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[摘要] 目的 分析数字减影（DSA）下胸、腹主动脉病变腔内隔绝术的麻醉管理。 方法 检索97例DSA下胸、腹主动脉病变腔内支架隔绝术的麻醉过程，并对其进行分析。 结果 除死亡1例及中转开放手术2例外，其余患者在严密监测和血管活性药的支持下围手术期生命体征基本稳定，手术效果满意。 结论 全身麻醉进行DSA下胸、腹主动脉病变腔内支架隔绝术具有简捷方便、创伤小、恢复快、呼吸循环功能较易调控、生命征平稳等优点。
[关键词] 数字减影；胸腹主动脉病变；腔内隔绝术；麻醉管理
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）35-0103-03
Anesthesia management of endovascular exclusion for thoracic and abdominal aortic lesions under digital subtraction angiography（DSA）
HUANG Bing1 FAN Weiying2
Department of Anesthesiology， Longyan First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Longyan 364000， China
[Abstract] Objective To analyze anesthesia management of endovascular exclusion of thoracic and abdominal aortic lesions under digital subtraction angiography（DSA）. Methods Anesthetic process of 97 cases of endovascular exclusion for thoracic and abdominal aortic lesions under DSA were searched and analyzed. Results Except 1 case of the death and 2 cases of open surgery， the remaining patients’ vital signs in the perioperative period were stable under close monitoring and in support of vasoactive drugs. And the surgical results were satisfactory. Conclusion Endovascular exclusion for thoracic and abdominal aortic lesions under DSA in general anesthesia has many advantages including simple and convenient， minor trauma， quick recovery， respiratory and easier to control for circulatory function and stable vital signs.
[Key words] Digital subtraction angiography； Thoracoabdominal aortic lesions； Endovascular exclusion； Anesthesia management
