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【中图分类号】 R683 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）10-0054-01
笔者于 2014年 08 月收治左胫骨平台骨折伴同侧膝关节前方皮肤脱套伤一例。皮肤脱套伤完全治愈，骨折部位解剖复位并给予稳定内固定，取得满意效果，现报告如下：
1 病例报告
患者，女，71岁，因车祸伤致摔伤左膝关节伴皮肤破损流血2小时入院。查体：左膝前内侧可见一大小约5cm*3cm皮肤破损区，外露左膝关节囊及髌韧带鞘膜，流血不止。左膝关节外侧压痛（+）轴向叩击痛（+），抽屉实验及双侧应力试验阴性。左膝关节屈伸活动明显受限。左下肢肢端活动感觉可，血运正常。右膝关节活动正常，无压痛点。左眼角外侧下方可见一大小约3.5cm*2cm皮肤瘀青及肿胀区，压痛明显。无发热、头痛，头晕，恶心、呕吐等不适症状。入院前查X片示：左胫骨平台外侧骨折伴关节面塌陷。内侧关节面前倾角度变小。入院后查局部CT示：左侧胫骨外侧平台骨折。询问病史得知患者于10年前致左膝内侧平台骨折，行保守治疗。入院诊断：1.左胫骨平台开放性骨折2.左膝关节皮肤脱套伤。入院后积极治疗，完善常规检查。于入院后6小时行左胫骨平台开放性骨折清创缝合术+VSD覆盖术。术中处理：麻醉成功后左大腿根部上止血带，用双氧水与0.9%生理盐水交替冲洗开放口三遍，用碘伏与0.9%生理盐水交替冲洗开放口三遍。后常规术区消毒、铺巾。术中探查见：左髌骨内侧可见一大小约5cm*3cm皮肤破损区，髌骨前方皮肤游离形成脱套伤，向后方探查直至腓肠肌外侧头韧带边缘，髌韧带外侧可触及一大小约0.5cm2开放口至膝关节内。皮下可见沙粒等异物。用双氧水与0.9%生理盐水交替冲洗开放口三遍，用碘伏与0.9%生理盐水交替冲洗开放口三遍。彻底清理伤口内沙粒等污物，用组织剪清理皮下脂肪组织。修剪皮缘，缝合开放口，将削薄皮肤用小尖刀打孔，每2-3cm打一个孔，间隔长度约1cm，然后在回植皮肤的表面覆盖VSD 材料。术后在病房接中心吸引，压力200-300mmhg，持续负压吸引，每日观察VSD材料的硬度，观察负压源的压力是否在上述合适范围之内，VSD材料是否塌陷，若 VSD 材料鼓起，说明负压吸引无效，应检查管道是否堵塞，示格贴膜是否破裂漏气。[1]并对症处理。术后第4日起用0.9%生理盐水浸润VSD材料。术后第10天，于手术室内拆除VSD材料，见皮肤红润生长良好。于左膝前外侧行弧形切口，对骨折行解剖复位内固定术。术后常规换药，术后十四天刀口拆线。
结果：第一次清创缝合术后14天，患处正常拆线，发生脱套伤的皮肤完全成活。胫骨平台骨折术后X片显示患肢外侧胫骨平台被压缩的部分已完全得到修复，内固定稳定可靠。术后常规拆线，刀口甲级愈合。患者出院时，患肢膝关节在不负重情况下屈伸活动已基本恢复正常。
2 讨论
临床上治疗大面积皮肤脱套伤较为棘手，皮肤脱套伤多为碾挫等高能量暴力所致，创面大，软组织挫伤较重，脱套的皮肤绝大部分是自深筋膜浅面撕脱，肌皮穿支血管破裂，加上碾挫暴力所致的挫伤 ，致使脱套皮肤的血管栓塞，血循环遭受严重破坏。[3]如果清创后单纯将其原位缝合，常导致大片皮下组织液化，皮肤浮起，最终不可避免地出现皮肤坏死。坏死的皮肤可致创面感染，严重可引起全身感染，危及生命。胫骨平台骨折涉及到人体下肢最大的关节的关节面。若无法得到解剖复位并给予坚强的内固定，使患者能够早期锻炼患肢功能的话，会给患肢膝关节后期的正常活动造成严重的影响。[5]笔者认为膝关节及肘关节等大关节周围的皮肤较疏松，加之关节周围皮肤血液循环较丰富。 发生皮肤脱套伤后，彻底清创后，给予皮肤回植，能够保证回植皮肤得到较好的营养供应，术后皮肤成活率较高。再者在脱套伤中，要保证皮片成活，压力是很重要的因素。