前瞳孔不能充分散大或术中瞳孔缩小的病例明显多于非糖尿病患者。瞳孔直径小于5mm,同时由于术中前列腺素释放到房水引起瞳孔缩小,不利于操作,超声乳化头易损伤虹膜,造成出血及虹膜色素脱失,加重术后炎症反应。同时也容易造成瞳孔缘损伤和晶状体后囊膜破裂,以至发生晶状体核掉入玻璃体或人工晶状体不能植入的严重并发症。
3.2连续环形撕囊是手术成败的关键连续环形撕囊,边缘光滑,抗拉力强,可使碎核及注吸过程在囊袋内完成,残留皮质容易抽吸干净,并能将人工晶状体牢固地植在囊袋内,有利于术后保持人工晶状体位置的正常及减少术后弦光。另一方面,连续环形撕囊,可使人工晶状体袢与虹膜和房水不接触,减少了对虹膜刺激及异物反应,减轻手术对血房水屏障的破坏,从而减轻房水混浊,减少纤维素性渗出,减轻术后炎症反应,这对于原本有不健康血房水屏障的糖尿病患者尤为重要。术后应密切观察虹膜反应,局部使用皮质类固醇,可减少眼前节反应,促进纤维素性渗出吸收。
3.3术中应使用粘弹剂保护角膜内皮减少前房操作次数和时间,采用分割碎核法,尽量在囊袋内完成原位超声乳化,减少过多的使用超声乳化,减少对角膜内皮、虹膜的刺激,减少术中出血,减轻术后炎症反应。对于!级核患者不应勉强施行超声乳化手术,因所需能量高,时间长,对角膜内皮损伤重,影响术后视力的恢复。
3.4糖尿病患者术前控制血糖水平,在正常范围以内进行手术较为安全术前理想的血糖控制在(3.90-6.11mmol/L),较好控制在6.12-7.22mmol/L,一般控制在7.23-8.33mmol/L以上為控制不佳。因为手术创伤造成的应激反应使血糖升高,如术前血糖水平高的病人,术中术后可能造成一系列严重的并发症。总之,糖尿病患者白内障施行超声乳化联合人工晶状体植入术是一种安全、有效的方法,注意术
前充分散瞳,操作轻巧,防止术中出血,减少对虹膜骚扰,以减轻术后炎症反应至关重要。另外,术后发现有糖尿病眼底病变给予激光治疗。对于眼底未发现改变患者,应定期检查血糖,密切注意眼底改变,以便及时发现眼底病变并予以相应处理。
参考文献
[1] 钟学礼.临床糖尿病学[M].上海:上海科技出版社,1991:293-296.
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