胸、腹主动脉疾病是血管外科常见的问题，其中主动脉夹层、胸主动脉瘤、胸腹主动脉瘤及腹主动脉瘤是常见的病种，常需要外科治疗[1]。以往需要体外循环下开放手术，创伤大，对机体的生理干扰大，死亡率和并发症发生率高[2]。随着生物医学工程、心脏大血管疾病影像诊断治疗技术及外科手术技术的进步，近年来对主动脉夹层、胸主动脉瘤、胸腹主动脉瘤及腹主动脉瘤进行微创手术的病例数增多，并取得良好的效果。本文检索我院2012年2月～2016年2月97例DSA下胸、腹主动脉病变腔内支架隔绝术的麻醉过程，并对其进行分析研究，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择我院2012年2月～2016年2月收治的97例胸、腹主動脉病变全身麻醉行DSA下腔内支架置入隔绝术患者，其中男89例，女8例；年龄33～72岁，平均（61.2±11.6）岁；体重49～78 kg，平均（56.2±16.2）kg；ASAⅡ级82例，Ⅲ级15例；97例患者中主动脉夹层59例（DebakeyⅢa型），真性胸主动脉瘤13例，假性胸主动脉瘤9例，腹主动脉瘤16例。合并高血压病67例，冠心病11例，心功能不全8例，慢性阻塞性肺疾病13例，心脏瓣膜病6例，其他内科疾病如肝肾功能不全、陈旧性肺结核、脑卒中等病史18例。
入选标准：①均符合主动脉夹层，胸、腹主动脉瘤的诊断；②符合手术及麻醉指征[3]；③患者术前未存在动脉瘤破裂等活动性出血或者明显出血迹象；④征得患者及其家属同意并签订知情同意书。排除标准：①对本次研究中所用麻醉药物存在过敏性反应患者；②重要生命器官严重功能障碍者；③近前3个月接受过其他手术治疗者。
1.2 方法
1.2.1麻醉前处理 非急诊术前有并发其他内外科疾病者，入院后请有关科室医生进行会诊，进行正规的专科治疗；急诊手术在尽可能短时间内进行专科会诊和治疗，争取在有限的时间内纠正内外科疾病带来的器官功能障碍，改善患者的症状、内环境及器官功能。
1.2.2 麻醉方法及麻醉管理 入室后常规鼻导管吸氧，检查麻醉机监护仪，开放一条外周静脉通路（18 G套管针），并常规行中心静脉、桡动脉穿刺，监测中心静脉压（CVP）、有创动脉压（IBP）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和平均压（MBP）。连接监护仪监测ECG、心率（HR）、IBP、CVP、脉搏氧饱和度（SpO2）和尿量。检查麻醉药品和各种抢救药品。 患者行全身麻醉，采用喉罩置入全凭静脉麻醉（85例），对急诊手术和喉罩置入通气失败者（12例）则行气管插管静脉全身麻醉。先静脉连接好肾上腺素、去甲肾上腺素，对其中82例一般情况尚好的ASAⅡ级患者应用异丙酚、瑞芬太尼静脉血浆靶控输注，间断推注顺阿曲库铵[4]。瑞芬太尼血浆浓度2 ng/mL，异丙酚从2 μg/mL开始，严密观察患者神志及生命征，并根据情况适当调整血药浓度，至患者入睡时推注顺阿曲库铵0.2 mg/kg，插入喉罩或插入气管导管。对15例ASAⅢ级的患者，则应用异丙酚、瑞芬太尼静脉滴定式靶控输注[5]，间断推注顺阿曲库铵，瑞芬太尼血漿浓度2 ng/mL输注，异丙酚从1 μg/mL开始，观察患者情况，如未入睡则每5分钟提高0.5 μg/mL直至患者入睡，推注顺阿曲库铵0.2 mg/kg，喉罩置入或气管插管后即可开始手术。术中严密观察病情，维持术中HR、IBP、CVP、SpO2在可接受范围内。
均行股动脉切开，置入导丝后在DSA监测下将覆膜支架放置到病变部位近端，确认无误后释放支架，支架释放前如血压偏高可适当进行控制性降压，释放后停止降压，将血压恢复至术前水平。
1.2.3 监测项目及术后随访 监测患者入室后、诱导后5 min、麻醉中（支架释放前5 min、支架释放后5 min）、麻醉清醒后5 min的HR、IBP（SBP和MBP）、CVP，随访3～12个月。
1.3 统计学处理
采用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1患者术中情况和结局
1例患者术中死于大出血，2例患者由于术中支架释放后病变处漏血，腔内手术失败而中转为开放手术。其余患者覆膜支架均放置到位，未出现严重并发症。
2.2 围麻醉期不同阶段生命体征指标比较
患者生命体征在诱导后和麻醉中支架释放前有短暂的血压下降（P<0.05），清醒后HR、IBP和CVP明显增加（P<0.05），见表1。
2.3 术后随访及术后并发症
术后随访3～12个月，1例3个月内死于急性心梗，急性肾衰2例，脑血管意外4例，股动脉假性动脉瘤1例，其余患者1年内均健在，无严重并发症。
3讨论