VSD 在临床的应用突破了用缝线作为压力來源的限制，弥补了环形包扎（jones 包扎）压力受创面形态影响的问题，VSD敷料多孔而富有弹性，能尽可能远地传递负压，且负压刺激均匀，不受创面大小、形状的限制。VSD 一方面可通过大气压对泡沫载体及其下的皮片施压，使之和组织床充分接触，能够得到血液的营养供应，促进皮片生长 ；另一方面可以通过负压吸收渗出液，并将其充分引流，防止细菌的滋生，促进肉芽的生长。同时VSD 产生的负压均匀、适中，贴膜固定平整、牢靠，保证了回植皮片不错位和移动，对受伤组织起到一定保护作用，不需另外加压包扎及石膏外固定，减少了组织压力性损害及石膏固定的并发症。[2]
现代临床对于开放性骨折的治疗多种多样，一般使用外固定架的情况较多。[4]使用外固定架可以使骨折断端较早的得到固定，减少周围软组织损伤。给软组织修复提供较好的修复条件。但是若骨折涉及关节面，同时损伤情况较轻时，及时的给予骨折段端复位内固定，缩短治疗周期，减少治疗费用，减少患者所受痛苦才能使患者得到满意的治疗。如此外固定架的使用就受到限制。故针对损伤情况不是较严重，骨折部位骨头无较大缺损情况时，使用VSD与内固定是较好的一种治疗方式。
参考文献
[1]裘华德， 宋九宏. 负压封闭引流技术. 北京： 人民卫生出版社， 2008： 14-36.
[2]李刚1，2 赵之颢2 阿不来提·阿不拉1 艾合买提江 ·玉素甫1皮肤回植联合封闭式负压引流技术治疗四肢皮肤脱套伤.中国修复重建外科杂志2011 -2 -25- 2
[3]莫宗永 庞增林 梁戈 梁立然 皮肤削薄回植结合负压封闭引流治疗四肢大面积皮肤脱套伤37例临床分析. Guangxi medical journal，mar.2014.vol.36，No，3
[4]郭跃明；刘远标；王志远；钟广玲；；胫腓骨外伤性骨折临床调查分析[A]；第九次全国中西医结合创伤骨科学术大会论文汇编[C]；2001年
[5]张贵林1荣国威2胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析 中华骨科杂志 2000年4月第20卷第4期
笔者于 2014年 08 月收治左胫骨平台骨折伴同侧膝关节前方皮肤脱套伤一例。皮肤脱套伤完全治愈，骨折部位解剖复位并给予稳定内固定，取得满意效果，现报告如下：
1 病例报告
患者，女，71岁，因车祸伤致摔伤左膝关节伴皮肤破损流血2小时入院。查体：左膝前内侧可见一大小约5cm*3cm皮肤破损区，外露左膝关节囊及髌韧带鞘膜，流血不止。左膝关节外侧压痛（+）轴向叩击痛（+），抽屉实验及双侧应力试验阴性。左膝关节屈伸活动明显受限。左下肢肢端活动感觉可，血运正常。右膝关节活动正常，无压痛点。左眼角外侧下方可见一大小约3.5cm*2cm皮肤瘀青及肿胀区，压痛明显。无发热、头痛，头晕，恶心、呕吐等不适症状。入院前查X片示：左胫骨平台外侧骨折伴关节面塌陷。内侧关节面前倾角度变小。入院后查局部CT示：左侧胫骨外侧平台骨折。询问病史得知患者于10年前致左膝内侧平台骨折，行保守治疗。入院诊断：1.左胫骨平台开放性骨折2.左膝关节皮肤脱套伤。入院后积极治疗，完善常规检查。于入院后6小时行左胫骨平台开放性骨折清创缝合术+VSD覆盖术。术中处理：麻醉成功后左大腿根部上止血带，用双氧水与0.9%生理盐水交替冲洗开放口三遍，用碘伏与0.9%生理盐水交替冲洗开放口三遍。后常规术区消毒、铺巾。术中探查见：左髌骨内侧可见一大小约5cm*3cm皮肤破损区，髌骨前方皮肤游离形成脱套伤，向后方探查直至腓肠肌外侧头韧带边缘，髌韧带外侧可触及一大小约0.5cm2开放口至膝关节内。皮下可见沙粒等异物。用双氧水与0.9%生理盐水交替冲洗开放口三遍，用碘伏与0.9%生理盐水交替冲洗开放口三遍。彻底清理伤口内沙粒等污物，用组织剪清理皮下脂肪组织。修剪皮缘，缝合开放口，将削薄皮肤用小尖刀打孔，每2-3cm打一个孔，间隔长度约1cm，然后在回植皮肤的表面覆盖VSD 材料。术后在病房接中心吸引，压力200-300mmhg，持续负压吸引，每日观察VSD材料的硬度，观察负压源的压力是否在上述合适范围之内，VSD材料是否塌陷，若 VSD 材料鼓起，说明负压吸引无效，应检查管道是否堵塞，示格贴膜是否破裂漏气。[1]并对症处理。术后第4日起用0.9%生理盐水浸润VSD材料。术后第10天，于手术室内拆除VSD材料，见皮肤红润生长良好。于左膝前外侧行弧形切口，对骨折行解剖复位内固定术。术后常规换药，术后十四天刀口拆线。
结果：第一次清创缝合术后14天，患处正常拆线，发生脱套伤的皮肤完全成活。胫骨平台骨折术后X片显示患肢外侧胫骨平台被压缩的部分已完全得到修复，内固定稳定可靠。术后常规拆线，刀口甲级愈合。患者出院时，患肢膝关节在不负重情况下屈伸活动已基本恢复正常。
2 讨论
临床上治疗大面积皮肤脱套伤较为棘手，皮肤脱套伤多为碾挫等高能量暴力所致，创面大，软组织挫伤较重，脱套的皮肤绝大部分是自深筋膜浅面撕脱，肌皮穿支血管破裂，加上碾挫暴力所致的挫伤 ，致使脱套皮肤的血管栓塞，血循环遭受严重破坏。[3]如果清创后单纯将其原位缝合，常导致大片皮下组织液化，皮肤浮起，最终不可避免地出现皮肤坏死。坏死的皮肤可致创面感染，严重可引起全身感染，危及生命。胫骨平台骨折涉及到人体下肢最大的关节的关节面。若无法得到解剖复位并给予坚强的内固定，使患者能够早期锻炼患肢功能的话，会给患肢膝关节后期的正常活动造成严重的影响。[5]笔者认为膝关节及肘关节等大关节周围的皮肤较疏松，加之关节周围皮肤血液循环较丰富。 发生皮肤脱套伤后，彻底清创后，给予皮肤回植，能够保证回植皮肤得到较好的营养供应，术后皮肤成活率较高。再者在脱套伤中，要保证皮片成活，压力是很重要的因素。VSD 在临床的应用突破了用缝线作为压力來源的限制，弥补了环形包扎（jones 包扎）压力受创面形态影响的问题，VSD敷料多孔而富有弹性，能尽可能远地传递负压，且负压刺激均匀，不受创面大小、形状的限制。VSD 一方面可通过大气压对泡沫载体及其下的皮片施压，使之和组织床充分接触，能够得到血液的营养供应，促进皮片生长 ；另一方面可以通过负压吸收渗出液，并将其充分引流，防止细菌的滋生，促进肉芽的生长。同时VSD 产生的负压均匀、适中，贴膜固定平整、牢靠，保证了回植皮片不错位和移动，对受伤组织起到一定保护作用，不需另外加压包扎及石膏外固定，减少了组织压力性损害及石膏固定的并发症。[2]
现代临床对于开放性骨折的治疗多种多样，一般使用外固定架的情况较多。[4]使用外固定架可以使骨折断端较早的得到固定，减少周围软组织损伤。给软组织修复提供较好的修复条件。但是若骨折涉及关节面，同时损伤情况较轻时，及时的给予骨折段端复位内固定，缩短治疗周期，减少治疗费用，减少患者所受痛苦才能使患者得到满意的治疗。如此外固定架的使用就受到限制。故针对损伤情况不是较严重，骨折部位骨头无较大缺损情况时，使用VSD与内固定是较好的一种治疗方式。
参考文献
[1]裘华德， 宋九宏. 负压封闭引流技术. 北京： 人民卫生出版社， 2008： 14-36.
[2]李刚1，2 赵之颢2 阿不来提·阿不拉1 艾合买提江 ·玉素甫1皮肤回植联合封闭式负压引流技术治疗四肢皮肤脱套伤.中国修复重建外科杂志2011 -2 -25- 2
[3]莫宗永 庞增林 梁戈 梁立然 皮肤削薄回植结合负压封闭引流治疗四肢大面积皮肤脱套伤37例临床分析. Guangxi medical journal，mar.2014.vol.36，No，3
[4]郭跃明；刘远标；王志远；钟广玲；；胫腓骨外伤性骨折临床调查分析[A]；第九次全国中西医结合创伤骨科学术大会论文汇编[C]；2001年
[5]张贵林1荣国威2胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析 中华骨科杂志 2000年4月第20卷第4期