胸、腹主动脉等大血管病变往往伴发多种疾病，术前摄入量不足，加上一部分患者因心功能问题已经进行强心利尿等治疗，可能存在重要生命器官功能代偿能力下降及水电解质、酸碱平衡紊乱等合并症，因此，术前对重要生命器官的功能（如心血管、呼吸系统、肝肾功能等）及水电解质、酸碱状态的检查尤为重要[6，7]。应根据患者的临床表现，综合评价对手术与麻醉的耐受能力。即使是急诊患者，也应该尽可能在短时间内请相关专科医生进行会诊，争取时间治疗包括高血压与心律失常在内的各种并发症，纠正水电解质、酸碱平衡失衡，提高患者的耐受力[8]。除一些对麻醉管理有明显不利的治疗用药外，抗高血压药与冠心病等用药可一直用到术日晨。要求麻醉医师应充分了解病情，认真评估术中血流动力学的变化，制定紧急救治措施，术前除应做好仪器设备（麻醉机、监护仪、除颤仪等）、各种抢救物品（气管插管、吸引器、供氧设备）、抢救药品（肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品、硝酸甘油、胺碘酮、艾司洛尔等）的准备外，还应做好瘤体破裂紧急行开放血管重建的准备[9]。
DSA下胸、腹主动脉病变腔内支架隔绝术的麻醉可采用局麻、椎管内麻醉、全身麻醉，但局部麻醉和椎管内麻醉患者的手术均在清醒状态下进行，容易出现紧张、焦虑和体动，造成股动脉撕裂甚至假性动脉瘤。目前由于全麻设备、药物和技术的发展，现普遍采用全麻[10，11]。本组患者均采用异丙酚、瑞芬太尼靶控输注、合用肌松药气管插管或置入喉罩后控制通气的全麻方法，取得良好的效果。瑞芬太尼是一种新型的超短效μ阿片受体激动药，作用强、时效短，并通过血和组织中的非特异性酯酶分解代谢，具有恢复快、无蓄积的优点，特别适用于需要深度镇静、苏醒迅速的短小手术的麻醉[12]。
腔内支架隔绝术虽然创口小，但由于腔内支架路径长，病变部位涉及心脏大血管，稍有不慎可能会出现心功能不全、心律失常甚至瘤体破裂等严重并发症而危及患者生命，故对麻醉的要求较高，麻醉医生应对此有充分的认识和准备，术中应严密监测生命体征，充分供氧，避免缺氧、二氧化碳潴留及水电解质酸碱平衡失调[13]。诱导时，由于麻醉药的作用，可能出现心率慢、血压下降，可根据情况加快输液，必要时应用血管活性药，使心率、血压维持在可接受范围。血管支架释放时，为了腔内血管支架的准确定位，应采用控制性降压术，以减少血流对血管的冲击，此时可加快全麻药的输注速度，必要时应用硝酸甘油、硝普钠、艾司洛尔等药物控制血压和心率[14]。而在手术结束时，患者由于清醒、躁动、交感神经张力恢复等原因，可出现血压升高、心率加快，如不注意，可能导致心肌氧供需失衡而出现心肌缺血、心律失常，甚至出现心梗、心衰等严重并发症，此时应注意控制患者的心率、血压，适当镇静镇痛，维持呼吸循环稳定，使患者平稳地度过术后恢复期[15]。
总之，采用全身麻醉并进行DSA下胸、腹主动脉病变腔内支架隔绝术具有简捷方便、创伤小、恢复快、呼吸循环功能较易调控、生命体征及手术过程平稳、手术医生较满意等优点。
[参考文献]
[1] 岳云，于布为，姚尚龙. 卡普兰心脏麻醉学[M]. 第5版.北京：人民卫生出版社，2008：602-604.
[2] 姚尚龙，龙村. 体外循环原理与实践[M]. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2009：486-493.
[3] 景在平. 主动脉夹层的诊断和腔内隔绝术应用指南[J]. 中国实用外科杂志，2004，24（3）：129-133.
[4] 罗中华，史宏伟. 瑞芬太尼-丙泊酚全凭静脉麻醉用于胸主动脉瘤腔内隔绝术[J]. 实用医学杂志，2008，24（3）：492-493.
[5] 邓小明，姚尚龙，于布为，等. 现代麻醉学[M]. 第4版. 北京：人民卫生出版社，2014：1076-1078.
[6] 汪忠镐. 血管外科学[M]. 杭州：浙江科学技术出版社，2010：1356-1365.
[7] 王天龙，刘进，熊利泽. 摩根临床麻醉学[M]. 第5版. 北京：北京大学医学出版社，2015：661-671.
[8] 徐克，邹英华，欧阳墉. 管腔内支架治疗学[M]. 北京：科学出版社，2004：225.
[9] 景在平，冯翔. 胸、腹主动脉瘤腔内隔绝术的临床应用[J].中国现代普通外科进展，1998，1（1）：58-59.
[10] 景在平. 血管腔内治疗学[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：194.
[11] Baker AB，Lloyd G，Fraser TA，et al. Retrospective review of 100 case ofendoluminal aortic stent-graft surgery from an anesthetic perspective[J]. Anaesth Intenstive Care，1997， 25（4）：378-384.
[12] 朱昭琼，李晓霞，邓硕曾，等. 雷米芬太尼在麻醉诱导中的应用[J]. 临床麻醉学杂志，2005，21（7）：488-490.
[13] 王新华. 胸腹主动脉瘤腔内隔绝术的术后早期监护与干预[J]. 中国实用医刊，2010，9（18）：26.
[14] 杨晓燕. DSA手术室行腹主动脉瘤腔内隔绝术患者的围手术期护理[J]. 临床医学研究与实践，2016，1（15）：180.
[15] 甘务琼，唐培佳. 瑞芬太尼联合硝酸甘油控制性降压在胸、腹主动脉瘤覆膜支架腔内隔绝术中的应用[J]. 微创医学，2014，9（2）：227-228.
（收稿日期：2016-10-07）
[关键词] 数字减影；胸腹主动脉病变；腔内隔绝术；麻醉管理
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）35-0103-03
Anesthesia management of endovascular exclusion for thoracic and abdominal aortic lesions under digital subtraction angiography（DSA）
HUANG Bing1 FAN Weiying2
Department of Anesthesiology， Longyan First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Longyan 364000， China
[Abstract] Objective To analyze anesthesia management of endovascular exclusion of thoracic and abdominal aortic lesions under digital subtraction angiography（DSA）. Methods Anesthetic process of 97 cases of endovascular exclusion for thoracic and abdominal aortic lesions under DSA were searched and analyzed. Results Except 1 case of the death and 2 cases of open surgery， the remaining patients’ vital signs in the perioperative period were stable under close monitoring and in support of vasoactive drugs. And the surgical results were satisfactory. Conclusion Endovascular exclusion for thoracic and abdominal aortic lesions under DSA in general anesthesia has many advantages including simple and convenient， minor trauma， quick recovery， respiratory and easier to control for circulatory function and stable vital signs.
[Key words] Digital subtraction angiography； Thoracoabdominal aortic lesions； Endovascular exclusion； Anesthesia management
胸、腹主动脉疾病是血管外科常见的问题，其中主动脉夹层、胸主动脉瘤、胸腹主动脉瘤及腹主动脉瘤是常见的病种，常需要外科治疗[1]。以往需要体外循环下开放手术，创伤大，对机体的生理干扰大，死亡率和并发症发生率高[2]。随着生物医学工程、心脏大血管疾病影像诊断治疗技术及外科手术技术的进步，近年来对主动脉夹层、胸主动脉瘤、胸腹主动脉瘤及腹主动脉瘤进行微创手术的病例数增多，并取得良好的效果。本文检索我院2012年2月～2016年2月97例DSA下胸、腹主动脉病变腔内支架隔绝术的麻醉过程，并对其进行分析研究，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择我院2012年2月～2016年2月收治的97例胸、腹主動脉病变全身麻醉行DSA下腔内支架置入隔绝术患者，其中男89例，女8例；年龄33～72岁，平均（61.2±11.6）岁；体重49～78 kg，平均（56.2±16.2）kg；ASAⅡ级82例，Ⅲ级15例；97例患者中主动脉夹层59例（DebakeyⅢa型），真性胸主动脉瘤13例，假性胸主动脉瘤9例，腹主动脉瘤16例。合并高血压病67例，冠心病11例，心功能不全8例，慢性阻塞性肺疾病13例，心脏瓣膜病6例，其他内科疾病如肝肾功能不全、陈旧性肺结核、脑卒中等病史18例。
入选标准：①均符合主动脉夹层，胸、腹主动脉瘤的诊断；②符合手术及麻醉指征[3]；③患者术前未存在动脉瘤破裂等活动性出血或者明显出血迹象；④征得患者及其家属同意并签订知情同意书。排除标准：①对本次研究中所用麻醉药物存在过敏性反应患者；②重要生命器官严重功能障碍者；③近前3个月接受过其他手术治疗者。
1.2 方法
1.2.1麻醉前处理 非急诊术前有并发其他内外科疾病者，入院后请有关科室医生进行会诊，进行正规的专科治疗；急诊手术在尽可能短时间内进行专科会诊和治疗，争取在有限的时间内纠正内外科疾病带来的器官功能障碍，改善患者的症状、内环境及器官功能。
1.2.2 麻醉方法及麻醉管理 入室后常规鼻导管吸氧，检查麻醉机监护仪，开放一条外周静脉通路（18 G套管针），并常规行中心静脉、桡动脉穿刺，监测中心静脉压（CVP）、有创动脉压（IBP）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和平均压（MBP）。连接监护仪监测ECG、心率（HR）、IBP、CVP、脉搏氧饱和度（SpO2）和尿量。检查麻醉药品和各种抢救药品。 患者行全身麻醉，采用喉罩置入全凭静脉麻醉（85例），对急诊手术和喉罩置入通气失败者（12例）则行气管插管静脉全身麻醉。先静脉连接好肾上腺素、去甲肾上腺素，对其中82例一般情况尚好的ASAⅡ级患者应用异丙酚、瑞芬太尼静脉血浆靶控输注，间断推注顺阿曲库铵[4]。瑞芬太尼血浆浓度2 ng/mL，异丙酚从2 μg/mL开始，严密观察患者神志及生命征，并根据情况适当调整血药浓度，至患者入睡时推注顺阿曲库铵0.2 mg/kg，插入喉罩或插入气管导管。对15例ASAⅢ级的患者，则应用异丙酚、瑞芬太尼静脉滴定式靶控输注[5]，间断推注顺阿曲库铵，瑞芬太尼血漿浓度2 ng/mL输注，异丙酚从1 μg/mL开始，观察患者情况，如未入睡则每5分钟提高0.5 μg/mL直至患者入睡，推注顺阿曲库铵0.2 mg/kg，喉罩置入或气管插管后即可开始手术。术中严密观察病情，维持术中HR、IBP、CVP、SpO2在可接受范围内。
均行股动脉切开，置入导丝后在DSA监测下将覆膜支架放置到病变部位近端，确认无误后释放支架，支架释放前如血压偏高可适当进行控制性降压，释放后停止降压，将血压恢复至术前水平。
1.2.3 监测项目及术后随访 监测患者入室后、诱导后5 min、麻醉中（支架释放前5 min、支架释放后5 min）、麻醉清醒后5 min的HR、IBP（SBP和MBP）、CVP，随访3～12个月。
1.3 统计学处理
采用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1患者术中情况和结局
1例患者术中死于大出血，2例患者由于术中支架释放后病变处漏血，腔内手术失败而中转为开放手术。其余患者覆膜支架均放置到位，未出现严重并发症。
2.2 围麻醉期不同阶段生命体征指标比较
患者生命体征在诱导后和麻醉中支架释放前有短暂的血压下降（P<0.05），清醒后HR、IBP和CVP明显增加（P<0.05），见表1。
2.3 术后随访及术后并发症
术后随访3～12个月，1例3个月内死于急性心梗，急性肾衰2例，脑血管意外4例，股动脉假性动脉瘤1例，其余患者1年内均健在，无严重并发症。
3讨论
胸、腹主动脉等大血管病变往往伴发多种疾病，术前摄入量不足，加上一部分患者因心功能问题已经进行强心利尿等治疗，可能存在重要生命器官功能代偿能力下降及水电解质、酸碱平衡紊乱等合并症，因此，术前对重要生命器官的功能（如心血管、呼吸系统、肝肾功能等）及水电解质、酸碱状态的检查尤为重要[6，7]。应根据患者的临床表现，综合评价对手术与麻醉的耐受能力。即使是急诊患者，也应该尽可能在短时间内请相关专科医生进行会诊，争取时间治疗包括高血压与心律失常在内的各种并发症，纠正水电解质、酸碱平衡失衡，提高患者的耐受力[8]。除一些对麻醉管理有明显不利的治疗用药外，抗高血压药与冠心病等用药可一直用到术日晨。要求麻醉医师应充分了解病情，认真评估术中血流动力学的变化，制定紧急救治措施，术前除应做好仪器设备（麻醉机、监护仪、除颤仪等）、各种抢救物品（气管插管、吸引器、供氧设备）、抢救药品（肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品、硝酸甘油、胺碘酮、艾司洛尔等）的准备外，还应做好瘤体破裂紧急行开放血管重建的准备[9]。
DSA下胸、腹主动脉病变腔内支架隔绝术的麻醉可采用局麻、椎管内麻醉、全身麻醉，但局部麻醉和椎管内麻醉患者的手术均在清醒状态下进行，容易出现紧张、焦虑和体动，造成股动脉撕裂甚至假性动脉瘤。目前由于全麻设备、药物和技术的发展，现普遍采用全麻[10，11]。本组患者均采用异丙酚、瑞芬太尼靶控输注、合用肌松药气管插管或置入喉罩后控制通气的全麻方法，取得良好的效果。瑞芬太尼是一种新型的超短效μ阿片受体激动药，作用强、时效短，并通过血和组织中的非特异性酯酶分解代谢，具有恢复快、无蓄积的优点，特别适用于需要深度镇静、苏醒迅速的短小手术的麻醉[12]。
腔内支架隔绝术虽然创口小，但由于腔内支架路径长，病变部位涉及心脏大血管，稍有不慎可能会出现心功能不全、心律失常甚至瘤体破裂等严重并发症而危及患者生命，故对麻醉的要求较高，麻醉医生应对此有充分的认识和准备，术中应严密监测生命体征，充分供氧，避免缺氧、二氧化碳潴留及水电解质酸碱平衡失调[13]。诱导时，由于麻醉药的作用，可能出现心率慢、血压下降，可根据情况加快输液，必要时应用血管活性药，使心率、血压维持在可接受范围。血管支架释放时，为了腔内血管支架的准确定位，应采用控制性降压术，以减少血流对血管的冲击，此时可加快全麻药的输注速度，必要时应用硝酸甘油、硝普钠、艾司洛尔等药物控制血压和心率[14]。而在手术结束时，患者由于清醒、躁动、交感神经张力恢复等原因，可出现血压升高、心率加快，如不注意，可能导致心肌氧供需失衡而出现心肌缺血、心律失常，甚至出现心梗、心衰等严重并发症，此时应注意控制患者的心率、血压，适当镇静镇痛，维持呼吸循环稳定，使患者平稳地度过术后恢复期[15]。
总之，采用全身麻醉并进行DSA下胸、腹主动脉病变腔内支架隔绝术具有简捷方便、创伤小、恢复快、呼吸循环功能较易调控、生命体征及手术过程平稳、手术医生较满意等优点。
[参考文献]
[1] 岳云，于布为，姚尚龙. 卡普兰心脏麻醉学[M]. 第5版.北京：人民卫生出版社，2008：602-604.
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[8] 徐克，邹英华，欧阳墉. 管腔内支架治疗学[M]. 北京：科学出版社，2004：225.
[9] 景在平，冯翔. 胸、腹主动脉瘤腔内隔绝术的临床应用[J].中国现代普通外科进展，1998，1（1）：58-59.
[10] 景在平. 血管腔内治疗学[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：194.
[11] Baker AB，Lloyd G，Fraser TA，et al. Retrospective review of 100 case ofendoluminal aortic stent-graft surgery from an anesthetic perspective[J]. Anaesth Intenstive Care，1997， 25（4）：378-384.
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（收稿日期：2016-10-07）